初探病例復盤結合推演法在骨科臨床思維建立中的應用*

曾德妙 甘 泉 李 偉 孫自力 劉 煒 趙麗娟

昆明醫科大學附屬紅河醫院 云南省滇南中心醫院 云南省紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫院 1 關節外科 2 科教部,云南省紅河哈尼族彝族自治州 661199

臨床實習是醫學生自理論學習向臨床實踐的重要轉變和過渡階段,是廣大醫學生在基礎臨床工作和學習中初步建立自己的臨床思維的重要教學實踐環節[1]。骨科的臨床實習教學目標是進一步鞏固和拓廣學生醫學理論知識、培養提高理論聯系實際、分析解決實際臨床問題的臨床綜合能力[2],并引導實習醫生逐步建立自己的骨科臨床思維。對此,本文選取我科40名骨科實習醫生進行分組試驗,以探討病例推演教學法的開展效果及價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 將我院骨科臨床專業本科實習醫生40名,將其隨機分為對照組和觀察組,各20名。其中,對照組男9名,女11名;年齡22～26(23.40±0.94)歲。觀察組男8名,女12名;年齡22～26(23.30±0.98)歲。兩組一般資料對比無顯著差異(P>0.05),可對比。

1.2 方法 兩組實習醫生在遵照醫院及相關院校的實習教學大綱進行教學的同時,分別采用各自的教學方法進行教學,在骨科教學工作完成后接受骨科?？评碚?、病例分析及技能考核并對教學工作進行評價和反饋。

1.2.1 對照組采取“以教師為中心、以講授為主”的傳統教學方法進行實習帶教,帶教老師采用傳統備課、理論講解等方式傳授教學大綱規定的知識點,并組織實習醫生進行常規教學查房、典型病例討論,病例討論采取常規討論流程,即由主導的實習醫生首先匯報病史,帶教老師補充完善病史,講解該類疾病的相關知識,講課完畢后提出2～3個問題進行討論,點評此次病例討論中的優缺點。討論過程中,鼓勵實習醫生參與發言。在查房過程中也穿插講解具體骨科疾病的臨床診治及治療原則。各實習醫生在帶教老師的指導下完成各項基礎性臨床工作:如采集病史、物理檢查、書寫病歷、制定初步診治方案等[3]。

1.2.2 觀察組帶教老師根據教學大綱要求,收集典型骨科病例,制作出病例復盤流程及推演幻燈材料,預先布置病例討論方向,鼓勵實習醫生預習和準備材料,病例復盤與推演時引導與鼓勵實習醫生參與并發言,并組織常規教學查房。病例分析方法較之普通病例分析進行改進,主要如下:(1)順向復盤及推演病例:①復盤病例基本信息,根據主訴等基本信息,推演患者病史和癥狀,分析推演理由,比照復盤情況,指出不足及可改進之處;②根據復盤病史和癥狀,推演輔助檢查結果,繼續復盤真實結果,比照后指出復盤與所推演輔助檢查結果的異同點并分析、點評;③繼續推演出診斷,復盤診斷并分析點評異同點;④制定治療措施、推演疾病發展演變過程,復盤病例情況,分析其與所推演的治療措施選擇的異同點及治療的合理性和必要性;⑤繼續推演其治療結果,復盤病例,分析異同點,進行分析點評,繼指出不足及可改進之處。(2)反向復盤及推演病例:①先復盤病例結果,根據治療情況,分析并反向推斷所采取該診療措施的依據和不足之處;②復盤診斷,分析異同點,分析點評治療過程中的注意點和各項治療措施的優缺點;③反向推演患者可能存在輔助檢查結果、病史、癥狀并復盤,比照分析異同點;④反向推演患者發病或損傷機制,復盤,比照分析異同點。各實習醫生在帶教老師的指導下完成各項基礎性臨床工作:如采集病史、體格檢查、書寫病歷、制定初步診治方案等。

1.3 觀察指標

1.3.1 理論考核:各實習醫生在完成骨科實習后抽取骨科試題庫典型臨床病例進行考試,考試滿分為100分,客觀題及主觀題各50分,主要考察學生梳理病史資料、分析病情及臨床思維的能力。

1.3.2 問卷調查:教學任務完成后進行問卷調查,包括學習興趣、學習主動性、教學滿意度、臨床參與度、臨床思維能力建設5項內容,每項內容分為5個等級,分別為非常好(5分)、好(4分)、一般(3分)、差(2分)和非常差(1分)。

2 結果

2.1 兩組實習醫生考核成績對比 觀察組的各項考核成績均明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組實習醫生成績對比分)

2.2 兩組實習醫生問卷調查結果對比 觀察組學習興趣、學習主動性、臨床參與度、臨床思維能力建設、教學滿意度評分及 總評分均明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組實習醫生問卷調查結果對比分)

