赫爾辛基CT評分與BIS值相關性及其對急性重型顱腦損傷所致昏迷患者近期預后的預測價值

王 峰,白西民,王小峰,黨俊濤,姚 勝,田彩玲,杜春亮

(渭南市中心醫(yī)院神經外科,陜西 渭南 714000)

急性重型顱腦損傷所致昏迷的致死率及致殘率均較高,若未給予及時且有效的救治,則患者預后不良。如何簡單明了地評估患者預后并給予最佳治療,既是臨床熱點,也是難點問題[1-2]。目前,腦電雙頻指數(shù)(Bispectral Index,BIS)作為一種新型的監(jiān)測技術,不僅能夠有效地監(jiān)測顱腦內部的代謝,還能更為客觀地評價患者的意識情況。國內外學者已經逐步將其應用于昏迷患者的圍手術期監(jiān)測,并進行了較多的臨床研究,認為BIS是可預測昏迷患者預后的一個獨立因素。然而,部分醫(yī)院沒有BIS監(jiān)護儀器,且BIS的相關監(jiān)測操作步驟繁瑣。因此,是否有簡單的預測因子能夠替代BIS一直是個熱點。赫爾辛基CT(Helsinki CT)評分在2014年被提出[3-4],但比較Helsinki CT評分與BIS早期判斷急性顱腦損傷昏迷患者近期預后價值的臨床研究較少。因此,本研究觀察這兩種方式的有效性和可行性,并探討Helsinki CT評分能否替代BIS預測昏迷患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2021年7月我院神經外科收治的急性重型顱腦損傷所致昏迷患者98例,其中男性50例,女性48例;平均年齡(67.83±4.92)歲;交通運輸傷72例,高空墜落傷24例,其他原因致傷2例;合并冠心病10例,高血壓病30例。病例納入標準:臨床診斷確診為昏迷患者;影像學檢查確診為急性重型顱腦損傷所致昏迷;未合并腫瘤病史;外傷后24 h內于我院接受治療;患者家屬簽署知情同意書。排除標準:患者家屬拒絕簽署知情同意書;合并惡性腫瘤;外傷后超過24 h于我院就診;入院24 h內臨床死亡者。將3個月后格拉斯哥預后評分[5-6](GOS)<3分或入院后24 h至第3個月病死患者納入預后不良組(54例),反之納入預后良好組(44例)。預后良好組男性24例,女性20例;平均年齡(67.31±5.12)歲。預后不良組男性28例,女性26例;平均年齡(66.72±5.21)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法:納入本研究的患者均由本院神經外科顱腦創(chuàng)傷組醫(yī)護人員給予手術治療,術后給予重癥監(jiān)護、減輕腦水腫、預防應激性潰瘍、預防感染、維持水和電解質等治療。

1.2.2 BIS監(jiān)測:患者在入院后第24小時進行BIS監(jiān)測。患者額頭采用7%酒精擦拭后脫脂,在外眥水平放置相應感應裝置,將4個電極片嚴格按照說明書要求放置并壓緊5 s。在確認電極片接觸良好后,依次連接BIS監(jiān)護儀傳感器及相應模塊。隨后進行阻抗實驗調整,維持整個皮膚阻抗在5 kΩ以下。BIS監(jiān)護儀在進行相應監(jiān)護的其他條件為:肌電圖≤40 dB,同時信號質量指數(shù)在80%～100%。連續(xù)監(jiān)測5 min,每分鐘記錄1次數(shù)值,記錄5次數(shù)值后計算平均值。

1.3 觀察指標 主要包括入院后第24小時的Helsinki CT評分、BIS值、格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分和急性生理學與慢性健康狀況評價Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分,均由同一位專業(yè)副主任醫(yī)師完成。

1.3.1 Helsinki CT評分:主要從病灶類別、病灶體積、腦室內出血以及鞍上池是否受壓方面進行評價為,評分范圍-3～14分。

1.3.2 BIS值:大腦皮層抑制狀態(tài)為0,清醒狀態(tài)為100,正常狀態(tài)為85～100,鎮(zhèn)靜狀態(tài)為65～84,麻醉狀態(tài)為40～64。若BIS值<40,則可能呈現(xiàn)出一種爆發(fā)性抑制。

1.3.3 GCS評分:主要項目包括語言、運動及睜眼反應。最低3分,最高15分。

1.3.4 APACHE Ⅱ評分:包括急性生理學評分(APS)、年齡評分和慢性健康狀況評分,最高評分71分。評分越高,表明患者整體狀態(tài)越差。

2 結 果

2.1 兩組患者Helsinki CT評分、BIS值、GCS評分和APACHE Ⅱ評分比較 見表1。預后良好組Helsinki CT評分和APACHE Ⅱ評分低于預后不良組,BIS值和GCS評分高于預后不良組(均P<0.05)。

