超聲引導(dǎo)微波消融治療慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床效果

曾輝 薛少清 熊偉新

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）在我國的發(fā)病率高達(dá)10.8%，若病情持續(xù)進(jìn)展至CKD 5期，需要行維持性血液透析治療，達(dá)到部分腎替代作用，有助于延長患者的生存時(shí)間[1]。但血液透析無法完全替代腎臟，長時(shí)間透析治療可引發(fā)諸多并發(fā)癥，其中，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）就是常見并發(fā)癥之一。主要是由于長期透析引發(fā)機(jī)體鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺下鈣敏感受體減少、機(jī)體缺乏維生素D、骨對(duì)甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）抵抗等，導(dǎo)致甲狀旁腺增生，PTH過度合成和分泌，引發(fā)骨痛、皮膚瘙癢等一系列癥狀及體征，造成SHPT[2]。臨床研究顯示，SHPT是導(dǎo)致CKD患者心血管事件與死亡的重要預(yù)測因子，與不良預(yù)后直接相關(guān)[3]。在SHPT早期臨床可通過補(bǔ)充維生素D進(jìn)行治療，有助于緩解癥狀，但隨著病情進(jìn)展，藥物治療的療效不理想，手術(shù)切除甲狀旁腺成為主要治療方法。目前，手術(shù)是公認(rèn)的有效治療SHPT的方法，但常規(guī)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，加之甲狀腺結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求高，且對(duì)于心肺衰竭的尿毒癥患者不能耐受[4]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)是一種新型微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、安全性高、可重復(fù)性操作等優(yōu)點(diǎn)，微波能快速升溫，破壞病灶組織，且操作時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快[5]。但該術(shù)式對(duì)患者術(shù)后血全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、鈣磷代謝指標(biāo)以及骨痛等癥狀的影響尚未明確。本研究體現(xiàn)了《慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐中國專家共識(shí)（2021版）》[6]中的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融在治療CKD患者SHPT中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月—2022年8月在梅州市人民醫(yī)院治療的90例CKD SHPT患者根據(jù)不同治療方法進(jìn)行分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐中國專家共識(shí)（2021版）》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）均為CKD 5期需長期行維持性血液透析或腹膜透析者。（3）iPTH＞800 pg/mL。（4）合并嚴(yán)重鈣磷代謝紊亂，出現(xiàn)高鈣血癥、高磷血癥，且經(jīng)維生素D、鈣劑等治療無效。（5）存在明顯的骨痛、皮膚瘙癢、乏力等癥狀，且經(jīng)高通量透析、藥物治療后無效。（6）超聲檢查顯示甲狀旁腺至少存在一個(gè)增生＞0.5 cm的病灶。（7）患者均自愿接受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并甲狀腺占位性病變。（2）全身或局部嚴(yán)重感染。（3）合并惡性腫瘤。（4）精神或認(rèn)知障礙，無法配合研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，自愿加入。

觀察組62例，男16例，女46例，年齡25～73歲，平均（52.16±12.41）歲；透析時(shí)間2～9年，平均（4.26±1.73）年；甲狀旁腺病灶直徑0.6～1.4 cm，平均（1.12±0.27）cm；對(duì)照組28例，男15例，女13例，年齡25～72歲，平均（49.93±12.17）歲；透析時(shí)間2～10年，平均（4.61±1.92）年；甲狀旁腺病灶直徑0.6～1.5 cm，平均（1.17±0.30）cm。兩組年齡、性別、透析時(shí)間、甲狀旁腺病灶直徑等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組使用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)。術(shù)前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，檢查甲狀旁腺超聲及核素掃描，明確甲狀旁腺部位、大小等情況；術(shù)前1 d行無肝素或枸櫞酸血液透析治療；患者仰臥位，在超聲引導(dǎo)下定位，穿刺注入2%利多卡因（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044620，規(guī)格：5 mL：0.1 g），行局部浸潤麻醉，于甲狀腺與頸動(dòng)脈間隙、氣管間隙、食管間隙及甲狀腺后間隙等注入生理鹽水共20 mL，將甲狀腺及甲狀旁腺隔離；囑患者屏氣，甲狀旁腺內(nèi)刺入16G微波針，設(shè)置功率30 W，行多點(diǎn)消融，超聲動(dòng)態(tài)觀察，使甲狀旁腺病灶及邊緣回聲呈高密度區(qū)，以其完全被強(qiáng)回聲覆蓋為宜，且消融區(qū)無血流信號(hào)，退針結(jié)束治療，穿刺點(diǎn)壓迫止血20 min，用輔料覆蓋包扎，冰敷4～6 h[7]。對(duì)照組使用甲狀旁腺切除術(shù)。全身麻醉，仰臥位，頭頸后伸，沿頸前胸骨切跡上入路，作一弧形切口，約4 cm長，逐層切開，分離至頸闊肌深面，再向上分離至甲狀軟骨切跡，切開頸白線，探查增生腫大的甲狀旁腺結(jié)節(jié)，保護(hù)喉返神經(jīng)，根據(jù)具體情況選擇甲狀旁腺全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除術(shù)＋自體移植術(shù)及甲狀旁腺次全切除術(shù)，保持腺體完整，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，留置引流管，結(jié)束手術(shù)[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后iPTH下降率＞術(shù)前30%視為手術(shù)成功[9]。隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。（1）測定iPTH、鈣、磷、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）。（2）評(píng)估癥狀評(píng)分，分為皮膚瘙癢、乏力、骨痛等3項(xiàng)，用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）表示，最低0分，最高10分，得分與癥狀嚴(yán)重程度呈正比。（3）統(tǒng)計(jì)有無感染、聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷、嚴(yán)重低血鈣等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組手術(shù)成功率均為100%，觀察組復(fù)發(fā)3例（4.84%），對(duì)照組復(fù)發(fā)1例（3.57%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝1.000）。

