多學科團隊協作模式在行經導管主動脈瓣置換術老年患者出院準備服務中的應用

蘭云霞，龐 靜，陳玉新

(河南省胸科醫院心血管病區,河南 鄭州 450000)

主動脈瓣狹窄是常見的瓣膜性心臟病,發病率隨年齡增長而逐漸升高。經導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)可有效治療主動脈瓣狹窄,且術后并發癥較少[1]。然而,由于患者出院時對疾病的認知、護理要點及家庭準備不足,在出院后因護理不當而造成的非計劃性再入院比例居高不下。為確保行TAVI術患者出院后在家中或在不同醫療機構之間得到持續而完整的護理,可順利地從大型醫院轉移到家中觀察或到適當的下級醫療機構接受相應的干預,出院前做好所有準備工作是一個有效的解決方案,既可保證患者在不同的居住場所或不同的醫療機構接受照護的連續性,又可降低患者非計劃性再入院率[2]。

出院準備服務始終以患者康復為中心,在入院時即對患者進行篩查、評估,選擇有必要采取延續護理的患者,經多學科醫療團隊討論并為患者提供適當的出院后護理計劃,或協助將患者轉移到適當的下一級醫療機構延續護理,確保患者獲得持續和完整的醫療護理[3-4]。國內外專家共識和相關指南均對老年患者出院準備服務的實施目的和實施方法進行了相關規定,也說明了出院準備服務的重要性[5-6]。本研究主要探討多學科團隊協作模式在行TAVI術老年患者出院準備服務中的應用,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2021年6月在河南省胸科醫院行TAVI術的35例患者為對照組,2021年7月至2021年12月行TAVI術的35例患者為觀察組。病例納入標準:(1)超聲心動圖及X線等影像學檢查證實為重度主動脈瓣狹窄者;(2)接受TAVI手術者;(3)年齡>60歲者;(4)意識清晰,能夠自我表達,并獨立完成相關量表調查者。排除標準:(1)患有心理方面的疾病;(2)患有影響其日常生活的其他嚴重疾病或中樞神經系統疾病;(3)信息不完整且無法開展研究的患者;(4)手術后不幸離世者。對照組:男24例,女11例;年齡62～79(73.37±4.82)歲;文化程度:小學及以下18例,初中6例,高中8例,專科及以上3例。觀察組:男25例,女10例;年齡64～79(73.51±5.19)歲;文化程度:小學及以下17例,初中8例,高中6例,中專及以上4例。2組患者的性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準,所有患者簽署知情同意書。

1.2 2組患者術后管理方法

對照組患者TAVI術后采用常規管理:(1)術后評估各臟器灌注情況、心功能、穿刺部位是否有穿刺血管的并發癥,小便量是否在正常范圍內等。護理要點:觀察患者生命體征;根據患者的心功能情況,適當增加飲水量或液體輸入量,以利于造影劑的排出;肢體制動期間觀察患者的足背搏動情況、肢體的顏色和溫度,指導患者做踝泵運動,必要時做氣壓治療。(2)出院前健康指導:遵醫囑用藥,適當增加營養,保證充足的睡眠,保持心情愉悅,注意保暖,預防感冒。根據心功能情況,逐漸適量增加活動量。(3)電話隨訪。隨訪內容:是否遵醫囑用藥、患者的居家活動量、穿刺處是否有出血和血腫、患者血壓情況、患者是否低鹽飲食等,告知患者及家屬如有不適及時電話聯系科室或到門診就診,提醒患者定期復查。出院后第1個月,每周隨訪1次,之后每個月隨訪1次。

