分級診療制度下全科規培畢業生現狀調查分析

閻冬蓓

天津市第三中心醫院醫政處 300170

全科醫學早在20世紀60年代就已列入臨床醫學二級分支學科。而我國正式引入全科醫學理論是在20世紀80年代,正式召開該項理論的育會議是在21世紀初期。2000年,原衛生部正式頒布文件《關于發展全科醫學教育的意見》(以下簡稱《意見》),意見要求:全國應當在2010年前建設一套完善的全科醫學教育體系,打造以先進全科醫師為主的精英團隊,既可以為工作的進行提供幫助,同時又是衛生服務的改革適應需求。全科醫學學科發展過程中,繼續醫學教育所作用非常重要,以自我學習為主,是基于需求的一種學習過程[1]。天津市是全國范圍內較早啟動全科醫學規范化培訓項目的城市,有資質的臨床教學基地招收社區衛生服務中心西醫全科醫生在三級甲等醫院基地和社區衛生服務中心基地按照培訓大綱進行為期2～3年的培訓。為更好地了解全科規范化培訓畢業生的從業現狀,進而對全科醫生繼續教育與現行分級診療制度下職業發展中一些共性問題進行探討。

1 對象和方法

1.1 研究對象 對2009—2019年某市三級甲等醫院全科醫學規范化培訓基地畢業的全部學員19名進行問卷調查。所有學員均悉知,同時對于本次工作的自主參與性很高。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具。通過對部分資料參考后,采取自行設計的全科規培畢業生現狀調查問卷,采用問卷星軟件進行調查。問卷分為2個部分。第一部分為一般情況,包括性別、年齡、職稱、學歷、規培畢業時間;第二部分為現狀調查,包括現從事專業/崗位、工作環境滿意度、工作負荷滿意度、工作薪酬滿意度、晉升機會滿意度、培訓機會滿意度、整體工作滿意度、社會認可度、分級診療政策下職業前景認知、全科規培對現實工作影響度共10個題目,39個選項。

1.2.2 調查資料收集。將被調查者建立微信群,采用統一指導語,發放電子問卷,在規定時間內采取無記名方式填寫,問卷當日有效。19名被調查者均填寫問卷,且全部有效。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 19名被調查人員全部畢業于醫學院校后進入到我院全科醫學專業進行規范化培訓,完成全部培訓大綱內容,并全部通過了結業考試,考試合格率100%。其中,男6人,女13人;平均年齡35.7歲;職稱比例: 醫師(初級)21.05%、主治醫師(中級)63.16%、副主任醫師(副高級)10.53%、主任醫師(正高級)5.26%;學歷比例:專科0.00%、本科89.47%、碩士5.26%、博士5.26%;全科醫學規范化培訓畢業時間在2009—2019年。

2.2 全科醫學規范化培訓畢業生現狀情況

2.2.1 工作崗位。19名畢業學員均工作在本市一級或二級基層社區衛生服務中心,其中有15人從事社區衛生服務中心全科醫生崗位;2人從事專科醫生崗位,2人從事其他崗位。

2.2.2 滿意度。觀察對象對目前整體工作滿意度調查顯示:21.05%表示滿意度高;73.68%表示一般;5.26%表示不滿意。其中分項目調查結果見表1。

表1 整體工作滿意度(%)

2.2.3 職業社會層面。關于社會對于全科醫生認可度調查:26.32%認為認可度高,73.68%認為社會認可度一般。在分級診療政策推動下職業發展前景方面, 47.37%認為充滿信心,52.63%認為一般。最后作為全科醫學規范化培訓畢業生, 84.21%認為畢業后規范化培訓繼續教育是自身從業能力的核心教育內容,而15.79%認為畢業后規范化培訓繼續教育脫離實際工作需要,要不斷完善輪轉大綱安排。

