不同處理方法在CT 掃描不全時(shí)對(duì)放療計(jì)劃劑量的影響—以鼻咽癌為例*

劉敏， 張達(dá)，王炳杰，何勇，廖雄飛，姚杏紅，袁珂，楊鳳，黎杰

610041 成都，成都理工大學(xué) 核科學(xué)與自動(dòng)化工程學(xué)院（劉敏）；610041 成都，四川省腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射腫瘤學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（劉敏、張達(dá)、何勇、廖雄飛、姚杏紅、袁珂、楊鳳、黎杰）； 999078 澳門，澳門大學(xué) 科技學(xué)院電機(jī)及電腦工程系（王炳杰）

鼻咽癌是一種在中國(guó)以及東南亞各國(guó)發(fā)病率較高的頭頸部腫瘤，尤其我國(guó)華南地區(qū)最為高發(fā)［1］。目前鼻咽癌公認(rèn)和有效的根治性治療手段為放射治療，或以放療為主的綜合治療［2-4］。根治性放療的照射靶區(qū)包括鼻咽大體腫瘤體積、轉(zhuǎn)移的頸部陽(yáng)性淋巴結(jié)、亞臨床病灶和預(yù)防區(qū)域［5-6］。鼻咽癌靶區(qū)不僅體積大，而且預(yù)防照射區(qū)域長(zhǎng)。

隨著影像組學(xué)和加速器軟硬件的快速發(fā)展，放射治療技術(shù)已經(jīng)由二維治療、三維治療發(fā)展到如今廣泛使用的調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiotherapy， IMRT）。IMRT 可獲得更適形的靶區(qū)高劑量，同時(shí)能更好地保護(hù)周圍正常組織，腫瘤患者的生存率和生存質(zhì)量大幅提高［7-9］。而容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)（volumetric modulated arc therapy， VMAT）技術(shù)的出現(xiàn)，又使得放射治療在減少治療時(shí)間的同時(shí)能獲得更好的劑量分布［7］。

在放射治療前，患者進(jìn)行增強(qiáng)CT 掃描模擬定位后，由醫(yī)生勾畫靶區(qū)，物理師制定放療計(jì)劃。CT掃描范圍一般從頭頂至鎖骨下3 cm。根據(jù)ICRU50號(hào)、62 號(hào)報(bào)告［10］，鼻咽癌的淋巴引流區(qū)一般會(huì)延伸到鎖骨下或肺上葉，但在臨床實(shí)際中偶爾會(huì)由于CT掃描不規(guī)范造成靶區(qū)或危及器官掃描不全，這種情況只能重新進(jìn)行CT 掃描；另一種情況是射線散射體積不夠。對(duì)于鼻咽癌靶區(qū)來(lái)說(shuō)，最常見的是引流區(qū)正好勾畫到CT 最下一層，或者引流區(qū)往下CT圖像缺失。另一方面，由于劑量建成效應(yīng)和射線與人體組織作用產(chǎn)生的自由電子在體內(nèi)散射，需要約5 cm 的合理空間［11］。臨床上遇到射線散射體積不夠的情況，理想的解決途徑是擴(kuò)大掃描范圍重新進(jìn)行CT 掃描靶區(qū)勾畫。但在醫(yī)療實(shí)際中，患者經(jīng)過數(shù)日等待，大多數(shù)不愿意再重新進(jìn)行CT 掃描；還有一些患者病情緊急，急需急診放療。這時(shí)物理師通常使用兩種辦法進(jìn)行近似處理，一是復(fù)制最后一層CT，并向下延伸5 cm；二是在最下層CT 增加5 cm 的等效水組織，然后再進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)。這兩種近似處理方法，哪種與患者的實(shí)際受照情況更接近，哪種方法產(chǎn)生的劑量偏差更小？這兩種近似處理方式是否在臨床允許的范圍內(nèi)？本研究對(duì)比了完全不處理，以及采用兩種近似處理與患者實(shí)際受照情況的劑量學(xué)差異，為臨床工作提供一定指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 病例選取

回顧性分析2021 年11 月至2022 年5 月四川省腫瘤醫(yī)院放療科接收的原發(fā)、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者21 例，均為首程放療、非妊娠或哺乳患者。患者年齡范圍20～65 歲，中位數(shù)51.5 歲；其中男性17 例、女性4 例。根據(jù)AJCC/UICC 鼻咽癌分期標(biāo)準(zhǔn)第八版，其中T3期5 例，T4期7 例；N1期4 例，N2期5 例。

