經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術與經皮肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞術治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血療效對比研究

劉 杰,閔林玲,潘 金,母燕玲,姚 勇

(1.遂寧市中心醫院消化內科,四川 遂寧 629000;2.遂寧市中心醫院急癥科,四川 遂寧 629000)

食管胃底靜脈曲張破裂出血(Esophageal and gastric varices bleeding,EGVB)是肝硬化嚴重并發癥,患者主要表現為上消化道噴射樣出血、黑便、貧血及失血性休克等癥狀,致死率較高[1-2]。目前,臨床一般根據出血量情況選擇保守或介入治療。經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)和經皮肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(Percutaneous transhepatic varicral embolization,PTVE)是目前臨床常用的介入治療方法[3-4]。PTVE可限制食管胃底靜脈曲張血管側支循環,改變門靜脈血流分布,有效改善肝臟功能,適用于大部分EGVB患者。但PTVE在增加門靜脈血流量的同時,門靜脈壓力也會有所增加,從而加重脾功能亢進。TIPS是經頸靜脈在肝內肝靜脈與門靜脈間穿刺,形成通道并降壓,以達到控制EGVB的微創治療方法[5]。EGVB一般是由肝硬化失代償期門靜脈高壓所致,門脈系統血流動力學指標可較好反映患者門靜脈壓力[6]。同時,肝硬化患者不可避免地會出現肝功能異常,TIPS技術主要是在肝內建立人工分流通道,對肝硬化EGVB患者肝功能的影響尚存在爭議。因此,本研究比較兩種手術方式治療肝硬化EGVB的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年6月我院收治的肝硬化EGVB患者135例為研究對象,將采用TIPS治療的患者納入TIPS組(93例),將采用PTVE治療的患者納入PTVE組(42例)。TIPS組和PTVE組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05),見表1。病例納入標準:均符合肝硬化EGVB診斷標準,且兩組患者均具有手術指征[7-8];患者或家屬簽署知情同意;研究對象資料齊全。排除標準:門靜脈狹窄或阻塞;機體凝血存在異常;血清總膽紅素(TBIL)>171 mmol/L或凝血酶原時間>20 s;嚴重肝性糖尿病;嚴重心、肺功能異常;肝臟占位性病變;器質性心臟病;嚴重肝性腦病;發熱或全身性感染;存在手術禁忌證。本研究經醫院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 PTVE組:肝區常規消毒鋪巾,超聲引導下經皮肝穿刺門靜脈分支,置入超滑導絲,4F導鞘。行門靜脈造影并測量壓力,觀察靜脈曲張情況。隨后注入適量無水乙醇固化血管,使用彈簧圈進行曲張靜脈栓塞。栓塞后再次行門靜脈造影并測量壓力,退出導管并使用彈簧圈及明膠海綿封閉穿刺路徑。

1.2.2 TIPS組:局麻后協助患者仰臥位,頭頸后仰,頭偏向左側。選擇右側頸內靜脈中段穿刺插管,置入超滑導絲,送入Rups-100穿刺管針,從肝(中)靜脈穿刺到門靜脈。行門靜脈造影并測量門靜脈壓力。置入球囊擴張分流道,使用彈簧圈進行曲張靜脈栓塞。通過導絲放入GORE支架,行門靜脈和肝靜脈造影并測壓。觀察分流道通暢程度,再次測量門靜脈壓力,拔除引導管。TIPS操作全程在C-2000 DSA X線機監視下進行。

1.3 觀察指標

1.3.1 食管胃底靜脈曲張程度[9]:于術前和術后1個月評估兩組患者食管胃底靜脈曲張情況,包括無靜脈曲張以及靜脈曲張輕、中、重度(分別表現為直線型,蛇形迂曲隆起及串珠狀、結節狀或瘤狀)。

1.3.2 外周血細胞計數:于術前和術后1個月采集兩組患者外周血1 ml,采用全自動血液分析儀(型號:MEK-7222K,上海聚慕醫療器械有限公司)檢測外周血白細胞(WBC)、紅細胞(RBC)和血小板(PLT)。

1.3.3 門脈系統血流動力學指標:于術前和術后1個月,囑患者禁食8 h后采用多普勒超聲檢查儀檢測門靜脈直徑(PVD)、門靜脈流速(PVV)和脾靜脈流速(SVV)。

1.3.4 肝功能指標:于術前和術后1個月采集患者清晨空腹靜脈血3 ml,離心后提取上層血清。采用酶聯免疫法檢測兩組患者血清谷草轉氨酶(AST)、TBIL和白蛋白(ALB)水平。

1.3.5 術后并發癥發生情況:包括術后1個月內穿刺點血腫、肝內膽管損傷、脾功能亢進和消化道出血。

2 結 果

2.1 兩組患者術前和術后1個月食管胃底靜脈曲張程度比較 見表2。術前,兩組患者食管胃底靜脈曲張程度比較差異無統計學意義(均P>0.05)。術后1個月,兩組食管胃底靜脈曲張程度較術前改善,且TIPS組患者食管胃底靜脈曲張程度較PTVE組減輕(均P<0.05)。

表2 兩組患者術前和術后1個月食管胃底靜脈曲張程度比較[例(%)]

