基于DRG 的肺癌患者住院費用結構分析及相關影響因素探討

游凱，楊柳，齊偉，黃龍，鄭莉，鄒宏

400020 重慶，陸軍軍醫大學西南醫院江北院區/中國人民解放軍陸軍第九五八醫院 胸外科（游凱），信息科（楊柳、齊偉、黃龍），質量管理科（鄭莉、鄒宏）

惡性腫瘤作為目前及將來很長一段時間內的全球性公共衛生問題，嚴重威脅著人類的生命健康［1］，據WHO 國際癌癥研究署最新流行病學數據顯示［2］，2020 年全球惡性腫瘤新發病例1 929 萬例，死亡病例996 萬例，這其中肺癌居于死因首位和發病的第二位，在中國肺癌則長期居于死因及發病的首位［3］。肺癌的治療方式主要包括手術、放化療、免疫治療、靶向治療等手段，在顯著改善患者預后的同時，也導致醫療費用的快速增長，給患者、家庭和社會都帶來了沉重的經濟負擔［4-5］。而疾病診斷相關分組（diagnosis-related groups， DRG）付費是現行公認最合理的支付方式之一，有助于平衡政府、醫療機構及患者之間的利益，可以有效控制醫療費用的不合理及過度增長，最終實現醫療質量與醫療費用的平衡發展［6-7］。在2020 年2 月發布的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中指出，要建立管用高效的醫保支付制度，強調了進一步推廣DRG付費模式改革。因此，本文對肺癌DRG 病例的住院費用結構及分組效果進行分析，并探討影響肺癌患者住院總費用的相關因素，為進一步開展DRG 的成本管理及推廣應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于重慶市某三甲醫院的病案信息管理系統和DRG 數據，提取在2021 年1 月1 日至2022年12 月31 日期間出院且主要診斷為肺癌（ICD-10：C34）的住院患者的DRG 住院信息資料。納入標準：①出院診斷為肺癌，即按照國際疾病分類編碼ICD-10 的分類編碼類目為C34 的全部病例；②所有入組病例均經術后組織病理學確診為肺癌。排除標準：①DRG 未入組病例、非醫囑出院病例；②住院信息資料存在異常值的病例。本研究最終納入符合入排標準的肺癌病例339 例。

1.2 資料收集

從醫院住院醫療服務DRG 監測分析系統及醫院病案首頁系統收集入組病例的一般資料及住院費用資料。①一般資料：主要包括患者的姓名、性別、年齡、住院天數、手術前住院天數、費用支付方式（參保類型）、主要診斷、DRG 等；②住院費用：參照《新版住院病案首頁費用項目分類及說明》［8］將住院費用歸分為綜合醫療服務費用（一般醫療服務、床位、護理等費用）、診斷費用（檢查、化驗、病理、影像等費用）、治療費用（手術治療、非手術治療等費用）、藥品費用（西藥、中成藥、中草藥等費用）、耗材費用和其他費用（血液及其制品、康復、中醫等費用）共6 類。

1.3 統計學方法

采用Excel 2010 軟件和SPSS 22.0 軟件對數據資料進行統計學處理，對滿足正態或近似正態分布的計量資料，采用均數±標準差（）進行統計描述，采用變異系數（coefficient of variation，CV）及單因素方差分析評價DRG 效果，采用多元線性回歸分析篩選影響肺癌住院患者住院總費用的相關因素，以P＜ 0.05 作為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

399 例入組的肺癌患者中，男性255 例（75.22%）、女性84 例（24.78%）；年齡46～89 歲，平均年齡（68.71±9.43）歲；住院天數1～60 d，平均住院天數13.72 d，中位住院天數12 d；術前住院天數0 ～ 17 d，平均術前住院天數3.13 d，中位術前住院天數2 d；首次入院患者213 人（62.83%），2 次及以上住院患者126 人（37.17%）；住院費用支付方式中，基本醫療保險189 人（55.75%），新型農村合作醫療150人（44.25%）；DRG：EJ11（呼吸系統其他手術伴嚴重合并癥或并發癥）117 人（34.51%）、ER11（呼吸系統腫瘤伴嚴重合并癥或并發癥）87 人（25.66%）、ER15（呼吸系統腫瘤不伴合并癥或并發癥）36 人（10.62%）、EB19（胸部大手術）33 人（9.73%）、EJ13（呼吸系統其他手術伴合并癥或并發癥）27 人（7.96%）、ED11（胸部其他手術伴嚴重合并癥或并發癥）21 人（6.19%）、EJ15（呼吸系統其他手術不伴合并癥或并發癥）9 人（2.65%）、ER13（呼吸系統腫瘤伴合并癥或并發癥）9 人（2.65%）。

2.2 DRG 效果

各DRG 住院總費用的CV 值均小于1，說明組內一致性較好，進一步對不同DRG 的住院總費用進行方差分析，結果顯示各分組間差異具有統計學意義（F=22.359，P＜ 0.001），提示DRG 效果較好（表1）。

表1 肺癌患者住院總費用DRG 效果Table 1．Effect of DRG Grouping Total Hospitalization Expenses of Lung Cancer Patients

2.3 基于DRG 住院費用的構成情況

基于DRG 肺癌患者人均住院費用構成分析顯示，診斷費、治療費、藥品費和耗材費是肺癌住院費用的主要組成部分，分別占全部費用的28.59%、22.96%、24.23%、18.30%，合計占94.09%，這其中診斷費占比最高；EB19（胸部大手術）分組患者的耗材費占比較高（53.07%），ED11（胸部其他手術伴嚴重合并癥或并發癥）患者的藥品費占比較高（37.31%），其余各分組均表現為診斷費占比較高，不同DRG 人均住院費用構成的具體分布情況見表2。