2.2 兩組iPTH及鈣磷指標(biāo)比較

兩組術(shù)后1 d、1周、1、3、6個(gè)月的iPTH、鈣、磷均低于術(shù)前，術(shù)后1、3、6個(gè)月的ALP低于術(shù)前（P＜0.05），觀察組iPTH高于對(duì)照組，ALP低于對(duì)照組，術(shù)后3、6個(gè)月鈣水平高于對(duì)照組，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月磷水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組iPTH及鈣磷指標(biāo)比較 （）

表1 兩組iPTH及鈣磷指標(biāo)比較 （）

組別指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1周觀察組（n＝62）iPTH（pg/mL）1 510.12±241.56271.92±45.64408.63±58.27鈣（mmol/L）2.47±0.402.01±0.271.83±0.25磷（mmol/L）2.26±0.421.86±0.311.38±0.29 ALP（U/L）352.20±31.76378.84±40.35357.55±43.68對(duì)照組（n＝28）iPTH（pg/mL）1 704.55±240.9766.52±21.8395.01±35.94鈣（mmol/L）2.56±0.371.89±0.291.83±0.27磷（mmol/L）2.23±0.411.42±0.321.74±0.27 ALP（U/L）444.36±30.89626.50±45.82445.75±48.23 t組間iPTH比較值/P組間iPTH比較值-3.538/0.00122.622/＜0.00126.266/＜0.001 t組間鈣比較值/P組間鈣比較值-1.011/0.3151.908/0.0600.000/1.000 t組間磷比較值/P組間磷比較值-0.316/0.7536.172/＜0.0015.567/＜0.001 t組間ALP比較值/P組間ALP比較值-12.851/＜0.00125.834/＜0.0018.584/＜0.001組別指標(biāo)術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月觀察組（n＝62）iPTH（pg/mL）496.12±61.73559.43±63.95612.33±65.26鈣（mmol/L）1.77±0.222.12±0.282.05±0.26磷（mmol/L）1.52±0.331.56±0.321.79±0.37 ALP（U/L）296.10±35.74223.34±21.52189.44±18.79對(duì)照組（n＝28）iPTH（pg/mL）216.57±50.24192.67±45.17240.39±50.23鈣（mmol/L）1.80±0.231.76±0.261.71±0.24磷（mmol/L）1.69±0.301.71±0.311.67±0.36 ALP（U/L）343.07±43.58302.79±33.92272.54±30.15 t組間iPTH比較值/P組間iPTH比較值-21.007/＜0.00127.381/＜0.00126.760/＜0.001 t組間鈣比較值/P組間鈣比較值-0.591/0.5565.770/＜0.0015.878/＜0.001 t組間磷比較值/P組間磷比較值-2.325/0.0222.078/0.0411.436/0.155 t組間ALP比較值/P組間ALP比較值-5.384/＜0.00113.440/＜0.00115.949/＜0.001

2.3 兩組癥狀評(píng)分比較

觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月的皮膚瘙癢、乏力、骨痛等癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組癥狀評(píng)分比較（分，）

表2 兩組癥狀評(píng)分比較（分，）

組別皮膚瘙癢術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月觀察組（n＝62）6.01±1.351.74±0.521.23±0.310.85±0.16對(duì)照組（n＝28）5.87±1.423.21±0.892.98±0.762.67±0.65 t值0.4489.84015.56520.822 P值0.655＜0.001＜0.001＜0.001乏力術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月觀察組（n＝62）6.26±1.431.94±0.561.45±0.411.04±0.38對(duì)照組（n＝28）6.19±1.453.47±0.923.02±0.782.97±0.76 t值0.2149.72912.52316.096 P值0.831＜0.001＜0.001＜0.001組別骨痛術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月觀察組（n＝62）7.68±1.291.65±0.481.29±0.360.92±0.30對(duì)照組（n＝28）7.71±1.323.76±0.853.03±0.792.81±0.67 t值0.10115.00614.40818.556 P值0.920＜0.001＜0.001＜0.001組別

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組感染、聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷、嚴(yán)重低血鈣等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