1.2 定位及CT 掃描

所有患者均采用仰臥位，選用“頭枕+熱塑型頭頸肩膜（固定范圍從頭頂?shù)郊绮考靶乩习氩浚边M(jìn)行固定。使用飛利浦Brilliance Big Bore CT 模擬定位機(jī)（Philips Healthcare， Best， Netherlands），待患者呼吸平穩(wěn)后開始靜脈造影增強(qiáng)掃描，掃描層厚3 mm，掃描范圍為從頭頂至鎖骨下3 cm。

1.3 靶區(qū)勾畫和處方劑量

所有靶區(qū)由1 名具有高級(jí)職稱、10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射腫瘤學(xué)醫(yī)師根據(jù)鼻咽癌靶區(qū)勾畫指南，勾畫出腫瘤原發(fā)灶（GTV）和左右高危淋巴結(jié)、高危亞臨床病灶（CTV1）、預(yù)防照射區(qū)（CTV2 和CTVln）。上述靶區(qū)分別外擴(kuò)3 mm，得到相應(yīng)的計(jì)劃靶區(qū)體積：PGTV、PCTV1、PCTV2 和PCTVln。計(jì)劃設(shè)計(jì)次數(shù)32 次，處方劑量分別為7 040、6 600、5 940 和5 760 cGy。所有靶區(qū)在MIM 系統(tǒng)（MIM Software Inc.Cleveland， Ohio， USA）上進(jìn)行勾畫和處理。所有靶區(qū)和危及器官（organ at risk， OAR），包括體表外輪廓（External）都在CT0上進(jìn)行勾畫。

1.4 CT 與靶區(qū)處理

在MIM 系統(tǒng)中，原始CT 命名為CT0，將圖像沿淋巴引流區(qū)最下一層截?cái)啵浣財(cái)嗪蟊Ａ粲邪袇^(qū)的CT 部分，重新命名為CTcut。對(duì)CTcut進(jìn)行2 種處理：（1）將最下層CT 復(fù)制并往下延伸5 cm，命名為CTcopy；（2）將最下層CT 向下部分密度設(shè)置為水的密度（1 g/cm3），命名為CTwater，如圖1 所示。

圖1 某一患者CT 圖像Figure 1．CT Image of a Patient

將CT0中包括External 在內(nèi)的結(jié)構(gòu)復(fù)制到CTcut，CTcopy。考慮到PCTVln 體積較大，CT 截?cái)鄬?duì)劑量的影響僅限于靶區(qū)下部區(qū)域，因此，本研究中分別從PCTVln 下部最后一層向上1 cm 段生成虛擬靶區(qū)PTV0-1，1 cm～2 cm 段生成虛擬靶區(qū)PTV1～2，2 cm～5 cm 段生成虛擬靶區(qū)PTV2～5（圖2）。將CT0，CTcut，CTcopy和CTwater的所有靶區(qū)、OAR 都傳輸至Monaco計(jì)劃系統(tǒng)（Elekta Instrument AB， Stockholm， Swede）進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)。

圖2 某一患者預(yù)防照射區(qū)PCTVln 下段虛擬靶區(qū)Figure 2．Virtual Target of PCTVln

1.5 計(jì)劃設(shè)計(jì)

所有計(jì)劃均在Monaco 5.11 系統(tǒng)上完成，由有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的物理師根據(jù)醫(yī)生要求設(shè)計(jì)放療計(jì)劃。加速器為瑞典Elekta Infinity（Elekta Instrument AB， Stockholm， Swede）。在CTcut、CTcopy和CTwater上設(shè)計(jì)放療計(jì)劃Pcut、Pcopy和Pwater，分別對(duì)應(yīng)3 種情況，即不做處理、復(fù)制最后一層CT 和復(fù)制最后一層CT并將密度設(shè)置為1。分別復(fù)制Pcut、Pcopy和Pwater的射野信息到CT0，僅做劑量計(jì)算，得到計(jì)劃Pcut0、Pcopy0和Pwater0。分別對(duì)比Pcut0和Pcut、Pcopy0和Pcopy以及Pwater0和Pwater的劑量分布，以分析3 種處理方式的劑量分布與患者實(shí)際受照劑量的差異。

