漸進性抗阻力運動應用于MHD合并肌少癥患者的效果

彭丹丹

東部戰區總醫院腎臟科,江蘇省南京市 210006

肌少癥即骨骼肌減少癥,指骨骼肌質量減少、肌力減退和肌肉功能下降,繼而影響患者的日常坐立、行走等動作行為,造成日常生活自理能力異常。調查顯示維持性血液透析(Maintenance hemodialysis ,MHD)患者發生肌少癥的概率高達68%,較普通人群伴肌少癥的死亡率和殘疾率顯著增加[1]。因此盡早識別并給予對應干預措施非常有必要。目前物理干預是臨床常用的治療方法。臨床傳統給予的護理干預措施中,除營養干預、透析護理外,運動干預主要包括散步、慢跑等,能一定程度改善患者的肌肉功能,但由于上述運動干預措施改善肌肉功能的針對性不夠,因此干預效果一般[2]?？棺枇\動即是肌肉克服外來阻力進行的主動運動,已有研究表明其可改善老年性肌少癥患者的肌肉質量,提升其日常生活活動能力和生活質量[3]。漸進性抗阻力運動(Progressive Resistance Exercise,PRE)是根據每位個體制定循序漸進的抗阻力功能訓練。目前關于MHD患者進行運動鍛煉的安全性和有效性已得到證實[4],但關于MHD合并肌少癥進行PRE鍛煉的相關報道鮮有,其可能會在保證患者安全性的基礎上改善其肌肉功能,值得研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準,選擇2021年1—12月于我院接受治療的86例MHD合并肌少癥患者為受試對象,按隨機數字表法分為常規組和PRE組,各43例。其中常規組男22例,女21例;年齡45～65歲,平均年齡(56.20±6.11)歲;透析齡:3～8年,平均透析齡(6.28±1.52)年;BMI 19～24kg/m2,平均BMI(22.46±1.50)kg/m2;原發腎病:糖尿病腎病10例,慢性腎炎綜合征25例,高血壓相關腎損害8例;文化程度:小學以下13例,初中20例,高中及以上10例。PRE組男26例,女17例;年齡46～67歲,平均年齡(57.40±6.45)歲;透析齡:3～10年,平均透析齡(6.44±1.39)年;BMI 19～24kg/m2,平均BMI(22.40±1.31)kg/m2;原發腎病:糖尿病腎病12例,慢性腎炎綜合征21例,高血壓相關腎損害10例;文化程度:小學以下12例,初中16例,高中及以上15例。兩組資料比較無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)規律透析時間在3個月以上,且男性RSMI<7.26kg/m2,女性RSMI<5.45kg/m2,符合肌少癥的診斷標準[5];(2)肌力≥Ⅲ級;(3)上肢內瘺透析;(4)年齡18～70歲;(5)無軀體功能障礙性疾病;(6)耐受本研究的運動干預方案;(7)知情同意。排除標準:(1)心血管支架植入者、人工膝關節置管;(2)合并心衰、心律失常、心包積液、惡性腫瘤等嚴重疾病;(3)近3個月內有出血或感染史;(4)原發性肌少癥;(5)脊柱或四肢骨關節疾病;(6)肢體殘疾。

1.3 方法 所有患者根據病情選擇相應的透析器、透析液及透析方式。

1.3.1 常規組:采用常規干預。(1)宣教肌少癥的病因、目的和護理方法,并給予飲食、用藥指導。(2)透析護理:做好透析準備工作,透析過程中密切觀察患者的血壓、心率等體征及病情變化,每1小時記錄1次血壓,針對透析過程中出現的低血壓、失衡綜合征等并發癥給予救治處理;監護血管通路,觀察穿刺處是否有腫脹、滲血等異常情況,如有異常及時對癥處理。(3)運動干預:主要為無阻力運動,患者可自行選擇散步(80～90步/min)、慢跑(7～8km/h)、上下樓梯等(10～20個階梯/min),每次運動30～60min,每周運動3次。(4)營養干預:根據患者機體的營養狀態給予個性化的營養干預,以高蛋白、高膳食纖維、低糖、低飽和脂肪酸為主,同時注重維生素、無機鹽的供給?？梢暻闆r補充乳清蛋白粉。

1.3.2 PRE組:在常規組基礎上開展PRE。(1)于透析前1～2h進行運動,每周進行3次運動。(2)PRE實施內容:①下肢腳踝負重+上肢彈力球運動:第1周:腳踝不負重,使用股四頭肌訓練版行低強度的抗阻運動,先熱身5min以防止運動損傷,熱身動作包括關節伸展、無負荷踏車,以及按摩、拍打、牽拉肌肉。然后進行單腿10×10(單腿抬高放下算1次,10次為1組,1次做10組)的下肢高抬腿抗阻力運動,完成1次10×10后交換腿進行,間歇可休息5s;根據患者情況,每周或每2周腳踝負重0.5kg(單腳),直至5kg(單腳),在增加腳踝負重的同時需將訓練版的角度漸進性縮小(150°～90°),直到去掉。②非內瘺側的手握彈力球,最大限度保持3～5s為1次,放松、循環10次為1組,進行10×10的上肢抗阻運動,根據患者情況循序漸進地對彈力球施壓。(3)注意事項:①運動時以心率達到最大心率(220-年齡)的60%～80%為宜,運動強度從低強度(主觀疲勞感覺 9～11 分)開始,逐漸增加至中強度(主觀疲勞感覺 12～13 分);運動期間每間隔15min檢測1次心率,如患者運動感到吃力,應停止運動。②血壓超過200/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)或低于110/50mmHg、心率<60次/min、動脈血氧飽和度<88%、透析間期體重增加>5%、血管通路難以建立等任何影響運動的癥狀,應不進行運動。③如運動期間低血壓或高血壓發作、超過最大心率、低血糖、頭暈、面色蒼白、呼吸困難等情況時,應立即停止運動。兩組患者均觀察12周。