3 討論

3.1 全科醫學規范化培訓極大提升了社區醫生整體素質 全科醫學專業學科,其涵蓋了康復醫學、預防醫學、臨床醫學和人文社會學科等諸多領域。在學科臨床分類上,與內外科同屬二級。而對于整個醫學界而言,其創建理念就是對全能型醫生團隊的培養建設。社會在不斷發展,與之共同而來的,不光是經濟的發展,還出現了越來越多的疾病、人口老齡化、社會家庭等問題。同時醫學模式的轉變有著極大的時代局限性,受到諸多因素影響,這也使全科醫學的重要性得到充分的體現。然而,我國的繼續醫學教育資源分布不均,特別是難以滿足基層醫療機構醫務人員的需求,也缺乏國家層面的統一調控[2]。2002年由上海、浙江、天津以及北京等省市先后對畢業后全科醫師的相關培訓進行了規范化的試點工作。從調查數據可以看出,經過多年實踐,截至目前已經有一批經過規范化培訓打造的較高層次全科醫生加入基層社區醫生行列,適應醫學服務模式轉變,更好地滿足人民日益增長的健康需求,成功進入居民簽約家庭醫生角色。

3.2 繼續堅持以規范化培訓為核心的全科醫學繼續教育 最近幾年人們大大提升了對于全科醫學的認識,同時在建設全科醫療社區衛生服務體系中,政府相關政策的發布也起到至關重要作用,這要求著整個全科醫學教育應該把其醫師規范化培訓放在首位,不允許出現任何初期培訓階段時產生困難而停滯不前的態度。調查中15.79%的全科醫生認為畢業后規范化培訓繼續教育脫離實際工作需要。這要引起重視,全科醫師規范化培訓除了學員的6大核心能力即:處理社區工作方面的能力、處理家庭問題方面的能力、處理個人問題方面的能力、處理社會與倫理學方面的能力、處理常見疾病與病患的能力以及自我事業發展的能力之外,還應當注重全科醫師規范化培訓學員實際技能的培養。同時也要具有相關的服務以及預防理念,包括在治療中與患者及其家屬的溝通能力,團隊間的合作意識等。從受教育者的角度來看,部分人員學習的主動性不強,熱情不夠,學習的課程與實際需求脫節,只是為了“湊學分”而完成培訓,走形式而已[3]。此外,基層醫生對學習內容的選擇往往是偏重臨床實踐,對前沿知識的接受度不高,也是影響培訓質量的因素之一[4]。

3.3 加強全科醫生對“健康守門人”的職業認知 對于醫藥衛生體制的改革而言,該項制度的出臺作用非常關鍵,在這項制度的背景下,為人民謀福祉、為國家發展作保障,同時為社會的發展出一份力,同時一切的社會發展進步都離不開醫療技術,全科醫生也極大程度地保證了人民的身體健康,其重要性毋庸置疑。近年來,我國堅持以居民需求為導向,以醫防融合為抓手,不斷優化、深化、細化家庭醫生簽約服務內涵,切實發揮家庭醫生“健康守門人”作用,為簽約居民提供全方位、全生命周期以及全人群的健康管理服務。要明確全科醫學的定位,合理分配其作用,為人民謀福祉,為國家建設作保障,有著積極的社會性意義。同時提高全科醫生對職業發展前景的認同度,增強全科醫生大有所為的職業榮譽感,堅定其通過該職業途徑實現人生價值的信念。

3.4 規范基層全科醫生工作范圍、內容,提高社會認同 對于國家的發展建設而言,專科醫學具有一定的局限性,而我國并沒有對全科醫學有良好的認識,這使得相關的發展受到抑制,同時社區的醫生普遍存在學歷低、能力不足以及資歷欠缺等問題,這些問題的出現極大程度地影響了群眾的認知,普遍不信任基層衛生醫療機構,這也使他們更傾向于大型醫院。這造成了分級診療制度的落實不到位、服務資源利用率低等問題的出現。所以除了全科醫生自身隊伍建設外,還要通過加強基層醫療衛生服務體系建設、推進家庭醫師簽約服務、醫保報銷比例引導、輿論引領、分級診療政策落地等諸多措施讓制度順利推行,為全科醫生提供展現才能的平臺,創建以民為本、以服務為主的基層社區醫療服務機構,通過慢性病管理、基礎保健以及醫療資源合理分配等方面獲得社會認可度,符合社會和百姓的選擇。