2.4 肺癌患者住院費用影響因素分析

以住院總院費用作為因變量，以性別、年齡、是否首次住院、住院天數、術前住院天數、費用支付方式及DRG 作為自變量（表3），進行多多元線性回歸分析，回歸模型擬合效果良好（F= 79.833，P＜ 0.001），調整后的R2= 0.614，共線性診斷中各自變量的方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF）均 ＜ 5，不存在共線性問題，模型結果顯示：按標準化回歸系數絕對值排序影響肺癌患者住院總費用的因素依次為：住院天數（P＜ 0.001）、DRG（P＜ 0.001）和年齡（P= 0.003），其中住院天數和DRG 與住院費用為正相關，年齡為負相關（表4）。

表3 多元線性回歸分析自變量賦值表Table 3．Independent Variable Assignment Table Of Multivariate Linear Regression Analysis

表4 肺癌患者住院費用影響因素的多元回歸分析Table 4．Multiple Regression Analysis of Influencing Factors of Hospitalization Expenses of Lung Cancer Patients

3 討 論

肺癌是危害居民生命健康的主要疾病之一，且在我國肺癌長期位居全部癌種發病率和死亡率的首位，手術是治療肺癌的主要方法，隨著免疫治療、靶向治療的不斷應用，在顯著提高患者生存期的同時也導致了醫療費用的快速增長［9］。隨著醫療保障制度改革的進一步推進，DRG 付費模式也逐漸在全國鋪開，公立醫院的控費壓力也在日益增加，肺癌作為第一大腫瘤，探討其DRG 效果及住院費用的影響因素，對探索腫瘤患者的控費策略，及在公立醫院全面推進DRG 支付方式改革有重要的現實意義。

本組研究結果顯示，各DRG 住院總費用的CV值為0.15～0.96，均小于1，說明組內同質性較好，每個分組的CV 均達到了衛健部門和醫保部門所規定CV 值≤1 的標準［10］。進一步對不同DRG 的住院總費用進行方差分析，結果顯示各分組間差異具有統計學意義（F= 22.359，P＜ 0.001），說明不同DRG 間存在較大的異質性。由于DRG 理念是基于將病情復雜程度相似、臨床治療路徑接近、醫療資源消耗一致的患者歸入統一治療組，其最重要的特點就是需要保證同一DRG 內的同質性好，不同DRG 間的異質性大，這樣便于進行成本管控和醫療服務質量評價［11-12］，本研究結果結合統計學的CV和方差分析證實本組肺癌DRG 病例分組效果顯著，體現了DRG 付費改革的初衷。同時，研究還發現，EJ11（呼吸系統其他手術伴嚴重合并癥或并發癥）和ED11（胸部其他手術伴嚴重合并癥或并發癥）分組病例的CV 較大，分別為0.96 和0.95，雖尚在合理范圍內，但應密切關注呼吸系統其他手術和胸部其他手術伴嚴重合并癥或并發癥的這兩類肺癌患者住院費費用的構成及是否存在不合理增長。

從肺癌患者住院費用構成分析發現，診斷費、治療費、藥品費和耗材費是肺癌住院費用的主要組成部分，分別占全部費用的28.59%、22.96%、24.23%、18.30%，合計占94.09%，而綜合醫療服務類費用僅占5.28%。同時還發現，在EB19（胸部大手術）分組患者的耗材費占比較高（53.07%），ED11（胸部其他手術伴嚴重合并癥或并發癥）患者的藥品費占比較高（37.31%），其余各分組均表現為診斷費占比較高，在各個DRG 中體現醫務人員勞動技術價值的綜合醫療服務類費和治療費占比均靠后。所以，在DRG 付費改革的推廣過程中，在控制藥品費用取得一定成效的基礎上，接下來應該更加關注體現醫務人員勞動技術價值的綜合醫療服務類費用和治療費用的合理調配，提高醫務人員的滿意度［13-14］。

肺癌患者住院費用影響因素多元回歸分析顯示，住院天數、DRG 和年齡與住院費用相關，與住院費用正相關的是住院天數和DRG，住院時間越長住院費用自然越高，這與臨床實際情況相符，因此，在嚴格保障醫療質量和醫療安全的前提下，盡量的縮短平均住院日，可以提高醫療資源的利用率，降低醫院的運營管理成本，減輕患者的直接經濟負擔［15-16］。既往研究顯示［17］，基于 DRG 的付費模式下，不同DRG的付費標準不同，以及嚴格的控費措施會導致臨床醫生嚴格按照路徑進行過于保守的治療，在來一個側面也就限制了費用更高的一些新技術、新項目的開展。與住院費用負相關的是年齡，分析其原因可能與患者年齡越大時，基于身體狀況、預后等考慮，患者及醫生都可能更加趨向于更保守的治療方案，相應的住院總費用相比積極的治療方式也會有所下降［18］。

綜上，本研究基于肺癌DRG 病例的住院費用結構及分組效果分析，并探討影響肺癌患者住院總費用的相關因素，發現肺癌DRG 效果較好，個別分組還可優化，體現醫務人員勞動技術價值的綜合醫療服務類費和治療費占比還需進一步提高，結合住院費用的影響因素進行醫療服務流程優化，著力提高醫院管理水平，為各地進一步推廣DRG 付費改革提供參考。

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