局部聯合靜脈應用氨甲環酸對股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折患者圍手術期失血量及并發癥的影響

馮 敏,袁春明,強 輝,趙金國

(1.陜西省人民醫院骨科,陜西 西安 710068;2.宜君縣人民醫院外科,陜西 宜君 727200)

隨著社會老齡化的進展,老年股骨粗隆間骨折的發病率逐年增加,導致嚴重的社會和經濟問題。據估計,到2050年,全球每年將有626萬例髖部骨折[1],老年人髖部骨折后的1年病死率高達20%[2]。股骨近端防旋髓內釘(Proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)是股骨粗隆間骨折的首選微創治療方法[3]。盡管如此,粗隆間骨折患者圍手術期的總出血量仍無法得到有效控制。因此,老年粗隆間骨折患者圍手術期隱性失血量成為研究的熱點。據報道[4],髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折術后的隱性出血量可高達547～1473 ml,如不及時糾正,會導致嚴重的貧血,一方面延長了傷口愈合時間和住院時間,另一方面也增加了術后肺水腫和腦水腫的發生率。氨甲環酸(Tranexamic acid,TXA)是一種抗纖溶藥物,可以通過抑制纖維蛋白的降解來幫助改善凝血功能[5]。研究[6]證實,局部加靜脈聯合應用TXA可成功減少膝關節置換手術出血量,降低輸血率。目前對這種聯合用藥模式在粗隆間骨折行PFNA圍手術期失血量方面的研究較少,因此本研究探討局部聯合靜脈應用TXA對老年粗隆間骨折行PFNA治療后的失血量及相關并發癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 經陜西省人民醫院倫理委員會批準,收集2020年3月至2022年3月于我院接受PFNA治療的股骨粗隆間骨折患者100例為研究對象,隨機分為TXA組和對照組(NS組),各50例。病例納入標準:年齡≥70歲,總體身體狀況良好,無嚴重的全身性疾病;術前經X線或CT確診為股骨粗隆間骨折,按AO進行分型;術前肝腎功、血紅蛋白、血小板計數、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、國際標準化比率在正常范圍內;術前簽署書面知情同意書。排除標準:陳舊性、多發性或病理性骨折;對TXA或低分子肝素過敏;嚴重心臟或呼吸系統疾病;先天性或獲得性凝血功能障礙;近期或正在發生的血栓栓塞事件,包括下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、動脈血栓形成、腦血栓形成或中風;隨訪時間不足1個月。

1.2 手術方法 所有患者均由同一名資深外科醫生進行標準PFNA手術。所有患者均接受硬膜外麻醉或全身麻醉。TXA組在術前30 min靜脈滴注1 g/100 ml TXA,同時在大轉子暴露后、創面閉合前用1 g/100 ml TXA溶液浸泡創面5 min。而NS組僅于術前靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液100 ml。術后在傷口內放置引流管。術后引流管口夾閉3 h時后松開,待術后引流量少于20 ml時拔除。于術后第1天開始使用下肢氣壓泵(術后出現下肢深靜脈血栓應停止氣泵治療)。在入院后第2天至術前24 h和術后12 h接受標準低分子肝素血栓預防。術前和術后第5天行血常規和凝血功能檢測,術前及術后1周行下肢深靜脈超聲檢查,檢測血栓形成情況。

1.3 術后處理 術后康復訓練都遵循相同的模式,從術后第1天開始持續被動活動。每例患者在術后第2天開始主動鍛煉,進行肢體的部分負重。術后6周肢體負重逐漸增加,平均3～4個月后骨折愈合后開始完全負重。常規隨訪安排在術后1、3、6、12個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般隨訪指標:由科室內另一名醫生完成數據收集整理工作。術前臨床特征數據包括年齡、性別、身高、體重及體重指數(BMI)、AO分型、美國麻醉學家協會(ASA)分級、術前血紅蛋白以及紅細胞比容水平。術中資料包括手術時間、固定方式及術中給液量。術后臨床資料包括術中出血量(以傷口引流量和輸血量為指標)、引流量、術后5 d復查的血紅蛋白和紅細胞比容。術后并發癥包括下肢深靜脈血栓形成、傷口血腫和感染、心肌梗死、腦血管意外以及出院后1個月病死率和再住院率。

1.4.2 圍手術期失血量指標:患者圍手術期的總失血量按照Mercuriali’s法[7]計算,失血量=BV× (Hctpreop-Hctday 5 postop)+Vt,其中BV指血容量,Hctpreop指術前細胞比容,Hctday 5 postop指術后第5天血細胞比容,Vt指輸紅細胞量 (單位為ml),Hct的單位用小數。血容量計算方法:血容量=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3,其中男性患者k1=0.3669、k2=0.03219、k3=0.6041,女性患者k1=0.3561、k2=0.03308、k3=0.183333。

1.4.3 隱性失血量指標:隱性失血量按照Gross法[8]計算,隱性失血量=VL-DA+TA+TL,其中VL指紅細胞丟失總量,DA指顯性失血量,TA指異體輸血量,TL指自體血或引流血回收量。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、BMI、AO分型、ASA分級、手術時間和術中輸液量方面比較無統計學差異(均P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍手術期出血量比較 見表2。與NS組比較,TXA組顯性出血量、隱性出血量、輸血量、輸血率及總出血量低于NS組(均P<0.05)。

