治療時間及梗死部位對急性腦梗死動脈內溶栓療效的影響研究

袁捷達

【摘要】? 目的? ? 研究治療時間、梗死部位對急性腦梗死動脈內溶栓效果的影響。方法? ? 選擇凌源市中心醫院2019年10月—2020年8月收治的急性腦梗死患者80例，根據治療時間及梗死部位進行分組，即≥6 h組（n=40）、<6 h組（n=40），前循環組（n=55）、后循環組（n=25），均行動脈內溶栓治療。比較不同溶栓時間、不同梗死部位情況下，急性腦梗死患者的血管再通成功率、神經功能缺損程度、治療預后情況。結果? ? ≥6 h組患者血管再通率為70.00%，與<6 h組患者的60.00%對比無明顯差異（P>0.05）；2組的臨床療效差異無統計學意義（P>0.05）；≥6 h組患者NIHSS評分與<6 h組對比，差異無統計學意義（P>0.05）。前循環組患者血管再通率為76.36%，明顯高于后循環組的40.00%，差異具有統計學意義（P<0.05）；前循環組患者的臨床療效明顯優于后循環組，差異具有統計學意義（P<0.05）；前循環組患者NIHSS評分與后循環組對比，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? ? 不同梗死部位可能會影響急性腦梗死患者的動脈溶栓效果，需綜合患者情況進行治療。

【關鍵詞】? 急性腦梗死；動脈溶栓；治療時間；梗死部位；神經功能缺損；血管再通

中圖分類號：R743.33? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）01-0035-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.012

近年來，在社會經濟發展，環境污染、生活壓力、不良飲食習慣、作息時間不規律、人口老齡化日趨加重等諸多因素影響下，我國腦血管發病率逐漸升高。急性腦梗死（ACI）是神經外科多發疾病，為腦血供突然中斷所致的腦組織壞死，起病突然，患者有頭暈、耳鳴等癥狀表現，且致殘、致死風險高。流行病學研究發現，ACI發病率一直呈遞增趨勢，高血壓、冠心病、糖尿病以及高脂血癥等人群高發，需予以積極治療，以提升患者的治療預后效果、挽救生命安全。對于急性腦梗死的臨床治療，血管再通是根本目標，目前手術介入及血管溶栓是主要治療手段，對于超早期及急性期腦梗死患者而言，藥物溶栓具有創傷小、恢復快、療效好等優勢，使阻塞血管再通，可明顯降低病灶區腦組織梗死面積，降低對應腦神經受損程度。結合臨床治療經驗，動脈內溶栓治療有助于調節腦部缺血部位血液循環、控制病情、調節神經細胞活性，為治療急性腦梗死的重要手段之一，副作用小，改善腦梗死區神經功能效果明顯，目前被廣泛應用于臨床。但多數報道認為，發病6 h內為動脈溶栓治療的最佳時間窗，研究指出，腦梗死發病時間與溶栓效果成反比，吳燕敏等對不同腦梗死發作時間患者分別進行溶栓治療，發現腦梗死后6 h、8 h、12 h 內溶栓后血管再通率分別為81.8%，75%，45.4%，因此認為腦梗死溶栓治療最佳時間應限定在梗死后6 h內[1]。但實際生活中，患者因為認知、住址、交通等因素，大多無法在發病6 h內到達醫院，部分學者開始針對擴展溶栓治療時間窗進行研究，認為發病24 h之內進行動脈溶栓治療同樣有積極的意義。為了確保治療效果，需把握好動脈內溶栓治療的時間窗。本研究進一步探討了治療時間、梗死部位對ACI動脈內溶栓效果的影響。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 研究對象選自凌源市中心醫院2019年10月—2020年8月收治的ACI患者，經MRI等影像學檢查確診，總計80例。（1）納入標準：①患者具備溶栓指征；②簽署動脈內溶栓治療知情同意書；③病歷資料完整。（2）排除標準：①傳染病患者；②血液疾病患者；③惡性腫瘤患者；④有溶栓治療禁忌證。本研究項目已經該院醫學倫理委員會審核批準。按照治療時間、梗死部位進行分組。治療時間：≥6 h組（n=40）：男25例，女15例；年齡50～78歲，平均年齡（61.50±6.30）歲。<6 h組（n=40）：男28例，女12例；年齡52～78歲，平均年齡（61.20±5.50）歲。梗死部位：前循環組（n=55）：男35例，女20例；年齡50～78歲，平均年齡（60.60±6.60）歲；后循環組（n=25）：男18例，女7例；年齡52～78歲，平均年齡（60.50±6.80）歲。組間一般資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 方法? ? 完善患者血常規、生化分析、凝血功能、腦動靜脈血管條件等基礎檢查，確定患者無動脈溶栓治療禁忌證后，給予溶栓治療。溶栓時間≥6 h組患者的動脈內溶栓治療時間6～24 h，<6 h組動脈內溶栓時間<6 h。手術過程中觀察患者的生命體征，進行股動脈穿刺，穿刺后行腦血管造影了解梗死部位、周邊血液循環情況。肝素抗凝后，以6F導引導管達靶血管，塑形后Echelon10微導管送至栓塞處進行溶栓。應用阿替普酶（生產廠家：德國勃林格殷格翰制藥公司，批準文號：S20110052）20 mg，其中2 mg于1 min推完，其余1 h內緩慢滴入。注射后腦血管造影檢查觀察溶栓情況，視患者情況考慮是否再次給藥，溶栓結束后根據檢查結果分析栓塞血管通暢情況。溶栓治療后，給予改善循環、疏通腦血管等藥物治療，同時依據患者體征及實驗室檢查結果，給予適當調整酸堿平衡，補充必要的水電解質，營養腦神經等治療。術后，密切觀察患者一般體征情況及實驗室檢查結果，如患者體征平穩，理化檢查無明顯異常，可著手指導行必要的康復鍛煉，溶栓治療24 h及15 d后分別再次完善MRI檢查，了解病灶恢復情況。

