基于目標管理護理路徑在小腸瘺切除術患者中的應用效果分析

周淑玫 邱楚杰

廈門大學附屬第一醫院,福建省廈門市 361000

小腸瘺手術患者術前大多需要數月的禁食、禁水及營養支持,長期的胃腸曠置不僅阻礙患者術后消化道功能的恢復,還會造成機體營養丟失,對手術整體效果影響巨大。腸內營養(Enteral nutrition,EN)是腹部外科重癥患者常用的治療手段,與腸外營養支持(Parenteral nutrition,PN)相比具有維持腸瘺患者腸道黏膜連續性、緩解局部炎性反應等優勢[1-2]。以往關于EN給予途徑存在頗多爭議,對于腸瘺切除手術患者而言不僅要考慮營養飼入效率、安全性問題,還應該考慮營養支持途徑對腸液漏出量的影響。而鼻腸管飼入路徑對腸道的刺激更小,因此成了小腸瘺切除手術患者EN途徑的首選[3]。2015年東部戰區總醫院的研究者們發現腸瘺手術患者實施鼻胃管EN可以促進術后胃腸道功能的恢復;此外,隨著食糜回輸技術的應用有效解決了水電解質紊亂的問題。但在臨床實踐中,經鼻腸管EN依然會導致患者出現胃動力紊亂,出現腹脹、嘔吐等不耐受現象[4]。基于目標管理護理路徑可以制定統一路徑,強調團體參與及客觀衡量的目標,通過目標獎勵機制來提升護理小組工作的積極性,最終實現目標[5]。本文分析基于目標管理護理路徑的經鼻腸管EN在小腸瘺切除術患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取2021年3月—2022年3月我院行小腸瘺切除術患者84例,按照隨機數卡片法(1∶1)分成兩組。對照組42例,男28例,女14例;年齡26～67歲,平均年齡(45.3±7.1)歲;病程17～60d,平均病程(41.1±7.2)d。研究組42例,男23例、女19例;年齡31～63歲,平均年齡(44.7±5.8)歲;病程23～54d,平均病程(38.7±8.5)d。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選擇標準 (1)納入標準:①均確診為小腸瘺患者且擇期進行切除手術治療者;②年齡18～80歲;③經消化道造影明確瘺口位置,腸瘺充分引流、腹腔感染有效控制,有充足小腸供營養消化吸收;④患者及家屬對治療中的特殊檢查、有創操作及風險知情,自愿簽署試驗同意書;⑤經醫院倫理委員會批準。(2)排除標準:①結腸瘺、十二指腸瘺、重癥胰腺炎等疾病;②腸瘺出血量>500ml/d者、無法置入回輸管者;③臨床資料不完整。

1.3 方法 EN治療:鼻腸管置于十二指腸中,長度依據患者情況選擇范圍為70～100cm。給予靜脈補液以維持內環境穩態及機體所需液體量。EN能量目標計算公式30kcal/kg×體質量kg。腸內營養制劑使用TPF-DM,初始劑量為糖鹽水250ml,以20ml/h速率泵入,間隔2h評估是否出現不耐受(腹脹、腹瀉)并調整制劑泵入速度;第2天糖鹽水500ml,泵入速率為50ml/h;第3天糖鹽水500ml、腸內營養混懸劑500ml,隨后依據患者耐受情況適量增加營養混懸劑量和濃度(量和濃度同時增加)。

1.3.1 對照組進行常規護理。(1)經鼻腸管腸內輸注前需檢查患者置管外留長度并取半臥位,確保管道有效性同時不會出現反流;(2)注意控制腸內輸注的速度由慢到塊,溫度控制在37～39℃,降低胃腸道刺激。(3)定時檢查造口袋中是否有反流腸內營養液,若存在反流液則及時調節導尿管置入深度;若患者有腹脹情況需降低腸內輸注速度。(4)腸液回輸。將近端腸管引出的腸液回收,經雙層撒布過濾后灌入無菌收集瓶中,再使用輸液器向遠端造口回輸。