1.6 計(jì)劃評(píng)估

將靶區(qū)劑量歸一到≥95%的體積，利用劑量-體積直方圖（dose-volume histogram， DVH）評(píng)估靶區(qū)和感興趣區(qū)域。由于本文主要研究CT 截?cái)鄬?duì)靶區(qū)和OAR 劑量分布的影響，因此僅評(píng)估受影響的靶區(qū)：PCTVln。靶區(qū)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：5 760 cGy 劑量覆蓋靶區(qū)體積V5760、95%體積劑量D95、2%體積劑量D2、適形指數(shù)（conformity index， CI）［12］、均勻性指數(shù)（homogeneity index， HI）［13］。CI 的范圍為0～1。CI = 1，表示靶區(qū)劑量完全覆蓋靶區(qū)，適形性最佳。CI = 0，表示沒有適形性，適形性最差。HI 理想值為1，隨計(jì)劃劑量分布不均勻而增大。對(duì)于感興趣區(qū)域，同樣僅評(píng)估受影響的器官和參數(shù)：食管、氣管和脊髓的1 cm3劑量和2 cm3劑量D1cc和D2cc。虛擬靶區(qū)PTV0～1、PTV1～2和PTV2～5的V5760、D95、D50和D2。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有參數(shù)在SPSS 20.0（IBM Corporation， Armonk， NY）上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示。所有數(shù)據(jù)首先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，滿足方差齊性的采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不滿足的采用秩和檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 靶區(qū)PCTVln 劑量比較

PCTVln 體積為（274.25±57.99） cm3，在不處理以及其他兩種處理方式下，其DVH 對(duì)比如圖3 所示，21 例鼻咽癌患者具體劑量學(xué)參數(shù)對(duì)比如表1 所示：

表1 21 例鼻咽癌患者PCTVln 劑量學(xué)參數(shù)比較Table 1．Comparison of PCTVln Dosimetric Parameters in 21 Patients with Nasopharyngeal Carcinoma

圖3 PCTVln DVH 對(duì)比圖Figure 3．DVH of PCTVln

從圖3 中DVH 曲線可以看出，對(duì)于CT 掃描不全的鼻咽癌患者，如果不做近似處理，PCTVln 的DVH 曲線有一段與完整CT 情況下會(huì)存在一定的偏差。患者的95%～100%的相對(duì)體積區(qū)間會(huì)有一定的偏差，偏差的劑量區(qū)間主要是4 000 cGy 到處方劑量間。而無(wú)論是復(fù)制最后一層CT 處理或者復(fù)制等效水，PCTVln 曲線重合性都優(yōu)于不處理的狀態(tài)，曲線重合性好，偏差較小（小于0.5%）。21 例鼻咽癌患者PCTVln 劑量學(xué)參數(shù)中，不做近似處理時(shí)，Pcut0的劑量與Pcut相比，D95，D98，V5760以及CI、HI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），而D2，D5，D50，D80，D90差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；采用近似處理方法1，即復(fù)制最后一層CT 并延長(zhǎng)5 cm 的方式，對(duì)比Pcopy0與Pcopy中PCTVln 劑量學(xué)參數(shù)D2，D5，D50，D80，D90，D95，D98，V5760，CI 和HI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。對(duì)于近似處理方法2，即復(fù)制最后一層CT 并將密度設(shè)置為等效水的處理方式，對(duì)比Pwater0和Pwater中PCTVln 劑量學(xué)參數(shù)，其中D2，D5，D50，CI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），D80，D90，D95，D98，V5760及HI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2.2 虛擬靶區(qū)劑量比較

虛擬靶區(qū)PTV0～1、PTV1～2和PTV2～5劑量對(duì)比如表2～4 所示。其中PTV0～1體積為（20.23±4.54）cm3，PTV1～2體積為（26.53±4.90） cm3，PTV2～5體積為（76.25±17.98） cm3。

表2 PTV0-1 劑量學(xué)參數(shù)比較Table 2．Comparison of Dosimetric Parameters in Virtual Target PTV0-1