1.4 觀察指標 (1)肌肉力量:于干預前、干預12周后,采用手部握力(HGS)法評估肌肉力量,使用EH101(香山牌,中國廣州)電子握力計進行測量?；颊哒玖?、健側肢體自然下垂,盡力使用電子握力計測量3次,每次間歇5s,取其最大值。(2)肌肉功能:于干預前、干預12周后,用日常步速評估肌肉功能,選擇 6m的平地,讓患者按日常速度行走,計算患者步行每6米的速度。(3)軀體功能:于干預前、干預12周后,采用簡易軀體功能量表(SPPB)[6]評估,包括站立、平衡測試、 4m步速測試和 5 次座椅站立測試3項內容,根據測試耗時計分,每項得分0～4分,總分0～12分,得分越高表示患者的軀體功能狀態越好。(4)骨骼肌質量:采于干預前、干預12周后,用雙能線吸收測定法測量患者的骨骼肌肌量,用四肢骨骼肌量/身高的平方,得出骨骼肌質量指數(SMI),并測量上臂肌圍和小腿圍。

2 結果

2.1 兩組肌肉力量、肌肉功能、軀體功能對比 干預前,兩組的HGS、日常步速、SPPB評分比較無統計學差異(P>0.05);干預12周后,PRE組的HGS、日常步速大于常規組,SPPB得分高于常規組,且組間比較具有統計學差異(P<0.05),見表1。

表1 兩組肌肉力量、肌肉功能、軀體功能對比

2.2 兩組骨骼肌質量對比 干預前,兩組的SMI、上臂肌圍、小腿圍比較無統計學差異(P>0.05);干預12周后,PRE組的SMI、上臂肌圍、小腿圍均大于常規組,且組間比較具有統計學差異(P<0.05),見表2。

表2 兩組骨骼肌質量對比

3 討論

MHD患者的營養物質攝取不足或丟失過多、機體持續處于微炎癥狀態、透析過程中的蛋白質丟失、低水平的合成代謝激素、相關并發癥的發生等原因均為肌少癥發生的高危因素。既往針對肌少癥的干預中,多要求患者在透析間期進行慢跑、步行等鍛煉措施,但實踐發現在改善肌少癥相關癥狀的效果欠佳。目前透析中運動實施指南尚未給出針對運動的方法、強度、周期等方面的具體指導,如何使得透析中的運動干預系統化、規范化是臨床亟待解決的問題。本研究參考董志娟[7]的設計的透析中運動方案,旨在為PRE對MHD伴肌少癥患者透析中的運動干預提供借鑒。

機體的絕對肌力與肌肉的橫截面積正相關[8]。本文發現,PRE組的SMI、上臂肌圍、小腿圍均大于常規組(P<0.05),說明PRE能顯著改善MHD伴肌少癥患者的骨骼肌質量。首先,PRE根據每位患者的肌力制定訓練時的阻力的大小,并循序漸進地增加訓練的阻力,能保證患者運動的依從性和完成度。肌肉通過克服外來阻力做主動收縮運動,抗阻運動過程中可促進骨骼肌蛋白質合成,降低蛋白質分解;并使肌肉的超微結構進行重構,還能刺激胰島素生長因子-1等生長因子的釋放,促進衛星細胞的增殖與分化,可增加肌纖維的數量和穩定性,改變骨骼肌形態,從而改善骨骼肌質量,并增強肌肉力量,并增加患者的四肢周徑[9]。此外,陳管潔等[10]的報道中證實:為期18周透析運用抗阻運動方案,患者未出現運動相關肌肉損傷、異常血流動力學波動等異常情況,表示安全性良好,以及進行啞鈴、彈力帶、沙袋、負重踝關節保護套等抗阻運動措施可顯著改善MHD合并肌少癥患者的骨骼肌質量(小腿圍、上臂肌圍等人體測量學指標),表明抗阻運動具有良好的應用效果,本研究進一步證實了抗阻運動在改善肌少癥相關指標的有效性和臨床價值。

本文結果顯示:干預12周后,PRE組的HGS、日常步速大于常規組,SPPB得分高于常規組(P<0.05),說明PRE能增加MHD伴肌少癥的肌肉力量和肌肉功能,從而改善軀體功能。經分析,PRE一方面可促進骨骼肌的蛋白質合成、降低蛋白質分解;另一方面可增強肌肉線粒體功能,維持骨骼肌的能量供應,減少骨骼肌細胞凋亡;并能增骨骼肌的抗氧化能力,減少氧化應激,從而改善骨骼肌老化、氧化損傷引起的肌肉萎縮和骨骼肌功能障礙[11];還可增加收縮蛋白含量和肌肉體積,可促進肌纖維由Ⅰ型向Ⅱ型(快肌或糖酵解肌肉纖維)轉化,使得Ⅱ型肌纖維的占比增加,促進機體肌纖維增粗,增強肌肉力量和體積。另外,抗阻運動還可提升自噬相關蛋白表達,增加骨骼肌線粒體自噬能力,促進線粒體重塑,以維持骨骼肌穩態,預防肌肉萎縮,提高肌纖維的質量[12],從而提高肌肉的力量與功能,改善患者的軀體功能。

綜上所述,PRE應用在MHD伴肌少癥中,能顯著提高患者的骨骼肌質量,改善其肌肉肌力與肌肉功能,從而增強軀體功能。