表1 兩組患者Helsinki CT評分、BIS值、GCS評分和APACHE Ⅱ評分比較

2.2 兩組患者Helsinki CT評分、BIS值、GCS評分和APACHE Ⅱ評分的相關性 Pearson法分析結果顯示,Helsinki CT評分與GCS評分呈負相關(r=-0.383,P=0.016),與APACHE Ⅱ評分呈正相關(r=0.365,P=0.006)。BIS值與GCS評分呈正相關(r=0.421,P=0.004),與APACHE Ⅱ評分和Helsinki CT評分呈負相關(r=-0.386、-0.428,P=0.006、0.005)。

2.3 Helsinki CT評分和BIS值對患者早期預后的預測價值 見圖1。ROC曲線分析結果顯示,Helsinki CT評分和BIS值預測患者3個月后預后不良的曲線下面積(AUC)分別為0.85(95%CI=0.732～0.931,P<0.01)和0.76(95%CI=0.710～0.881,P<0.01)。Helsinki CT評分的預測價值高于BIS值。

圖1 Helsinki CT評分(左)和BIS值(右)預測患者預后不良ROC曲線

3 討 論

急性重型顱腦損傷所致昏迷患者的病死率或致殘率較高,從而給家庭和社會帶來極大的負擔。如何早期、有效及準確地去預測患者的預后,從而采取及時、有效的治療措施,是臨床研究的重點和難點。

目前,隨著BIS監(jiān)測在麻醉和重癥監(jiān)護室的普及,為顱腦損傷所致昏迷患者病情的判斷帶來了新思路[7-8]。BIS的優(yōu)勢在于其有效整合了腦電圖中的各項指標,將腦電圖中的頻率及功率進行一個雙頻分析,最后將混合信息擬合成0～100間的數(shù)字,能夠簡潔明了地反映出患者大腦皮質的清醒程度。而且,相對于既往神經科的各種量表而言,BIS值的量化能夠減少評判人員主觀誤判的概率,同時能夠無創(chuàng)化地監(jiān)測昏迷患者的意識。因此,目前BIS被認為是評估患者意識狀態(tài)和鎮(zhèn)靜程度的一個準確、客觀的指標[9-10]。并且,國內多個研究顯示BIS可以獨立預測昏迷患者的預后。

Helsinki CT評分雖然提出的時間不久,但目前國內外相關研究顯示,對顱腦損傷患者早期預后的判定,從影像學上的評分標準來看,Helsinki CT評分可靠性要優(yōu)于傳統(tǒng)的鹿特丹CT及馬歇爾CT評分。研究[11-15]顯示,Helsinki CT評分可以單獨作為預測顱腦損傷患者預后的預測因子。目前,國內將Helsinki CT評分單獨用于顱腦損傷患者預后評價的相關研究較少,而BIS在顱腦損傷患者的應用研究較多[16-20]。

本研究發(fā)現(xiàn),預后良好組Helsinki CT評分和APACHE Ⅱ評分顯著低于預后不良組,而預后良好組BIS值和GCS評分顯著高于預后不良組,提示Helsinki CT評分和APACHE Ⅱ評分越高,BIS值和GCS評分越低,患者預后越差。進一步研究Helsinki CT評分、BIS值、GCS評分和APACHE Ⅱ評分間的相關性,結果顯示Helsinki CT評分與GCS評分呈負相關,與APACHE Ⅱ評分呈正相關;BIS值與GCS評分呈正相關,與APACHE Ⅱ評分和Helsinki CT評分呈負相關。ROC曲線分析結果顯示, Helsinki CT評分和BIS值預測患者3個月后預后不良的AUC分別為0.856和0.765,Helsinki CT評分的預測價值高于BIS值。

很多基層醫(yī)院并沒有BIS監(jiān)護儀,并且購置BIS監(jiān)護儀的成本并不低,如果能夠用一個簡單的CT評分就能較好地預測急性重型顱腦損傷所致昏迷患者的預后,其實際操作性更強。特別是當基層醫(yī)院條件不足以治療急性重型顱腦損傷所致昏迷患者時,可以立即進行轉診,并且這種轉診有相應的Helsinki CT評分進行臨床支持,更有利于患者分流,讓危重患者得到一個最優(yōu)診治方法,盡量減少患者病死情況的發(fā)生。本研究已明確Helsinki CT評分和BIS值均能較好地對急性重型顱腦損傷所致昏迷患者的預后進行預測。

綜上所述,Helsinki CT評分與BIS值具有相關性。Helsinki CT評分越高,BIS值越低,急性重型顱腦損傷所致昏迷患者預后越差。兩者均能預測急性重型顱腦損傷導致昏迷患者的早期預后,且Helsinki CT評分的預測價值較BIS值更高。Helsinki CT評分方法簡單,無須增購額外儀器,更利于在基層醫(yī)院推廣。