表2 兩組患者圍手術期出血量比較

2.3 不同固定方式患者圍手術期出血量比較 見表3、4。無論是NS組還是TXA組,與接受長釘固定的患者比較,接受短釘固定的患者術中出血量比較無統計學差異(P>0.05),但是隱性出血量和總出血量明顯減少(均P<0.05)。

表3 TXA組長釘與短釘固定圍手術期出血量比較(ml)

表4 NS組長釘與短釘固定圍手術期出血量比較(ml)

2.4 兩組患者術后并發癥比較 見表5。兩組均無心肌梗死和病死發生。兩組下肢深靜脈血栓形成、傷口血腫、傷口感染、腦血管意外及出院后1個月再入院等方面比較無統計學差異(均P>0.05)。

表5 兩組患者術后并發癥比較[例(%)]

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年患者人群中很常見的一種髖部骨折,由于該區域周圍肌肉組織豐富,外傷后可導致大量失血,同時粗隆間骨折屬于囊外骨折,其骨折創面也有大量滲血產生[9-10]。這部分出血均屬于隱性失血,幾乎占到總失血量的50%[11]。髖部骨折固定后的隱性失血量高達1473 ml,是顯性失血量的2～3倍[4]。大量失血通常會導致輸血和圍手術期發病率和病死率升高[12]。異體輸血既增加了患者的心臟負擔,也是髖部骨折術后感染的危險因素[13]。

TXA是一種合成氨基酸類似物,由于其對纖溶酶原有抑制作用,可以減少失血和輸血的需要[14]。研究[15]發現TXA能顯著減少全膝關節置換術后的出血量。Huang等[16]報道,在全膝關節置換術中使用TXA可有效減少隱性失血量。一些學者還認為,在脊柱骨科手術中,大劑量TXA可以有效地減少術中失血量和輸血量[17]。近年來,目前關于TXA治療股骨粗隆間骨折PFNA患者出血量的研究越來越多。結果表明,圍手術期靜脈應用TXA可以減少總失血量和隱性失血量[18],而局部應用TXA也可以顯著降低PFNA圍手術期的出血量及輸血率[19]。本研究發現,局部聯合靜脈應用TXA后,隱性出血量和總出血量明顯降低。此外,本研究還證實,TXA組術中出血量和引流量都有明顯減少。因此,對于接受PFNA治療的股骨粗隆間骨折患者,局部聯合靜脈應用TXA對控制術中出血及術后隱性出血的效果很好。

關于TXA給藥方式的選用目前仍然存在一定爭議。一項隨機前瞻性試驗[20]對137例股骨粗隆間骨折患者使用動力髖螺釘和鎖定鋼板進行治療,這些患者在傷口閉合前使用2 g TXA進行深筋膜及肌肉內浸潤,發現TXA組和NS組在輸血方面比較沒有統計學差異?？紤]到傷口閉合前給藥并不能減少術中出血,我們一方面在術前30 min靜脈給予TXA,另一方面在傷口閉合前局部使用TXA,這種局部使用TXA的方法已被證實在髖臼骨折中能有效地減少術中出血量[21]。李海波等[22]比較了靜脈聯合局部注射TXA在減少股骨粗隆間骨折Gamma-3髓內釘術后出血的有效性和安全性,發現靜脈聯合局部注射TXA比單獨靜脈或局部注射TXA效果更好。

另外,粗隆間骨折不同的固定方式也會影響圍手術期的出血量[23]。已有研究[24]表明,使用長髓內釘治療粗隆間骨折的患者其出血量較短釘組更多。Dunn等[25]采用股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折1276例,其中短釘438例,長釘838例,結果顯示短釘組出血量比長釘組少39 ml,差異有統計學意義。該研究使用術中顯性出血量作為比較使用長釘或短釘進行固定時出血量差異的指標,而本結果提示,不論選用長釘或短釘,術中出血量比較并無統計學差異?？紤]到術中顯性出血量僅占總出血量的21%,而術后隱性出血約占總出血量的78%[4],因此建議應將隱性出血量作為比較長釘和短針固定術后出血量差異的一個指標。

目前對于使用TXA是否會增加術后下肢深靜脈血栓形成的風險尚無共識。有些研究認為,TXA可以通過抑制纖溶和增加血栓質量來促進血栓形成。然而,研究發現使用TXA不會增加深靜脈血栓形成的風險。本研究結果顯示,兩組在下肢深靜脈血栓形成、傷口感染或腦血管意外等方面比較無統計學差異。

綜上所述,局部聯合靜脈使用TXA可顯著減少使用PFNA治療的老年股骨粗隆間骨折患者的隱性出血及總出血量,降低了圍手術期的輸血率,同時沒有增加相關并發癥發生的風險。本研究仍然存在一些局限性:首先,這是一項針對少數患者的回顧性研究;其次,在NS組中,傷口未使用等量0.9%氯化鈉溶液進行浸泡;再次,本研究僅探討了一個時間和劑量組合,TXA最佳給藥劑量和給藥時機仍存在爭議;最后,僅在術后短期內評估下肢深靜脈血栓形成的發生率,沒有確定對血栓形成發生率的長期影響。因此,需要以更大的樣本量、不同的TXA劑量與時間組合進行進一步的前瞻性隨機對照試驗來證實。