從圖4 中DVH 曲線可以看出，對(duì)于CT 掃描不全的鼻咽癌患者，如果不進(jìn)行近似處理，虛擬靶區(qū)PTV0-1的DVH 曲線與完整CT 中DVH 存在較大的偏差。而無(wú)論是復(fù)制最后一層CT 處理或者復(fù)制等效水處理，PTV0～1曲線重合性都優(yōu)于不處理的狀態(tài)，曲線重合性變好。從表2 中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，21例鼻咽癌患者PTV0～1劑量學(xué)參數(shù)中，不做處理時(shí)即Pcut0的劑量與Pcut相比，D2，D5，D50，D80，D90，D95，D98，CI 和HI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），V5760差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。復(fù)制最后一層CT 的處理方式，對(duì)比Pcopy0與Pcopy中PTV0-1劑量學(xué)參數(shù)，D2，D5，D50，D80，D90，D95，D98，V5760和HI 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。復(fù)制等效水的處理方式，對(duì)比Pwater0和Pwater中PTV0-1劑量學(xué)參數(shù)，D2，D5，D50，D80，HI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），D90，D95，D98，V5760差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

圖4 PTV0-1 DVH 以及劑量對(duì)比圖Figure 4．Comparison of DVH and Dose Distribution in Virtual Target PTV0-1

從圖5 中DVH 曲線可以看出，對(duì)于CT 掃描不全的鼻咽癌患者，如果不做近似處理，虛擬靶區(qū)PTV1～2的DVH 曲線與完整CT 中DVH 存在一定的偏差，但是偏差較小（小于0.5%）。而無(wú)論是復(fù)制最后一層CT 處理或者復(fù)制等效水處理，PTV1～2曲線重合性都較好，DVH 圖中已經(jīng)很難看出其差異。從表3 中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，21 例鼻咽癌患者PTV1～2劑量學(xué)參數(shù)中，不做處理時(shí)，Pcut0的劑量與Pcut對(duì)比，D2，D5，D50，D80，D90，D95，D98，V5760差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。復(fù)制最后一層CT 處理的方式，對(duì)比Pcopy0與Pcopy中PTV1～2劑量學(xué)參數(shù)D2，D5，D50，D80，D90，D95，D98，V5760和HI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。復(fù)制等效水的處理方式，對(duì)比Pwater0和Pwater中PTV1～2劑量學(xué)參數(shù)，D2，D5，D50，HI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），D80，D90，D95，D98，V5760差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表3 PTV1-2 劑量學(xué)參數(shù)比較Table 3．Comparison of Dosimetric Parameters in Virtual Target PTV1-2

圖5 PTV1-2 DVH 以及劑量對(duì)比圖Figure 5．Comparison of DVH and Dose Distribution in Virtual Target PTV1-2

從圖6 中DVH 曲線可以看出，無(wú)論處理或者不做處理，虛擬靶區(qū)PTV2～5中DVH 曲線重合性都很好。從表4 中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，21 例鼻咽癌患者PTV2～5劑量學(xué)參數(shù)中，不做處理與兩種處理方式結(jié)果一樣，對(duì)比Pcut0和Pcut、Pcopy0和Pcopy以及Pwater和Pwater0的劑量學(xué)參數(shù)，D2，D5，D50，D80，D90，D95，D98，V5760和HI 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表4 PTV2-5 劑量學(xué)參數(shù)比較Table 4．Comparison of Dosimetric Parameters in Virtual Target PTV2-5

圖6 PTV2-5 DVH 以及劑量對(duì)比圖Figure 6．Comparison of DVH and Dose Distribution in Virtual Target PTV2-5

2.3 OAR 劑量比較

食管、氣管和脊髓的D1cc和D2cc劑量對(duì)比如表5 所示。

表5 食管、氣管和脊髓D1cc 和D2cc 劑量對(duì)比Table 5．Dosimetric Parameters of D1cc and D2cc of Esophagus （Eso）， Trachea （Tra） and Spinal Cord （SC）

由表5 可知，在不做處理時(shí)，對(duì)比Pcut0和Pcut劑量學(xué)參數(shù)，食管、氣管和脊髓的D1cc和D2cc差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；復(fù)制最后一層CT，即Pcopy0和Pcopy對(duì)比，食管和氣管的D1cc和D2cc差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），而脊髓的D1cc、D2cc的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；復(fù)制等效水時(shí)，即Pwater和Pwater0對(duì)比，食管和氣管的D1cc和D2cc差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），而脊髓的D1cc、D2cc差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

