急性播散性腦脊髓炎合并腦耗鹽綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙名揚(yáng) 李艷玲 何靜遠(yuǎn) 郭亞新 石秋艷

1 華北理工大學(xué),河北省唐山市 063210; 2 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥病房

急性播散性腦脊髓炎(Acute disseminated encephalomyelitis,ADEM),是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病,主要影響兒童人群,亦可發(fā)生于任何年齡段,其特征是急性或亞急性發(fā)作、伴腦病表現(xiàn),影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個區(qū)域,為首次發(fā)生的脫髓鞘疾病,通常是一種單相疾病。腦耗鹽綜合征(CSWS) 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病背景下低鈉血癥的潛在原因,其特征是低鈉血癥伴尿鈉升高和血容量不足,因其與抗利尿激素分泌異常綜合征表現(xiàn)相似,但治療方法相反,故盡快明確診斷后確定治療,對病人預(yù)后至關(guān)重要。本文報道1例急性播散性腦脊髓炎合并腦耗鹽綜合征患者,旨在提高對該類疾病的認(rèn)識,做到早診斷、早治療。

1 病例資料

患者女性,29歲,主因“雙下肢無力1周,加重2d”于2022年1月7日入院?；颊哂谌朐呵?周感冒后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)37.5℃,感周身乏力,繼而出現(xiàn)雙下肢無力,尚能在他人攙扶下緩慢行走,伴頭痛,呈發(fā)作性,伴視物模糊,無耳鳴,無惡心、嘔吐,無雙上肢活動不利,無腰部束帶感,無肢體麻木,無腰痛及腹痛,無腹瀉,無呼吸困難。2d前患者雙下肢無力癥狀加重,不能行走及抬起,伴尿潴留,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,給予查頭、頸、腰椎MRI檢查,結(jié)果回報:腦干右側(cè)DWI像稍高信號,偽影頭顱MRA未見異常;頸椎間盤退變,并C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出;L4右側(cè)橫突后續(xù)囊性信號;子宮前緣巨大囊性信號,尿潴留?診斷不明,具體用藥不詳,患者癥狀無好轉(zhuǎn),為求進(jìn)一步診治,來我院急診,以“雙下肢無力待查”收入我科。既往無特殊病史。入院查體:T 36.7℃,P 60次/min,R 18次/min,BP 110/72mmHg(1mmHg=0.133kPa),兩肺呼吸音粗,雙肺未聞及干濕性啰音。心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,按壓腹部無痛苦清,腸鳴音正常;雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清語利,雙眼球向各方向運(yùn)動自如,雙上肢肌力5級,雙下肢肌力1級,四肢肌張力正常,四肢腱反射(++),雙側(cè)巴賓斯基征(-),雙側(cè)查多克征(-),雙下肢痛溫覺減退,雙上肢共濟(jì)運(yùn)動未見明顯異常。頸無抵抗,克匿格征(-),布魯津斯基征(-)。完善腰椎穿刺術(shù),測顱內(nèi)壓200mmH2O(1mmH2O=0.98kPa),壓頸試驗(yàn)通暢,結(jié)果回報:腦脊液生化:葡萄糖2.40mmo1/L,氯112.6mmol/L,腦脊液總蛋白測定0.97g/L;腦脊液常規(guī)檢查:外觀無色透明,白細(xì)胞總數(shù)60×106/L,潘迪氏試驗(yàn)陽性,單個核細(xì)胞 35%,多個核細(xì)胞 65%。