宮頸縫合、穹窿填塞聯合宮腔球囊與水囊放置術對前置胎盤產后出血患者的臨床價值

曲 炯 方起然

河南省唐河縣婦幼保健院產科 473400

前置胎盤為妊娠晚期一種常見并發癥,亦是導致產后出血的重要因素,如不及時控制,會對產婦、胎兒生命健康產生嚴重威脅。目前,臨床治療前置胎盤常采取剖宮產,可終止妊娠,但剖宮產術后因血竇收縮性降低,易引起產后出血,搶救時需切除子宮,對患者再生育能力產生嚴重影響。因此,治療前置胎盤患者應以減少出血量、保留患者再生育能力為原則。現階段,臨床治療前置胎盤產后出血患者首選保守療法,如持續按摩子宮或用子宮收縮劑。經保守治療無效后則轉為外科手術,如Bakri球囊填塞術、宮腔填紗術、宮腔球囊填塞術、水囊放置術等,均能有效止血[1]。但目前臨床治療多采用單一術式,關于聯合術式在前置胎盤產后出血患者中的應用報道較少。基于此背景,本文以60例前置胎盤產后出血患者為觀察對象,對宮頸縫合、穹窿填塞聯合宮腔球囊與水囊放置術在前置胎盤產后出血患者中的應用價值進行探討,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年5月—2021年5月收治的60例前置胎盤產后出血患者為觀察對象。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組:對照組30例,年齡24～38歲,平均年齡(28.25±5.24)歲;孕周34～39周,平均孕周(36.42±2.57)周;產史:18例初產婦,12例經產婦;前置胎盤類型:12例邊緣性,10例部分性,8例完全性。觀察組30例,年齡25～39歲,平均年齡(28.65±5.87)歲;孕周35～40周,平均孕周(37.03±2.72)周;產史:20例初產婦,10例經產婦;前置胎盤類型:15例邊緣性,9例部分性,6例完全性。本研究獲得我院倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較有同質性(P>0.05),可對比。納入標準:(1)分娩前經彩超檢查,且滿足前置胎盤診斷標準者[2];(2)妊娠時間≥28周;(3)單胎;(4)頭位陰道分娩;(5)保守治療不佳者;(6)產后出血量≥500ml者。排除標準:(1)肝、腎、心、肺等臟器功能異常者;(2)非前置胎盤剖宮產產后出血;(3)有產后出血手術禁忌證者;(4)存在妊娠期合并癥者;(5)胎盤植入。