3.5 建立公平合理的分配制度,健全管理和激勵機制 本調查表明社區醫療服務組織中全科醫生對整體工作滿意度不高,73.68%表示一般。其中不滿意因素集中體現在工作負荷較重、工作薪酬較低、培訓機會較少3個方面。以美國為例,在醫生總數中,全科醫生占三到五成,具有很高的占比,但我國遠遠不足這個比例。為此,國務院辦公廳于2018年1月出臺了《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》,旨在加大力度培養激勵全科醫生。在現實工作中,全科醫生確實承擔了多種角色,勢必會加重工作負擔。同時在薪資方面,大部分基層醫生認為收入不高,與付出的精力不等,同時在待遇方面存在不合理的問題。而醫生是技術人才,以知識創造價值,應當給予階梯型的薪資模式,以學識和能力為依據,進行不同程度的資源分配。對基層醫生應當有激勵態度,要想留住人才,就必須先有好的待遇,讓其具有良好積極的學習性,同時減少其工作壓力負擔,提供好的薪資待遇,這樣才能為社會的進步提供更好的幫助。

3.6 完善區域醫療合作聯盟幫扶體系 大型公立醫院在不影響自身發展的同時,提高醫院社會效益比重,加大對基層醫療機構對口幫扶力度,統籌自身發展與社會責任的關系,統籌公益性與戰略性的關系。大醫院發揮人才、技術、區域診療中心優勢,建立面向基層醫院的長期幫扶機制,是公立醫院踐行醫院公益性、履行社會責任的有力表現,也是公立醫院社會責任擔當與醫院市場營銷策略的契合點。大型三級甲等醫院區域醫療聯盟本著強基層的原則,以加強基層醫院人才水平、技術能力為目標,立足大型三甲醫院診療中心,實施技術幫扶、繼續醫學教育、全科醫學人才培養、住院醫師規范化培訓、雙向轉診、遠程醫療等個多種措施途徑,來扶持基層社區衛生服務中心。通過對相關醫療合作聯盟體系進行建設,從而對整體的衛生資源進行聯合分配,使大型三甲醫院的優勢得到充分發揮,進而提高基層醫療服務能力。

3.7 社區全科醫生是落實國家分級診療政策的關鍵要素 分級診療制度,其主要由雙向轉診、基層首診、急慢分治以及上下聯動等模式進行醫療服務,這也是未來社會發展目標的重要決策。同時在醫療資源的分配上,更加合理高效,也使民生得到了極大的改善。從本次調查可以看出,社區全科醫生群體對于目前國家政策下,自身職業發展還是充滿信心的。這基于全科醫生群體實力的提升和政策引導作用。而推進家庭醫生簽約服務是實現分級診療的關鍵,全科醫生是重要因素。畢業于我院的全科醫學規范化培訓學員即全科醫生群體與我院有著天然的合作優勢,無論從了解學科特點、專業信任度、環境熟知度方面都是開展分級診療的良好基礎,為此針對慢性病建立了上下聯動學科群的嘗試,如:“心血管病微信群”“糖尿病微信群”“常見婦女疾病微信群”等,并設專人管理、聯系、處理社區醫院與三級醫院分級診療事務,充分發揮全科醫生的主觀能動性。

建立和健全全科醫生體系是我國現階段繼續深化醫藥衛生體制改革、進一步落實分級診療政策的重要舉措之一。文獻檢索發現[5-7],關于繼續醫學教育質控和評估的研究成果并不多。本調查顯示,經歷十余年的發展,我國形成了全面的科學醫療繼續教育體系,同時人才和師資力量的形成也為該項制度體系的發展提供了夯實基礎,這樣一來,人才能力水平以及整體的發展建設將得到充分改善,為社區基層機構提供了大量高質量人才。與此同時,我國相關的體系仍處于探索階段,這需要加強對于全科醫學的繼續教育中的職業認知、引導全科醫生的職業榮譽感、提升全科醫生待遇、拓寬全科醫生培養途徑,多方面吸納和培養全科醫學人才還是任重而道遠的,需要社會各界的支持與幫助。建議如下:從社會各界、政府部門以及醫生、基層醫療機構等多方面考慮,建設高質量的醫療隊伍,以基層醫療機構的診療服務能力提升為主,從而不斷推進我國分級診療政策。