3 討 論

在放療臨床實(shí)際中，偶爾會(huì)遇到由于CT 定位不規(guī)范造成的掃描范圍不足［14］。這類問題又可細(xì)分為兩種情況，一是靶區(qū)或OAR 掃描不全，二是射線散射體積不夠。對(duì)于第一種情況，臨床工作中只能重新進(jìn)行CT 掃描；對(duì)于第二種情況，由于劑量建成或者劑量自然跌落的區(qū)域不足，會(huì)導(dǎo)致在一定范圍內(nèi)計(jì)算劑量與實(shí)際劑量存在偏差［15-16］。此時(shí)最好的解決方案是擴(kuò)大掃描范圍，重新掃描CT。然而在臨床實(shí)際工作中，當(dāng)醫(yī)生和物理師發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，往往已經(jīng)完成靶區(qū)勾畫，醫(yī)生或患者出于某些具體的原因，不愿意重新掃描CT。尤其是當(dāng)靶區(qū)體積較大時(shí)，一般會(huì)認(rèn)為受影響范圍僅有幾厘米，對(duì)整個(gè)靶區(qū)影響不大。但是這幾厘米的劑量差異，有可能造成整個(gè)治療的失敗。因此，物理師在面對(duì)射線散射體積不夠的情況時(shí)會(huì)采用兩種方法進(jìn)行近似處理：一是將最后一層CT 復(fù)制并延長(zhǎng)5 cm，另一種是將最后一層外增加5 cm 的等效水。在檢索了國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后，沒有找到這兩種處理方法劑量學(xué)的差異，以及不做近似處理對(duì)靶區(qū)劑量影響的相關(guān)報(bào)道，因此本文對(duì)這類情況進(jìn)行了仔細(xì)分析，并以鼻咽癌為例開展研究。

放療作為鼻咽癌首選治療手段［17］，5 年生存率已提高到80%左右［18］，而IMRT 和VMAT 是鼻咽癌放療的主要技術(shù)。鼻咽癌靶區(qū)體積較大，預(yù)防照射區(qū)較長(zhǎng)，醫(yī)生在勾畫靶區(qū)時(shí)，不時(shí)會(huì)遇到CT 范圍掃描不足的情況。通過對(duì)21 例初治鼻咽癌患者VMAT 計(jì)劃研究，我們發(fā)現(xiàn)，在不做近似處理時(shí)，預(yù)防照射區(qū)PCTVln 的DVH 曲線會(huì)出現(xiàn)一定的偏差，特別是95%～100%的相對(duì)體積區(qū)間，對(duì)應(yīng)的劑量區(qū)間在4 000 cGy 到5 760 cGy 處方劑量間，偏差較大。在計(jì)劃Pcut0與Pcut對(duì)比中，靶區(qū)PCTVln 劑量學(xué)參數(shù)，D95，D98，V5760以及CI、HI 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)論使用復(fù)制最后一層CT 方式還是復(fù)制等效水的近似處理，曲線的重合性都會(huì)變好，偏差變小（小于0.5%）。采用復(fù)制最后一層CT 處理時(shí)，在Pcopy0與Pcopy對(duì)比中，靶區(qū)PCTVln 劑量學(xué)參數(shù)差異不再有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），而采用復(fù)制等效水的處理方式，在Pwater0與Pwater對(duì)比中，靶區(qū)PCTVln 覆蓋參數(shù)，如D90、D95、V5760等差異依然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但評(píng)估靶區(qū)最大值（D2）、平均值（D50）等參數(shù)則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。類似的結(jié)果在虛擬靶區(qū)PTV0-1、PTV1-2上也能看到。對(duì)于虛擬靶區(qū)PTV2-5，是否進(jìn)行近似處理，采用哪種處理方式，其劑量學(xué)參數(shù)差異都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。造成這一結(jié)果的原因可能是，如果不做處理，計(jì)劃系統(tǒng)會(huì)認(rèn)為靶區(qū)外是空氣，這與實(shí)際情況中靶區(qū)外人體的電子密度差異較大。在劑量計(jì)算時(shí)，由于射線散射空間不足，計(jì)算劑量與實(shí)際劑量差異較大，尤其是位于靶區(qū)最后2 cm 范圍內(nèi)劑量。復(fù)制最后一層CT 并延伸5 cm 的方式，由于兩者同為人體胸段，電子密度差別不大，因此產(chǎn)生的劑量差異較小；而復(fù)制最后一層CT 并增加5 cm 等效水的處理方式中，水的電子密度與人體電子密度存在一定差異，患者CT 未掃全部分既存在大于水電子密度的結(jié)構(gòu)，如骨組織、肌肉等，也存在小于水電子密度的組織如脂肪，空腔等，電子密度的差異，最終可能導(dǎo)致劑量的差異。另一方面，虛擬靶區(qū)PTV2-5的所有參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)該是劑量建成效應(yīng)和劑量自然跌落效應(yīng)對(duì)靶區(qū)的影響趨于結(jié)束。