3 討論

臨床思維是對人文科學和行為科學知識的綜合性應用[4],骨科是臨床醫學分支中的一個重要分支和高度專業化的醫學學科,每一個骨科醫師在日常的臨床實踐工作中,必須時刻做到醫學基礎理論知識密切聯系臨床工作實際,熟練運用醫學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學等相關知識,結合患者實際病情,綜合分析后及時做出準確的臨床治療決策,臨床思維在日常醫療服務工作中時刻都至關重要,其一直貫穿于整個診療服務的全過程[5],但臨床思維不是先天生成的,而是通過不斷探索學習和臨床積累而逐漸形成的,是一個較為漫長的過程[6]。實習就是在初步接觸臨床實踐的過程中,逐步架構起醫學理論和臨床實踐的橋梁,是把空洞的醫學基礎理論知識逐步轉變為實實在在的臨床服務能力的過程,該過程大多十分漫長。因此,臨床思維的培養是醫學實習帶教工作的重點內容之一,也是教學難點之一。

傳統的實習帶教模式主要以教師為教學活動的中心,通過知識灌輸的教學形式,讓學生被動接受醫學知識與臨床技能,在教學全過程中師生互動較為缺乏,學生參與度偏低。這一教學模式具有一定的優點:如能夠快速豐富學生理論知識、節省師資力量和教育資源、對教師教學能力要求較低、教學視頻資料可反復觀摩學習、教學效果較為穩定,且在疫情嚴峻的時候便于線上教育,更利于疫情防控;但同時,該教學模式也存在諸多不足之處:如教學方式固化、重理論輕實踐、教學形式單一、教學過程枯燥、學生被教師帶著節奏走,缺乏主動思考和參與性,因此,難以激發學生主動學習的興趣與創新能力,不利于實習醫生盡快建立自己的臨床思維,會在很大程度上影響教學質量[7],目前,單純的傳統教學模式已經很難適應現代醫學教育的實際需要和發展,必須進行改進和結合其他教學模式一起,優勢互補,才能提升教學效果。

“復盤”指圍棋對局完畢后,復演該盤棋的記錄,以檢查對局中招法的優劣與得失的關鍵,是一種圍棋專業術語,復盤活動一般用于圍棋的自學,也可用于高手指導分析。近年來,復盤這一概念范圍逐步擴大,已經被廣泛應用于運動員競技培訓、企業管理、經濟活動和教育行為等多種行業[8]。在醫學教育行業中亦有應用,有研究提示,病例復盤可重現病例實境,結合推演法后其教學效果類似于戰爭演習,既強化了真實效果,也可大為增加實習醫生興趣性和角色參與度[9]。

本研究中,病例復盤結合推演教學模式以常見的骨科疾病譜為切入點,選取臨床工作中常見的典型病例,根據相應主訴、癥狀、體征和輔助檢查結果逐步進行復盤和推演,推演過程中采用多維思維和發散式思考方式,逐一排除各類相關鑒別診斷,最終進行思維收攏,確認診斷。在診斷確認后再次采用發散式思維,綜合排列該診斷相關的治療和處理措施,逐一核對其適應證,預測治療結果,對比實際病例,篩選出適合該患者的最佳治療措施,然后再次思維收攏,推演該治療措施下可能出現的結果,比照實際治療后結果并分析存在不一致的可能原因。病例反向推演則根據所選取的骨科常見典型病例的最終治療結果,逐步往前進行反向推演,先分析其可能采取的治療措施、診斷、輔助檢查結果、體征、癥狀等,逐步比照復盤情況,分析推演情況和實際病例病情中存在的異同點,并分析其導致這些異同點的可能原因和相關注意事項[10]。在這一教學過程中,各實習醫生以小組為單位,討論時須積極思考、充分溝通、各抒己見、在復盤病例及推演探討過程中不斷印證或修正對該疾病的認識,在拓廣知識面的同時無形中對該疾病診斷和治療等方面都有了全面充分地理解,推演結束后由各小組組長匯總整理小組討論結果并進行匯報,指導教師根據討論情況有針對性地講解共性問題,糾正錯誤觀點,并對相關知識點進行梳理、歸納和總結,進一步加深實習醫生對基礎理論的掌握。此次研究中發現,在該模式的教學過程中,實習醫生大多能很快主動進入角色,充分調動自己所學醫學知識和有限的臨床實踐經驗,主動參與到病例推演過程中來,共同把病例分析及教學工作逐步向前推進,與既往研究結果相似[11-12]。有研究發現,采用團隊討論的形式可促使患者在更大程度上獲得準確的診斷和合適的治療措施[13],良好的團隊氛圍可為患者提供為安全的醫療服務[14],本研究中采用的小組討論形式也契合了這一觀點。

本研究還發現,采用病例復盤結合推演教學模式的實習醫生學習興趣、學習主動性、授課方式滿意度、臨床參與度、臨床思維能力5項內容明顯優于傳統教學組,總考核成績也明顯高于傳統教學組,且能較快建立實習醫生的臨床思維,已經具備了初步的崗位勝任力。

綜上所述,在骨科臨床教學中,通過一系列的病例復盤結合推演教學模式教學,可有效提高教學質量,初步建立起實習醫生臨床思維和崗位勝任力,取得了較好的教學效果,可以在廣大教學醫院中推廣和使用。