依據(jù)癥狀、體征、輔助檢查,血清脫髓鞘四項(xiàng)抗體(抗水通道蛋白4抗體、抗髓鞘堿性蛋白抗體、抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體、抗膠質(zhì)纖維酸性蛋白)檢測均為陰性,高度考慮急性脊髓炎,因患者家屬拒絕大劑量激素沖擊治療且簽署相關(guān)同意書,故治療上給予丙種球蛋白400mg/(kg·d)靜點(diǎn)(療程為5d),地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜注1次/d治療,以及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。2022年1月8日完善胸椎MRI(見圖1):T2～10椎體水平脊髓內(nèi)信號不均勻,可見片狀T2WI稍高信號。2022年1月10日患者突然出現(xiàn)睡眠增多,發(fā)聲困難,言語低微且咳痰能力差,左側(cè)頭頸部、面部疼痛明顯,此時神經(jīng)系統(tǒng)查體:嗜睡,構(gòu)音不清,右眼外展不能,雙上肢肌力4級,雙下肢肌力0級,雙下肢腱反射(+),雙側(cè)病理征可疑陽性。肌電圖結(jié)果回報:右腓總神經(jīng)(腓骨小頭下—腓骨小頭上)MCV示脫髓鞘病變及雙股神經(jīng)末梢潛速率、雙腓總神經(jīng)(踝、腓骨小頭下、腓骨小頭上)MCV軸索病變伴雙脛神經(jīng)(近端)MCV輕度軸索病變;左脛神經(jīng) H反射潛伏期延長,波幅降低;左足SSR示神經(jīng)病變。結(jié)合患者出現(xiàn)意識障礙、腦神經(jīng)受損,周圍神經(jīng)病變,故考慮患者存在急性播散性脊髓炎,與家屬溝通,治療計劃改為甲強(qiáng)龍500mg激素沖擊聯(lián)合丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫治療,當(dāng)天患者突然出現(xiàn)心率過緩、呼吸節(jié)律異常,血?dú)夥治?pCO257.4mmHg,pO2127.7mmHg,存在二氧化碳潴留,考慮患者脊髓炎進(jìn)展累及呼吸肌,迅速給予患者氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸。2022年1月13日患者雙下肢肌力變?yōu)?級,患者青年女性,體型偏瘦,甲強(qiáng)龍改為250mg靜點(diǎn)激素沖擊治療,應(yīng)用2d后改為靜脈注射甲潑尼松琥珀酸鈉注射液40mg治療?；颊咭庾R逐漸好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)為神清,可自主呼吸,拔除氣管插管,下肢無力癥狀未見明顯好轉(zhuǎn),患者合并血小板連續(xù)下降,查血小板自身抗體:循環(huán)血漿GPⅡb/Ⅲa陽性,血小板放散液GPⅡb/Ⅲa陽性,循環(huán)血漿GPⅠb/ⅠX陽性,循環(huán)血漿GPⅠa/Ⅱa陽性,故繼續(xù)給予丙種球蛋白400mg/(kg·d)調(diào)節(jié)免疫,療程為5d。期間查顱腦+頸部CT:未見異常。1月30日停用丙種球蛋白,改為潑尼松片50mg口服1次/d治療(依據(jù)患者病情變化逐漸減量)。患者反復(fù)出現(xiàn)低鈉血癥,最低達(dá)108.2mmol/L,且尿量增多,達(dá)4～10L/d,24h尿鈉571.7mmol/d,口服去氨加壓素效果不佳,限制液體血鈉未見明顯升高,且監(jiān)測血?dú)夥治龇磸?fù)出現(xiàn)乳酸升高,存在灌注不足,故診斷為腦耗鹽綜合征,給予氟氫可的松0.1g口服2次/d(4d)效果不佳后調(diào)整為氟氫可的松0.2g口服2次/d(27d),以及補(bǔ)鈉、補(bǔ)液等綜合治療,患者血鈉逐漸上升至正常。期間查頸椎+胸椎MRI(見圖2):所示腦干-C3椎體水平頸髓內(nèi)、T2～10椎體水平胸髓內(nèi)多發(fā)異常信號。患者病情穩(wěn)定,未見進(jìn)展,血小板、血鈉正常,轉(zhuǎn)至康復(fù)科康復(fù)鍛煉治療,出院后患者神經(jīng)系統(tǒng)查體:神情,言語流利,眼球活動自如,雙上肢肌力5級,左側(cè)髖、膝、踝、趾關(guān)節(jié)肌力分別為:4級、3級、2級、2級,右側(cè)髖、膝、踝、趾分別為:4級、3級、2級、2級,四肢肌張力正常,雙側(cè)病理征可疑陽性,醋酸潑尼松片減至20mg口服1次/d(依病情出院后每周減量1片),科室隨診,患者3個月后復(fù)查,可自行緩慢行走。