2.2 兩組患者術前和術后1個月外周血WBC、RBC和PLT比較 見表3。術前,兩組患者外周血WBC、RBC和PLT比較差異無統計學意義(均P>0.05)。術后1個月,兩組患者WBC和PLT較術前升高,且TIPS組高于PTVE組(均P<0.05)。兩組患者術前與術后1個月RBC比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表3 兩組患者術前和術后1個月外周血WBC、RBC和PLT比較

2.3 兩組患者術前和術后1個月門脈系統血流動力學指標比較 見表4。術前,兩組患者PVD、PVV和SVV比較差異無統計學意義(均P>0.05)。術后1個月,兩組患者PVD較術前降低,PVV和SVV較術前升高,且TIPS組PVD低于PTVE組,PVV和SVV高于PTVE組(均P<0.05)。

表4 兩組患者術前和術后1個月門脈系統血流動力學指標比較

2.4 兩組患者術前和術后1個月肝功能指標比較 見表5。兩組患者術前和術后1個月肝功能指標比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

2.5 兩組患者術后1個月并發癥發生情況比較 見表6。TIPS組并發癥總發生率低于PTVE組(χ2=4.325,P=0.038)。

表6 兩組患者術后1個月并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討 論

肝硬化患者由于肝組織彌漫纖維化,導致肝內血管受壓變窄,而門靜脈內血流需通過肝臟,經肝靜脈回流入心臟。當血流不暢時,門靜脈壓力增大,導致EGVB的發生[10-11]。TIPS通過穿刺形式形成肝內肝、門靜脈間人工分流通道使門靜脈壓力降低,從而控制EGVB[12]。患者病情發展后期主要為肝功能損傷和門脈高壓,機體多系統功能受到影響[13]。TIPS有降門靜脈壓的作用,其是否能對肝硬化患者肝功能產生影響,對患者預后意義重大。

本研究結果顯示,TIPS組患者術后1個月食管胃底靜脈曲張程度較PTVE組減輕,說明TIPS對改善肝硬化EGVB患者胃底靜脈曲張的效果更好。肝硬化引起門靜脈高壓,門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張[14]。而靜脈曲張會導致靜脈壓力增高,在受到外界刺激后易出現局部靜脈破裂噴射狀出血[15]。因此,臨床一般采用降低門靜脈壓力的介入治療方式來控制EGVB。由于TIPS經頸靜脈,在肝、下腔及門靜脈間形成血流分流通道,門靜脈部分血液被分流入體循環,從而降低門靜脈壓力,患者靜脈曲張程度也會隨之減輕[16]。PTVE通過液體栓塞劑使胃底食管曲張靜脈閉塞,彈簧圈栓塞胃冠狀靜脈主干,以此止血[17]。然而,PTVE術后導致血流分布改變,加大了肝門靜脈的血流量,從而使門靜脈壓力進一步增高,可能使患者病情加重。因此,PTVE緩解患者靜脈曲張效果一般,有靜脈再出血風險。

本研究中,兩組患者術后1個月WBC和PLT較術前升高,且TIPS組高于PTVE組,提示TIPS效果更為顯著。肝硬化患者WBC和PLT下降與脾臟功能的抗性有關。門脈壓增高導致脾腫大,引起脾功能亢進[18]。TIPS可有效降低門靜脈壓力,從而改善患者脾臟功能,提高患者外周血WBC和PLT。本研究結果顯示,兩組患者術后1個月PVD較術前降低,PVV和SVV較術前升高,且TIPS組PVD低于PTVE組,PVV和SVV高于PTVE組。由于TIPS可降低門靜脈壓力,使得門靜脈血管阻力下降,門靜脈血流速度增快。同時TIPS可應用GORE支架來控制分流道大小,從而有效調節分流道血流,改善患者門靜脈系統血流量[19]。由于術中及術后機體產生炎癥因子、代謝產物等有賴于肝臟進行清除,且患者本身肝功能存在一定程度損傷,因而手術可能會加重肝功能負擔。而本研究發現,兩組患者術前和術后1個月肝功能指標比較差異無統計學意義,提示兩種介入治療方式未對肝硬化EGVB患者肝功能造成顯著影響,其原因可能與TIPS術后動靜脈短路開放有關。動靜脈短路開放可引起門靜脈血流動脈化,這對維持肝細胞功能,防止肝功能衰竭有益。這與張曉豐等[20]研究結果不一致,該研究發現TIPS術后血流動力學變化與肝硬化EGVB患者肝功能及肝性腦病發生有關,若術后機體血流動力學出現較大變化,即術后單純的肝動脈代償供血代替術前機體的雙重供血(門脈、肝動脈供血),將會短時間影響肝功能,甚至可能導致肝性腦病,不利于患者預后。因此,需進一步探索TIPS術后靜脈通路引發的血流動力學變化對肝硬化EGVB患者肝功能的影響。同時本研究結果顯示,TIPS組并發癥總發生率低于PTVE組,提示TIPS更為安全可靠。

綜上所述,肝硬化EGVB患者采用TIPS進行治療,可有效減輕食管胃底靜脈曲張程度,降低門靜脈壓力,提高患者外周血WBC和PLT,改善門脈系統血流動力學,且對患者肝功能影響較小,安全性較高。