1.2 方法 治療前先做好備血、容量復蘇、鎮痛處理等準備工作。在此基礎上,對照組用宮腔球囊填塞術,步驟如下:將COOK宮腔球囊置入宮腔內,加入300～500ml的溫熱生理鹽水,連接引流袋。觀察組用宮頸縫合、穹窿填塞聯合宮腔球囊與水囊放置術,詳細如下:(1)縫合宮頸。使用器械:陰道拉鉤、無齒卵圓鉗。操作方法:先對患者插導尿管,排空體內尿液;然后手術者將手放置在腹部,朝下輕推子宮;將陰道拉鉤置入子宮內,暴露出宮頸;用無齒卵圓鉗將宮頸夾起,檢查宮頸表面是否完整;一般情況下宮頸3、9點處容易出現裂傷,不管裂傷處是否出血,均對其進行縫合處理,縫合時用“8”字縫合法,根據裂傷情況,輕則縫合1針,重則縫合2針;除去3、9點處,其他宮頸處出現裂傷均用此方法。(2)球囊和水囊放置。所需物品:宮腔球囊、自制避孕套水囊。放置方法:①球囊放置:通過超聲監視,將球囊置入宮腔,操作時用2把無齒卵圓鉗對宮頸前唇、后唇進行鉗夾,然后置入球囊;②水囊放置:首先在宮腔底部放置一根16號Foley導尿管,然后再置入避孕套水囊;③注入生理鹽水:在球囊、水囊內注入300～550ml生理鹽水,初始注入量為300ml,之后慢慢增加注入量,在球囊和水囊周圍子宮內膜下無血流的情況下,方可停止并記錄注入量;然后往Foley導管球囊內加入無菌生理鹽水,注射劑量為40～80ml。(3)穹窿填塞:放置好球囊和水囊后,使用2把卵圓鉗朝前牽拉,將宮腔填紗條橫向置入穹窿,然后朝一側、后方進行牽拉,按鐘表方向對陰道穹窿處進行填充,填滿穹窿后填塞陰道,全部結束后記錄紗布數或者測量紗條長度。(4)術后處理:術后嚴密監測患者生命體征,測量血壓、體溫、脈搏;另外,測量患者宮底高度,計算產后24h出血量;根據患者術后情況采取容量復蘇、電解質水平衡等治療;另外,使用卡貝縮宮素(生產廠家:PolyPeptide Laboratories France;批準文號:注冊證號H20120108)100μg,靜脈入壺;并為其靜脈滴注催產素,按2IU/h的速度,持續滴注12～24h;術后4～6h進行B超檢查,了解患者宮腔、腹腔內積血是否清理干凈;常規使用抗生素預防感染。(5)取出水囊:術后24～48h觀察患者是否有出血現象,如未出血,則可將水囊取出;取出之前,將20IU縮宮素加入至500ml葡萄糖靜脈滴注,將球囊、水囊內的生理鹽水緩慢放出,之后繼續觀察2h,如無出血現象,則排空球囊、水囊,依次取出球囊、水囊、陰道填紗。

1.3 觀察指標 (1)止血效果:術后24h,患者陰道流血量或引流液在30ml以下,生命體征處于平穩狀態,子宮收縮良好為顯效;患者陰道流血量在30～50ml之間,同時子宮收縮良好為有效;未滿足以上標準為無效,總有效率為顯效率+有效率。(2)手術指征:包括術中出血量、填塞物留置時間、控制出血時間、產后24h出血量以及住院時間等。(3)產后并發癥:主要包括產褥感染、再次出血、下肢靜脈血栓等。(4)血紅蛋白、紅細胞與Ca2+濃度:其中,血紅蛋白(Hb)用比色法測量;紅細胞(RBC)用血液分析儀測量;Ca2+濃度用熒光劑測定。(5)應激狀態:主要包括血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)以及過氧化氫酶(CAT)等應激指標。

2 結果

2.1 兩組止血效果比較 觀察組止血總有效率高于對照組(χ2=4.286,P=0.038<0.05),見表1。

表1 兩組止血效果對比[n(%)]

2.2 兩組手術指征比較 兩組產后24h出血量、住院時間比較無統計學差異(P>0.05);觀察組術中出血量少于對照組(P<0.05),填塞物留置時間與控制出血時間均短于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術指征比較

2.3 兩組產后并發癥比較 兩組產后并發癥總發生率比較無明顯差異(χ2=0.351,P=0.554>0.05),見表3。

表3 兩組產后并發癥對比[n(%)]

2.4 兩組血紅蛋白、紅細胞與Ca2+濃度比較 觀察組Hb、RBC高于對照組(P<0.05),Ca2+濃度低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組血紅蛋白、紅細胞與Ca2+濃度對比

2.5 兩組應激狀態比較 術后24h,觀察組MDA低于對照組(P<0.05),SOD、CAT均高于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組應激狀態對比

3 討論

前置胎盤指是妊娠28周后,胎盤附著于子宮下段,其下緣毗鄰或覆蓋宮頸內口。在中期妊娠時,前置胎盤不會對妊娠進展產生影響,但也有部分孕婦出現反復陰道流血、胎兒畸形的情況;在妊娠晚期,其為導致妊娠晚期子宮出血的重要因素,并影響胎兒正常分娩,提高早產率[3]。現階段臨床治療程度輕的邊緣性前置胎盤主要以保守療法為主,但治療效果不佳。因此,本文對宮頸縫合、穹窿填塞聯合宮腔球囊與水囊放置術的應用價值進行探討。