圖1 胸椎MRI

圖2 頸椎+胸椎MRI

2 討論

急性播散性腦脊髓炎(ADEM)是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎癥性脫髓鞘疾病,起病迅速、數(shù)日內(nèi)達(dá)到高峰,多發(fā)生在病毒感染后 2～4周,部分患者發(fā)病前無明確誘發(fā)因素。神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為突發(fā)局灶性或多灶性神經(jīng)功能障礙,可以出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)錐體束征、急性偏癱、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、視神經(jīng)炎、癲癇發(fā)作、脊髓受累、偏側(cè)肢體感覺障礙或言語障礙,且多伴意識障礙[1]。此外研究表明[2],約43.60%的急性播散性腦脊髓炎患者可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病,以成年患者最為突出。

評估 ADEM 的首選影像方式是 MRI,病灶分布各異,部位廣泛、多發(fā),對稱或不對稱,包括皮質(zhì)下、半卵圓中心、雙側(cè)大腦半球灰白質(zhì)交界區(qū)、小腦、腦干和脊髓受累[3],重要的是要注意 ADEM 可能表現(xiàn)為正常的 MRI,也就是沒有任何影像學(xué)證據(jù)(即使在多次掃描之后)。在某些情況下,MRI 病變也可能在癥狀出現(xiàn)數(shù)周后出現(xiàn)。盡管大多數(shù) MRI 病變在18個月內(nèi)消退,但仍需要重復(fù)成像,在緊急情況下可以考慮CT掃描,以排除任何可能危及生命的神經(jīng)功能障礙原因。

ADEM診斷依據(jù)[4]: (1)起病前5～21周有明確的感染或疫苗接種史;(2)急性或亞急性起病,出現(xiàn)腦或脊髓的神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn);(3)腦脊液正常或非特異性改變;(4)影像學(xué)顯示以白質(zhì)異常為主的表現(xiàn)。同時需排除其他原因所致的腦部損害。ADEM的治療通常從應(yīng)用甲強(qiáng)龍開始,劑量為 10～30mg/(kg·d),持續(xù) 3～5d。據(jù)報道,采用這種治療方式的患者中有 50%～80% 完全康復(fù)。與使用地塞米松治療的患者相比,甲強(qiáng)龍治療患者的預(yù)后明顯更好。在對皮質(zhì)類固醇反應(yīng)不足或有禁忌證的情況下,給予丙種球蛋白或血漿置換治療,常用丙種球蛋白治療,劑量為0.4g/(kg·d),持續(xù)5d或 1g/(kg·2d)。

腦耗鹽綜合征是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病背景下低鈉血癥的潛在原因,其特征是腎鈉丟失,導(dǎo)致低鈉血癥和低血容量。這種綜合征一般容易繼發(fā)于頭部外傷、惡性腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中,繼發(fā)于ADEM相對少見。早在1996年Uygun等人[5]就首次提出腦耗鹽綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ);(2)血鈉<130mmol/L;(3)尿鈉>80mmol/24h或>20mmol/L; (4)血漿滲透壓<270mmol/L,尿滲透壓/血滲透壓>1;(5)尿量>1 800ml/d;(6)低血容量和脫水的表現(xiàn)。但目前,尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前被廣泛認(rèn)可腦耗鹽綜合征的診斷必須滿足以下4個條件,即腦基本病理、低鈉血癥、低血容量和尿鈉排泄增加。該患者基本滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn),故腦耗鹽綜合征診斷明確。

腦耗鹽綜合征的機(jī)制尚不明確,關(guān)于腦鹽消耗的病因?qū)W有兩種理論:因子的影響或交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。第一種理論認(rèn)為,大腦在受傷后會釋放腦鈉肽 (BNP),然后通過破壞的血腦屏障進(jìn)入全身循環(huán),BNP作用于腎小管的集合管來抑制鈉重吸收以及減少腎素的釋放[6]。第二種理論認(rèn)為,由于下丘腦損傷,受損的交感神經(jīng)系統(tǒng)不能再促進(jìn)鈉重吸收和刺激腎素釋放。但其確切機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。而抗利尿激素分泌異常綜合征(Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH)和腦耗鹽綜合征是在實(shí)踐中經(jīng)常遇到低鈉血癥,二者臨床表現(xiàn)相同,由于兩種綜合征之間臨床表現(xiàn)的顯著重疊,SIADH與腦耗鹽綜合征的區(qū)分非常困難。SIADH是顱腦疾病直接或間接刺激丘腦下部的視上核、 室旁核及神經(jīng)垂體抗利尿激素分泌異常綜合征[7],是一種以低滲和正常血容量性低鈉血癥以及尿高滲性為特征的病癥。SIADH需要與腦耗鹽綜合征鑒別,兩者表現(xiàn)低鈉血癥、高尿鈉、低血滲透壓和高尿滲透壓,區(qū)別在于SIADH 血容量增加,引起稀釋性血鉀、血鈉降低,限液治療有效;而腦耗鹽綜合征出現(xiàn)利鈉、利尿現(xiàn)象,其血容量減少,血鈉水平降低, 補(bǔ)液補(bǔ)鹽治療有效[7]。二者治療方案相悖,因此臨床工作中正確區(qū)別二者對患者治療及預(yù)后至關(guān)重要。

