右美托咪定不同方案對胸外科術后患者鎮痛效果臨床觀察

王 麗,郭帥鋒,李書平,董蜀華

(1.成都醫學院第一附屬醫院麻醉科,四川 成都 610500;2.成都醫學院第一附屬醫院急診科,四川 成都 610500)

加速康復外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)指通過醫學優化手段降低手術對患者造成的生理、心理應激反應及疼痛程度,縮短患者術后恢復時間,減少術后并發癥發生風險,以期達到快速康復的目的[1-2]。有研究[3]表明,患者術后盡早下床活動是ERAS中的重要措施,而影響患者術后下床活動時間的主要因素為術后疼痛?；颊咴谶M行胸外科手術后常發生術后急性疼痛,若未能得到及時有效的控制,可造成肺不張、肺部感染等肺部并發癥,嚴重者可導致患者呼吸窘迫[4]。術后急性疼痛還會進一步發展為慢性疼痛,造成患者術后鎮痛藥物用量增加,影響患者預后[5]。因此,對術后疼痛進行有效控制是ERAS實施的先決條件。患者靜脈自控鎮痛(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)是臨床應用較為廣泛的術后鎮痛方式,可有效緩解患者術后疼痛程度,但傳統PCIA鎮痛模式存在早期鎮痛不足、過度用藥的現象,會造成惡心、嘔吐和頭暈等不良反應[6]。有研究[7]發現,術后早期疼痛呈現一定的規律性,患者于術后第1天疼痛較為劇烈,第2天疼痛感則明顯降低?；谠撎弁捶制诶碚?可對患者術后不同時期采取不同鎮痛方案,即術后分時段鎮痛。同時,阿片類藥物不良反應較大,且具有成癮性,在術后鎮痛中應盡量減少其用量。右美托咪定具有較好的鎮靜、鎮痛效果,可有效降低術后阿片類藥物使用量[8]。因此,本研究通過比較傳統PCIA方案、聯合右美托咪定PCIA方案及右美托咪定分時段鎮痛方案對胸外科術后患者疼痛程度、鎮靜效果及咳嗽能力等的影響,探討三種鎮痛方案對患者術后鎮痛的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2022年5月于成都醫學院第一附屬醫院普胸外科行手術治療且需術后鎮痛的患者60例,采用隨機數字表法分為D0組(20例)、D全組(20例)和D時組(20例),三組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05),見表1。病例納入標準:擬進行普胸外科手術者;體重指數(BMI)為18～24 kg/m2者;年齡18～60歲者;對本研究知情同意者。排除標準:對本研究藥物過敏者;既往具有抗凝血藥物、免疫抑制劑、腎上腺素受體阻滯藥物或鎮痛藥物長期或近期使用史者;伴有嚴重心臟、肝臟和腎臟疾病者;患有精神類疾病或語言障礙,無法正常交流者;有癲癇或甲狀腺疾病病史者;近期進行放、化療者;術后出現大出血和治療效果不佳需再次手術者。本研究經醫院倫理委員會批準(倫理號:2018CYFYHEC-005-01)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 術前與術中麻醉:三組患者術前均禁食、禁飲12 h,開放靜脈通路,給予常規生理指標檢測。手術前給予咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg以及順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg靜脈注射進行麻醉,氣管插管后給予機械通氣。術中給予瑞芬太尼300～400 μg/(ml·h)靜脈輸注,持續吸入七氟醚,維持呼氣末七氟醚濃度1～1.3 MAC,間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.05～0.1 mg/kg維持麻醉。手術結束前10～15 min停止七氟醚吸入麻醉,手術結束時停止輸注瑞芬太尼?；颊咔逍巡⒒謴秃粑蟀纬鰵夤懿骞?。

1.2.2 D0組術后鎮痛方案:給予全程傳統PCIA方案。鎮痛泵內藥物為200 μg舒芬太尼、10 mg地佐辛、10 mg托烷司瓊及200 ml 0.9%氯化鈉溶液。鎮痛泵設定參數為4 ml負荷劑量,背景輸注速率為2 ml/h,PCIA劑量2 ml/次,鎖定時間為15 min,總輸注時間為4 d。

1.2.3 D全組術后鎮痛方案:在D0組基礎上加用200 μg右美托咪定,鎮痛泵設定參數及總輸注時間同D0組。

1.2.4 D時組術后鎮痛方案:給予分時段術后鎮痛方案。鎮痛泵為多囊分時段時控鎮痛泵,其中囊1內藥物為100 μg右美托咪定、50 ml 0.9%氯化鈉溶液,囊2內藥物為200 μg舒芬太尼、10 mg地佐辛、10 mg托烷司瓊和200 ml 0.9%氯化鈉溶液。鎮痛泵設定參數同D0組。囊1輸注時間為手術結束至術后第2 天早8時、術后第2天晚20時至術后第3天早8時,總時長約30 h。囊2輸注時間同D0組。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度:于術后不同時間點(術后第1、6、12、24、36、48、72小時,以及第4、7 天),采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評分[9]評估患者疼痛程度,總分0～10分,得分越高表明患者疼痛程度越嚴重。

1.3.2 鎮靜狀態:于術后不同時間點(術后第12、24、36、48、72小時),采用美國國立衛生研究院卒中量表-1a意識(NIHSS-1a)評分[10]評估患者鎮靜狀態,總分0～3分,得分越低表明患者意識越清醒。