本研究的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，如果不做近似處理，CT截?cái)鄬?duì)鼻咽癌靶區(qū)劑量的影響僅限于最后2 cm 范圍內(nèi)，與臨床普遍認(rèn)知存在一定差異。這可能是兩方面原因造成的，一是，存在劑量學(xué)差異，但本文所統(tǒng)計(jì)的參數(shù)有限，不能完全反映出差異；二是鼻咽癌預(yù)防照射區(qū)體積較大，2～5 cm 的虛擬靶區(qū)體積也較大，導(dǎo)致劑量學(xué)差異在2 cm 之后已經(jīng)不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于靶區(qū)體積較小，單次大劑量照射的患者，CT 掃面不足對(duì)靶區(qū)劑量的影響范圍需要下一步深入研究。預(yù)防照射區(qū)最后2 cm 靶區(qū)體積僅占PCTVln 的不到10%，但這部分靶區(qū)受照劑量不足，是否會(huì)導(dǎo)致整個(gè)治療失敗，需要后續(xù)回訪、觀察和研究。因此，對(duì)于物理師來(lái)說(shuō)，對(duì)靶區(qū)和CT 進(jìn)行近似處理是必要的。另一方面，采用復(fù)制最后一層CT 的方法比復(fù)制等效水的方法對(duì)靶區(qū)影響更小，但這一結(jié)果可能僅針對(duì)鼻咽癌靶區(qū)，對(duì)于不同部位的情況需要開展更多的研究。

鼻咽癌靶區(qū)較大，周圍OAR 較多，但僅有下部器官可能會(huì)受到CT 掃描不足的影響。下部正常器官主要有脊髓、食管、氣管和肺尖部分。肺作為并行器官，一般只考慮體積劑量；另一方面，肺尖所占全肺體積有限，受影響有限。文中主要評(píng)估了不同近似處理方式對(duì)脊髓、食管、氣管劑量的影響。在不做處理時(shí)，食管、氣管和脊髓無(wú)論D1cc還是D2cc差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），在不做處理時(shí)OAR 的D1cc減小，這并不意味著能更好地保護(hù)OAR，而反映出CT 截?cái)鄬?duì)劑量的影響是整個(gè)橫截面，而不僅僅是靶區(qū)。由于食管、氣管和脊髓都位于左右靶區(qū)中間，容易受靶區(qū)劑量影響。無(wú)論采用哪種方法，都只是一種近似處理辦法，劑量存在一定的不確定性，因此物理師必須嚴(yán)格限制OAR 劑量，尤其是串行器官脊髓劑量。

綜上所述，CT 掃描不全主要影響鼻咽癌虛擬靶區(qū)PTV0-1，如果不進(jìn)行近似處理，將會(huì)出現(xiàn)較大的劑量偏差，而虛擬靶區(qū)PTV1-2會(huì)有部分影響，對(duì)于虛擬靶區(qū)PTV2-5則基本不受影響；部分OAR 同樣會(huì)受到影響，因此需嚴(yán)格限制OAR 劑量。無(wú)論采用復(fù)制最后一層CT 還是復(fù)制等效水的近似處理方法，都可以糾正虛擬靶區(qū)和OAR 的劑量偏差，達(dá)到臨床允許的范圍，其中復(fù)制最后一層CT 的方法，偏差最小。本文的研究表明，CT 截?cái)嗟挠绊憙H限于CT 最后一層2 cm 范圍內(nèi)，而物理師常用的兩種近似處理方法都能滿足靶區(qū)劑量要求，因此我們可以根據(jù)實(shí)際情況任選其一使用。

4 結(jié) 論

本研究針對(duì)鼻咽癌放療實(shí)際中遇到的靶區(qū)位于CT 最后一層的情況，采用兩種近似處理，分別對(duì)比不處理和兩種處理方式對(duì)靶區(qū)劑量以及OAR 的影響。結(jié)果表明不做處理，僅有不到10%的靶區(qū)劑量受到影響，而兩種近似處理方式能減少對(duì)靶區(qū)的影響，滿足臨床治療的要求。因此物理師在實(shí)際工作中可以根據(jù)實(shí)際情況選擇任一種處理方式進(jìn)行近似處理。

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