盡管如此,兩類低鈉血癥的鑒別在一定程度上還是存在各種困難。一些化驗(yàn)指標(biāo),可能在鑒別二者中起到關(guān)鍵作用。利用尿酸排泄分?jǐn)?shù)可作為鑒別二者的輔助依據(jù),通過使用高滲鹽水糾正低鈉血癥后測定尿酸排泄分?jǐn)?shù)可能是區(qū)分SIADH與腦耗鹽綜合征的有效方法。Cui H等[8]在2019年發(fā)表文獻(xiàn)的實(shí)驗(yàn)中提出,在大多數(shù)情況下,尿酸排泄分?jǐn)?shù)水平超過 11%,在SIADH中,將低鈉血癥的校正使尿酸排泄分?jǐn)?shù)正?；?4%～11%;相比之下,在腦耗鹽綜合征中它將繼續(xù)上升到11%以上。因此,尿酸排泄分?jǐn)?shù)的動態(tài)檢測可能是確定患者病因的可行方法。NT-proBNP在兩種低鈉血癥鑒別中可能起作用,Tobin G等[9]在2018年發(fā)表文獻(xiàn)試驗(yàn)中提出,NT-proBNP水平>125pg/ml可診斷為腦耗鹽綜合征,NT-proBNP水平<125pg/ml的患者可被視為SIADH,NT-proBNP診斷腦耗鹽綜合征的敏感性為87.50%,特異性為93.33%。陽性預(yù)測值為93.33%,陰性預(yù)測值為87.50%,NT-proBNP可作為鑒別SIADH和腦耗鹽綜合征的檢測方法。但由于NT-proBNP半衰期較短,易受外界因素影響,因此其是否能作為腦耗鹽綜合征、SIADH的鑒別手段,還需大量實(shí)驗(yàn)論證。此外目前研究表明動態(tài)檢測24h尿量和Na+、K+、Cl-的質(zhì)量平衡是區(qū)分這兩種綜合征的重要指標(biāo);同時,短期輸注等滲鹽水可能有助于鑒別SIADH和腦耗鹽綜合征。

腦耗鹽綜合征治療的關(guān)鍵及時補(bǔ)充水和鈉,本案例患者病情初期出現(xiàn)液體不足,乳酸升高情況,補(bǔ)液、補(bǔ)鈉至關(guān)重要,但在某些情況下,即使采用液體療法也很難糾正水鹽失衡,目前認(rèn)為將氟氫可的松口服制劑用于治療腦耗鹽綜合征,安全有效,可能使血清鈉水平更早正?；?用藥劑量為0.2～0.4mg/d, 從小劑量開始,療程 4～125d。Bouchlarhem A等[10]研究表明在低鈉血癥伴尿鈉排泄的情況下早期開始使用氟氫可的松可減少住院時間,在限制液體可能有害的情況下,應(yīng)用氟氫可的松更安全。此外氟氫可的松在腦耗鹽綜合征治療中對減少尿鈉排出和尿量作用明顯,它還消除了區(qū)分SIADH和腦耗鹽綜合征的需要。因此腦耗鹽綜合征早期啟用氟氫可的松治療,對低鈉血癥的早期恢復(fù)明顯是有效的,可大大減少低鈉血癥引起的神經(jīng)功能損傷及其他并發(fā)癥,但氟氫可的松為糖皮質(zhì)激素,應(yīng)用過程中可能會造成副作用,因此需動態(tài)監(jiān)測血鈉、血鉀、血鈣變化,防止電解質(zhì)紊亂,并且要逐漸減量防止反跳現(xiàn)象發(fā)生。