1.3.2 研究組開展基于目標管理護理路徑的EN護理干預。(1)組建目標管理路徑護理小組。由護士長擔任組長,選取資深(工作時間≥5年)中級護師為組員,小組成員8～10名。(2)組員培訓及考核。培訓的內容包括“小腸瘺切除術護理要點”“經鼻腸管EN相關知識”“目標管理護理路徑內容及應用”“腸內營養耐受性評估方法”等,每個知識點分別有理論課程及臨床實踐2個課時安排,共8個課時。培訓結束后統一考核,合格后方可入組。(3)制定護理管理目標。組員全面評估患者的病情情況,制定提升患者腸內營養耐受性為總體護理目標,明確每位成員的職責,以提升改善營養狀態及護理服務質量為次目標。(4)目標護理路徑的實施。①降低腸內營養不耐受護理路徑。腸內營養耐受性評估量表從腹脹、腹瀉、腹痛、惡心/嘔吐、腸鳴音、誤吸等維度進行評估。a.腹痛/腹脹。輕度腹痛腹脹則維持營養液輸注速度,每間隔8h檢查1次;中重度患者降低輸注速度或停止腸內營養,根據臨床表現行腹部彩超檢查是否出現腸梗阻,無腸梗阻則根據腸道消化和蠕動情況使用促動力藥物,針對患者計算每日攝入熱量。b.腹瀉。輕度患者保持原輸注速度,每間隔8～12h復查1次;中重度患者輸注速度降至原來50%,每間隔6h復查1次,可使用止瀉藥物;若腹瀉持續超過48h則可更換為短肽營養劑,必要時停止EN。c.惡心/嘔吐。Ⅰ級患者檢查鼻腸管是否發生脫落、移動,每間隔12h復查;Ⅱ～Ⅲ級患者輸注速度降至原來的50%,或立即停止EN,使用腸胃促動力藥物治療,每間隔8h復查。d.腸鳴音。輕度患者維持原輸注速度,中重度患者立即停止EN,按照醫囑使用藥物。e.誤吸。Ⅰ級患者需加強口腔評估,定時翻身、吸痰等,保持氣囊壓力在25～30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),頭部抬高約30°;Ⅱ級患者暫停EN,實施支氣管肺泡灌注,可使用胃腸促動力藥物,每6h復查1次。②改善營養狀態。加強對患者營養風險評估,依據患者能量代謝水平來控制輸注速度,準確計算患者基礎能量消耗及每天平均能量消耗量,把控機體營養攝入狀況。③優化EN執行流程。常規的EN執行流程主要包括準備工作、管道放置及固定、營養液泵入量和速度控制、管道通暢管理及維護等。優化執行流程后變為“準備工作→制作喂養管道標識→管道放置→導管固定→營養液泵入量及速度→營養液溫度控制→管道維護(保持暢通)→患者體位選擇→做好詳細記錄→終末處理”等,細化每個流程的護理內容,以提升患者舒適度為標準,降低并發癥發生風險。

1.4 觀察指標 (1)EN營養耐受性評估。分別于干預前、干預后對兩組患者進行腸內營養耐受性評價:腹痛,無癥狀計0分,輕度癥狀計1～2分,中度計3分,重度計5分,極度計8分;腹脹、腹瀉,無癥狀計0分,輕度計1～2分,中度計3分,重度計8分;惡心/嘔吐無癥狀(Ⅰ級)計0分,輕度(Ⅱ級)計1～2分,中度(Ⅲ級)計3分,重度(Ⅳ級)計8分;腸鳴音<4次/min或>5次/min,計3分;腸鳴音亢進>10次/min或消失,1次/3～5min,計8分;誤吸輕度(Ⅰ級),即誤吸量<1ml計3分,中重度(Ⅱ級)即呼吸道中抽吸胃內容物>1ml,計8分。上述癥狀總分≤6分可繼續EN,并增加營養液量;7～12分繼續EN,需降低輸注速度;≥13分為不耐受,立即停止EN,待癥狀緩解后再行評估[6]。6項中任2項評分≥8分遵照醫囑進行針對性護理。(2)營養狀態評估。分別于干預前后采集靜脈血液3ml,離心后分離上層血清,使用溴甲酚綠法測定前白蛋白(Pa)、白蛋白(Alb)及轉鐵蛋白(TRF)水平。