觀察組患者TAVI術后采用多學科團隊協作的出院準備服務模式:(1)組建小組:由心血管內科主任醫師或副主任醫師1名、心血管內科主任護師或副主任護師或護士長1名、心血管內科主管護師2名、康復科主任醫師、具有碩士研究生學歷的護士、營養師、藥劑師、心血管內科主治醫師各1名組成服務小組。(2)明確小組各成員分工及職責:心血管內科主任、護士長擔任組長、副組長,負責人員協調、方案督導以及與其他科室的聯絡溝通等工作;主治醫師負責多學科的組織討論、病情的評定、治療方案的制定與調整等工作;心血管內科主管護師負責評估患者基本情況、健康教育、管理患者、資料收集,協助隊員落實出院準備服務的各項計劃內容;心血管內科醫師、心血管內科護士、具有碩士研究生學歷的護士、營養師、藥劑師共同參與多學科討論,給予飲食營養方案及用藥建議,協助主管護師及具有碩士研究生學歷的護士在管理期間給予患者營養及用藥指導。(3)出院準備服務的主要內容:在患者入院24 h內由責任護士啟動入院評估,由多學科團隊對患者社會人口學(文化程度、居住條件、婚姻狀況)、行為生活方式、醫療和護理需求(身體功能狀態、精神/心理狀態、認知能力、日常生活能力、自我照顧能力等)、家庭功能(期望的專業護理需求、照顧者能力和意愿、社會和經濟支持情況)、患者出院返家時社區資源是否可用等內容進行評估,篩選出服務對象。根據評估結果,多學科團隊對高危患者進行風險識別,對患者出院準備中存在的風險因素、癥狀和缺陷環節進行鑒別。在入院48 h內對篩選的服務對象再次進行核對。根據患者的基本情況制定實施方案。出院后患者如果是居家康復,就以社區衛生服務中心為主協助康復;出院后患者的居住場所如果是康復療養機構,就直接與對應的康復療養機構聯系協助康復;患者的管床醫生制定院后康復方案,評估患者是否需要特殊醫療護理(如家用呼吸機、氧氣機、吸痰器等)等,與患者及其家屬進行溝通,全面了解患者出院后的護理需求,對于合理的需求,給予適當地滿足。根據患者和家屬的意愿由心血管內科護士長協調聯系相關機構,在出院前向患者提供相關機構信息,讓患者對出院后可得到持續的醫療照護感到安心。出院后所對應的社區服務機構每個月在心血管內科副主任醫師的指導下對患者進行1次綜合問診和隨訪,內容主要包括是否遵醫囑用藥、患者的心功能、穿刺處是否出現出血和血腫、患者血壓情況、患者是否低鹽飲食及營養情況等,并由具有碩士研究生學歷的護士反饋至團隊。醫生、營養師、藥劑師及護士對治療、營養、用藥和護理各方面進行評估后做出相應調整,最后由具有碩士研究生學歷的護士將調整方案反饋至下級醫療機構(社區)和患者,并與下級服務機構(社區)人員共同督導患者康復措施的實施。

1.3 觀察指標

(1)出院準備度:采用出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS)[7]評估出院準備度,該量表包含適應能力(5個條目)、預期性支持(4個條目)和個人狀態(3個條目)3個維度共12個條目,采用0～10分評分法,總分0～120分,評分越高表示患者出院準備度越好,量表的Cronbach′s α系數為0.890。(2)出院指導質量:采用出院指導質量量表(quality of discharge teaching scale,QDTS)[8]評估出院指導質量,該量表包含需要的內容(條目1a～6a)、實際獲得的內容(條目1b～6b)及講授技巧(條目7～18)3個維度,采用0～10分評分法,總分0～180分,得分越高表示出院指導質量越好,量表的Cronbach′s α系數為0.921。(3)自理能力和生活質量:采用Barthel指數評估患者出院時和出院后6個月的自理能力,采用百分制,得分越高表示患者的自理能力越好,評分>60分提示患者基本上可以獨立進行日常生活活動,量表的Cronbach′s α系數為0.895;采用中國心血管疾病患者生活質量問卷(China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)評估患者出院時和出院后6個月的生活質量,采用百分制,得分越高表示患者的生活質量越好,量表的Cronbach′s α系數為0.912。(4)TAVI術后6個月再入院率:記錄2組患者TAVI術后心律失常、血栓形成、瓣膜移位、主動脈夾層或壁間血腫等發生情況,并計算再入院率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 2組患者出院準備度評分比較

觀察組患者的出院適應能力、預期性支持、個人狀態得分及RHDS總分均顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者出院準備度評分比較Tab.1 Comparison of discharge readiness scores of patients between the two groups