1.3.3 生活能力:于術后不同時間點(術后第2、3、4、7天),采用改良Barthel指數量表(MBI)[11]評估患者生活能力。該量表包含10個項目,總分0～100分,得分越高表明患者生活能力越好。

1.3.4 咳嗽、咳痰能力:于術后第48小時采用半定量咳嗽強度(SCSS)評分[12]評估患者咳嗽、咳痰能力,總分0～5分,得分越高表明患者咳嗽、咳痰能力越好。

1.3.5 生理指標:于術后第48小時使用多功能監護儀檢測患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)和血氧飽和度(SpO2)。

1.3.6 并發癥:記錄三組患者術后7 d內并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 三組患者術后不同時間點VAS評分比較 見表2。術后第1小時,三組患者VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后第6小時,D0組VAS評分高于D全組和D時組(均P<0.05)。術后第12、24、36、48、72小時,以及第4、7天,D時組和D全組VAS評分低于D0組,且D全組低于D時組(均P<0.05)。

表2 三組患者術后不同時間點VAS評分比較(分)

2.2 三組患者術后不同時間點NIHSS-1a評分比較 見表3。術后第12小時,三組患者NIHSS-1a評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后第24小時,D0組、D時組NIHSS-1a評分低于D全組(均P<0.05)。術后第36、48、72小時,D時組NIHSS-1a評分低于D0組和D全組,且D0組低于D全組(均P<0.05)。

表3 三組患者術后不同時間點NIHSS-1a評分比較(分)

2.3 三組患者術后不同時間點MBI評分比較 見表4。術后第2天,三組患者MBI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后第3、4、7天,D時組MBI評分高于D0組和D全組,且D0組高于D全組(均P<0.05)。

表4 三組患者術后不同時間點MBI評分比較(分)

2.4 三組患者術后第48小時SCSS評分和生理指標比較 見表5。術后第48小時,D0組、D時組SCSS評分高于D全組(均P<0.05)。術后第48小時,三組患者MAP、HR、RR和SpO2水平比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表5 三組患者術后第48小時SCSS評分和生理指標比較

2.5 三組患者術后并發癥發生情況比較 見表6。術后7 d內,三組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表6 三組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討 論

手術可對疾病進行有效治療,降低患者病死率,但也會對患者造成潛在性損傷,如術后急性疼痛等,嚴重影響患者預后及生存質量[13-14]。有研究[15]表明,術后疼痛會對ERAS理論中的術后早期下床活動產生一定影響,術后鎮痛效果不佳會造成患者術后活動延遲。因此,為有效實施ERAS,需進行安全有效的術后鎮痛管理。

本研究結果顯示,術后12 h至術后7 d各時間段內,給予右美托咪定進行鎮痛的D全組、D時組患者VAS評分顯著低于D0組患者?？赡苁怯捎谟颐劳羞涠ㄗ鳛楦哌x擇性α2腎上腺素能受體激動劑,通過結合α2腎上腺素能受體對G蛋白信號通路進行調控,進而降低環磷酸腺苷水平,同時抑制蛋白激酶A水平,調節鉀、鈣離子通道,致使細胞膜超極化,最終達到抑制神經元活性,抗交感神經活化、鎮靜、鎮痛的目的[16-17]。王玥等[18]研究發現,給予行胸腹腔鏡手術患者右美托咪定聯合阿片類藥物進行術后鎮痛,可有效減輕患者術后疼痛。本研究中D時組與D全組雖都給予右美托咪定進行術后鎮痛,但D全組VAS評分更低,可能是由于D時組患者僅給予100 μg右美托咪定進行分時段鎮痛,右美托咪定使用量及使用時長均低于D全組。

本研究結果顯示,術后24 h至術后72 h各時間段,D0組、D時組NIHSS-1a評分顯著低于D全組。分析其原因,右美托咪定通過抑制中樞神經系統中去甲腎上腺素分泌,以起到鎮靜催眠的作用,通過與下丘腦視前區的γ-氨基丁酸、甘丙肽能及視交叉上核神經元相互作用,參與機體睡眠、覺醒等生理功能調節[19-20]。但右美托咪定用量過高會造成患者鎮靜過度、蘇醒延遲等問題,對醫患術后交流產生影響,延誤病情觀察[21]。本研究還發現,給予右美托咪定分時段鎮痛可在保證鎮痛效果的同時對患者術后自主咳嗽、咳痰能力及日常生活能力影響較小,患者術后恢復較快,更符合ERAS理論。彭衛華等[22]在研究中也得出,右美托咪定中等劑量組患者術后早期恢復效果較好。雖然所使用鎮痛方式不同,但具有相似的右美托咪定劑量差異,具有一定的參考價值。

在安全性方面,本研究三種鎮痛方案均對胸外科術后患者MAP、HR等生理指標無明顯抑制作用,且術后7 d內三組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義,表明右美托咪定術后分時段鎮痛方案不會增加患者術后肺不張等并發癥發生率,具有較好的安全性。

綜上所述,右美托咪定術后分時段鎮痛方案可有效降低胸外科患者術后疼痛程度,不易出現麻醉藥物鎮靜過度現象,且對患者術后咳嗽及日常生活能力具有積極影響,對患者術后生理指標及并發癥的發生影響較小,具有較好的安全性。