本文結果顯示,與對照組比,觀察組止血有效率明顯更高,術中出血量更少,填塞物留置時間與控制出血時間更短,且術后患者均保留子宮,未出現嚴重并發癥,提示宮頸縫合、穹窿填塞聯合宮腔球囊與水囊放置術有利于提高止血有效率,減少術中出血量,縮短填塞物留置時間和控制出血時間,且治療安全性高。分析原因是三種方法聯合起來在發揮獨立止血效果的基礎上,互相配合實現全面止血。具體與以下幾點因素有關:(1)宮頸縫合的優點:產婦經陰道分娩后發生產后出血,宮頸大開,宮頸3、9點處不同程度存在裂傷,如此時直接在宮頸內置入宮腔球囊與水囊,容易被宮縮擠出,尤其是針對低置胎盤或者邊緣性前置胎盤患者而言,其宮縮良好,宮縮將宮腔球囊與水囊擠出的概率更大,因此,先進行宮頸縫合,在宮頸3、9點裂傷位置各采用“8”字縫合法,可使宮頸口縮小,避免球囊與水囊擠出;另外,子宮兩側分布子宮血管,進行縫合可阻斷一部分血供來源,還可防止卵圓鉗鉗夾宮頸操作時發生缺血壞死。(2)放置球囊與水囊的優勢:在宮腔放置球囊和水囊,可起到直接壓迫子宮下段出血創面的作用。Bakri球囊是一種新型器械,在囊內注射0.9%氯化鈉注射液,膨脹、擴充后,會對整個宮腔內壁產生機械性刺激和壓力,從而對宮腔血竇出血起到壓迫效果。Bakri球囊術治療前置胎盤產后出血具有治療有效率高、術中出血量少的特點。但該術式治療價格昂貴,不適宜在基層醫院推廣。自制避孕套聯合Foley尿管球囊法效果與其相似。但單純用避孕套宮腔水囊填塞法治療時,避孕套較軟,對宮腔胎盤剝離面產生的壓力較小,宮縮良好的情況下,到達宮腔底部難度大,無法快速止血;另外,容易導致宮腔積血,提高感染率;但其也有優點,如可塑性好,符合宮腔形態。為實現快速止血,在自制避孕套的基礎上采用Foley導管引流,可使尿管球囊壓迫宮底部宮腔。(3)陰道穹窿填塞的優勢:①球囊、水囊對子宮下段產生壓迫作用,可起到壓迫止血的效果;②提高球囊、水囊壓力,發揮出壓迫止血作用;③防止出現球囊、水囊脫出的情況,提高止血成功率[4-5]。

研究指出,前置胎盤產后出血嚴重會使Hb、RBC數量減少,增加Ca2+濃度[6]。本文結果顯示,觀察組Hb、RBC更高,Ca2+濃度更低,提示宮頸縫合、穹窿填塞聯合宮腔球囊與水囊放置術可對Hb、RBC以及Ca2+濃度產生影響,提高機體凝血功能。報道指出,產后出血還會使產婦機體發生代償性改變,導致應激反應過度[7]。MDA為應激反應中的常用指標,SOD與CAT為反映抗應激反應的重要指標,正常情況下其數值處于平衡狀態,產后出血會使其大量釋放,不利于止血。本次結果可知,觀察組MDA更低,SOD、CAT水平更高,提示宮頸縫合、穹窿填塞聯合宮腔球囊與水囊放置術能有效緩解機體應激反應。

綜上所述,予以前置胎盤產后出血患者宮頸縫合、穹窿填塞聯合宮腔球囊與水囊放置術可有效止血,降低下肢靜脈血栓發生率,并減輕應激反應,值得推廣。