CKD病程長，病情呈慢性進(jìn)展，發(fā)病早期尚可通過藥物治療改善腎功能，但若病情進(jìn)展至5期，則屬于終末期腎病，腎功能損傷已無法逆轉(zhuǎn)，需要行維持性血液透析或腹膜透析治療，以部分替代腎功能，維持機(jī)體代謝。但長期透析也有一定危害，可導(dǎo)致中大分子毒素在體內(nèi)蓄積、鈣磷代謝紊亂等，引發(fā)諸多并發(fā)癥，特別是心腦血管并發(fā)癥的危害巨大，是導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期死亡的主要原因[10]。臨床研究顯示，SHPT是CKD最常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)80%[11]。SHPT對(duì)患者危害巨大，可引發(fā)骨痛、頑固性皮膚瘙癢、肌力減退、皮膚組織潰瘍或壞死等，長期發(fā)展可致異位鈣化、嚴(yán)重心血管病、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等，明顯升高患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，增加死亡率[12]。臨床研究表明，SHPT是CKD 5期患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。另有研究顯示，ALP、iPTH水平升高可明顯增加對(duì)機(jī)體心腦血管系統(tǒng)的損傷[14]。因此，防治SHPT成為CKD治療的重要內(nèi)容之一。

當(dāng)iPTH＞800 pg/mL且藥物治療無效、影像學(xué)檢查顯示甲狀旁腺存在至少一個(gè)增大的病灶，臨床應(yīng)實(shí)施甲狀旁腺次全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除術(shù)＋自體移植術(shù)，有助于減輕SHPT病情，改善骨痛、皮膚瘙癢等癥狀。但臨床實(shí)踐顯示，這類手術(shù)的創(chuàng)傷較大，且甲狀腺結(jié)構(gòu)特殊，周圍血管及神經(jīng)較多，術(shù)中及術(shù)后容易發(fā)生嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)事件，影響手術(shù)療效及患者安全[15]。近年來，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)已成為CKD SHPT患者的主要手術(shù)選擇，其創(chuàng)傷小、操作精準(zhǔn)、無輻射、可重復(fù)性好，在多種實(shí)體瘤治療中均獲得了較好效果[16]。在超聲引導(dǎo)下可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位甲狀旁腺病灶，將微波針直接穿刺進(jìn)入甲狀旁腺病灶部位，發(fā)射一定功率的微波，使病灶內(nèi)組織極性分子和離子發(fā)生高速運(yùn)動(dòng)，互相摩擦產(chǎn)生熱量，短時(shí)間內(nèi)組織穩(wěn)定可達(dá)到60℃以上，促使細(xì)胞蛋白變性凝固，細(xì)胞壞死凋亡，達(dá)到治療目的[17]。同時(shí)，這一術(shù)式幾乎不影響周圍正常組織，且微波升溫速度快、效率高，使組織內(nèi)部受熱均勻，發(fā)生徹底壞死，達(dá)到療效確切、安全、消融時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，甚至可在數(shù)分鐘內(nèi)完成操作[18]。

本研究中，兩組手術(shù)成功率均為100%，觀察組復(fù)發(fā)3例（4.84%），對(duì)照組復(fù)發(fā)1例（3.57%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明與常規(guī)手術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)能達(dá)到確切的CKD患者SHPT治療效果，通過微波釋放熱量，能有效破壞甲狀旁腺組織，促使組織細(xì)胞壞死凋亡。且這一治療對(duì)甲狀旁腺組織的破壞不可逆，從而明顯降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，保障了手術(shù)療效。觀察組感染、聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷、嚴(yán)重低血鈣等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。也證實(shí)了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療SHPT的安全性高，副損傷小，幾乎不影響甲狀腺正常組織結(jié)構(gòu)及功能，也減少了對(duì)喉返神經(jīng)及周圍血管的損傷風(fēng)險(xiǎn)。在對(duì)iPTH、ALP及鈣磷指標(biāo)的研究顯示，觀察組iPTH、ALP低于對(duì)照組（P＜0.05），而鈣、磷水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明iPTH、ALP在術(shù)后均呈下降趨勢，到術(shù)后3～6個(gè)月iPTH、ALP水平基本保持穩(wěn)定，且微波消融可迅速滅活甲狀旁腺結(jié)節(jié)，有效緩解SHPT病情，減少iPTH的合成和釋放，抑制甲狀旁腺增生，達(dá)到更好的治療作用。同時(shí)，可降低ALP水平，抑制成骨細(xì)胞活性，對(duì)骨痛、乏力等癥狀的緩解作用確切，有助于降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。而觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月的皮膚瘙癢、乏力、骨痛等癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。證實(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融能精準(zhǔn)破壞甲狀旁腺組織，對(duì)正常甲狀腺組織功能的影響小，從而快速緩解SHPT相關(guān)癥狀，促進(jìn)病情的持續(xù)好轉(zhuǎn)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融在治療CKD患者SHPT的效果確切，能有效降低iPTH、ALP水平，緩解相關(guān)癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣使用。