2 結果

2.1 兩組腸內營養耐受率比較 對照組EN耐受率為66.67%,低于研究組的85.71%,差異有統計學意義(χ2=4.200,P=0.040<0.05),見表1。

表1 兩組患者腸內營養耐受率比較

2.2 兩組不耐受性癥狀評分對比 研究組患者腹痛、腹脹、惡心/嘔吐評分均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),而兩組腹瀉、腸鳴音及誤吸評分比較無顯著差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組不耐受性癥狀評分對比分)

2.3 兩組干預前后營養狀態比較 相較干預前,干預后兩組患者血清Pa、Alb及TRF水平均顯著升高,且研究組上述各項指標顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組干預前后Pa、Alb及TRF水平比較

3 討論

腸瘺是腸管與腸管之間、腸管與其他臟器間出現的病理性通道,主要的病理表現為酸堿度異常、水電解質失衡,會導致患者出現營養不良、機體感染、器官衰竭等嚴重并發癥。腸瘺手術需要長期進行營養支持,對于該類患者的營養支持方式也逐漸成熟。目前,EN是腸瘺患者最佳的營養支持方式,其優勢在于能恢復并維持消化道黏膜屏障,恢復腸道微生態,提升患者的預后效果[7-8]。隨著食糜回輸技術的發展,腸液漏出引發的營養丟失、酸堿紊亂等問題得到有效解決,經鼻腸管EN成為小腸瘺營養支持的主要手段。但經鼻腸管EN的護理技術及經驗仍比較欠缺,基于目標管理理論以往多用于企業經營中的管理模式,且在近幾年逐漸應用于臨床護理管理工作,并取得顯著成效。

基于目標管理護理路徑需組建專業的護理團隊,進行培訓、考核之后放能夠上崗,針對不同患者制定主目標和次目標,以目標為導向來制定護理流程、優化護理細節。本研究以提升患者EN耐受率為主目標,針對EN期間腹脹、腹痛、腹瀉等6項不耐受情況實施具有針對性的護理措施;以提升改善營養狀態及護理服務質量為次目標,通過評估患者營養狀況,精確計算患者每日攝入的營養液量,來維持機體營養平衡;通過細化EN執行的流程,讓患者在整個治療干預期間感受到被尊重、被照護和關愛,提升其舒適度。本實驗結果顯示,研究組EN耐受率高于對照組,且腹痛、腹脹及惡心/嘔吐等不耐受評分均顯著低于對照組,與蘇玉鋒等[9]的研究結果吻合。小腸瘺手術后患者會短暫出現營養失調、代謝紊亂等現象,腸內營養會提高腸道黏膜血液循環,降低缺血缺氧再灌注損傷;此外還能夠阻止腸道菌群遷移,保護胃腸功能的完整性。但在營養劑輸注期間因營養劑選擇、輸注時間、速度、溫度不合適都會出現不耐受情況。基于目標管理護理路徑可以預先針對可能出現的不耐受情況快速做出響應和干預,防止腸道處于過度飽和或消耗狀態,確保營養物質的消化吸收。本文結果發現,干預后研究組營養指標均優于對照組(P<0.05),與預期的效果相一致。

綜上所述,基于目標管理護理路徑應用于小腸瘺切除術EN中能提升患者耐受率,改善患者營養狀態,值得推廣。