2.2 2組患者出院指導質量評分比較

觀察組患者需要的內容、實際獲得內容、講授技巧得分及QDTS總分均顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者出院指導質量評分比較Tab.2 Comparison of guidance quality scores of patients between the two groups

2.3 2組患者出院時和出院后6個月自理能力和生活質量評分比較

2組患者出院時Barthel指數及CQQC評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。出院6個月時,2組患者的Barthel指數及CQQC評分均顯著高于出院時,且觀察組患者的Barthel指數及CQQC評分顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表3。

表3 2組患者出院時和出院后6個月自理能力和生活質量評分比較Tab.3 Comparison of self care ability and quality of life scores of patients between the two groups at discharge and 6 months after discharge

2.4 2組患者術后6個月再入院情況比較

觀察組患者術后6個月再入院率顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 2組患者術后6個月再入院情況比較Tab.4 Comparison of readmission status of patients between the two groups at 6 months after operation 例(%)

3 討論

出院準備服務又稱出院計劃服務,主要目的是協助患者解決出院后的照護問題。出院準備服務是一個集中性、協調性和多學科整合性的過程,以團隊化、多元化、系統化的服務方式滿足患者從醫院順利轉介到另一個環境(包括社區醫院、養老院、患者家中等)的連續性照護需求,在患者住院期間即考慮其后續照護需求,提供并指導患者及家屬所有相關照護知識、技巧和社會資源,根據患者情況給予適當的轉介服務,使患者可以安全順利回家或轉介至合適的社區照護資源,提升其生活品質[9]。截至目前,我國出院準備服務還處于初步實施和探索階段,關于其在TAVI術后患者中的應用更是鮮有研究。

多學科團隊協作模式的出院準備服務是在患者入院后24 h內即開始對患者實施全面評估,以便對患者的出院準備缺陷環節進行有效識別并了解其需求,為制訂個性化的干預計劃提供客觀依據。該方案的實施促使患者及家屬意識到主動參與康復計劃制定和實施的重要性,提高其參與的積極性和配合度,為保障干預效果和出院后的康復提供基礎準備[10]。RHDS和QDTS量表是出院準備服務研究常用的評估量表,可有效評估患者的出院準備情況和出院指導質量,也是評估出院準備服務的關鍵。本研究結果顯示,觀察組患者RHDS各個維度得分和QDTS各個維度得分及其總分均顯著高于對照組,說明相較于常規的術后管理,多學科團隊協作服務模式可更有效地提高TAVI術后患者出院準備度和出院指導質量,這與相關研究[11]結果一致。這是因為多學科團隊成員從患者入院到出院的整個住院期間分工明確,各個崗位各司其職卻又相互合作,從患者入院24 h內就對患者進行初步篩選,盡早確定服務對象,將有后續照護需求或有延遲出院風險因素的患者列為“出院準備服務高危人群”,并給予有針對性的出院前準備,既提高了患者的出院指導質量,也大大提高了患者的出院準備度[12]。

主動脈瓣狹窄患者由于術前心功能受損導致心肌收縮力減弱,術后容易出現心功能不全的情況,術后恢復較慢,影響患者的生活質量[13-14]。本研究結果顯示,觀察組患者出院6個月時的Barthel指數及CQQC評分均顯著高于對照組,患者術后6個月再入院率顯著低于對照組,說明多學科團隊協作的出院準備服務模式可更有效地促進TAVI術后患者生活自理能力和生活質量的提高,降低術后非計劃性再入院率。這是因為在出院準備服務評估階段,綜合評估內容涵蓋了患者病情、心理、社會和文化等方面,醫護人員根據評估結果并結合患者及其照護者的意愿為其制訂詳盡的照護計劃,包括講解疾病相關知識、病情變化的識別、自我管理方法等,出院后安排專業人員及時隨訪,為患者提供延續性的護理和指導,并幫助有居住條件的患者,協助聯系社區醫療資源和服務,通過醫療機構和醫護人員持續規劃、協調和溝通,為患者提供全程、規范、延續性的健康照護,有效地預防了疾病惡化,降低患者再入院風險[15]。

4 結論

多學科團隊協作服務模式可更有效地提高TAVI 術后患者出院準備度和出院指導質量,降低患者再入院風險,提高患者術后生活質量,值得在醫療機構推廣使用。