1.3? ? 觀察指標? ? 比較不同溶栓時間、梗死部位組患者血管再通成功率、神經功能缺損評分、預后效果。神經功能缺損程度以美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）進行評估，總分42分，評分與神經功能缺損程度成正比[2]。臨床療效評估：NIHSS評分減分率≥85%為基本痊愈、評分減少30%～84%為顯效、評分減少18%～29%為有效、未達到上述標準為無效[3]。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS17.0 統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t 檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ²檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 不同治療時間情況下相關指標分析? ? ≥6 h組血管再通率70.00%（28/40），與<6 h組的60.00%（24/40）比較，差異無統計學意義（χ²=0.137，P=0.674）；2組的臨床療效經秩和檢驗，差異無統計學意義（Z=0.516，P=0.277），見表1；≥6 h組患者NIHSS評分（14.20±2.60）分，與<6 h組的（13.80±2.50）分對比，差異無統計學意義（t=0.251，P=0.782）。

2.2? ? 不同梗死部位情況下相關指標分析? ? 前循環組患者血管再通率76.36%（42/55），明顯高于后循環組的40.00%（10/25）（χ²=9.990，P=0.001）；前循環組患者的臨床療效明顯優于后循環組（Z=2.298，P=0.021），見表2；前循環組患者NIHSS評分（13.30±2.40）分，與后循環組患者的（12.90±2.20）分對比，差異無統計學意義（t=0.708，P=0.480）。

3? ? 討論

ACI是臨床急危重癥，具有起病急、病情進展迅速、預后差等特點。臨床工作中發現，ACI患者中中老年人占較大比例，需予以積極救治，以挽救患者生命。腦動脈血管管腔狹窄，血栓形成后流經較狹窄處出現閉塞，引起局部血管血流減少甚至中斷，對應供血區域組織缺血缺氧，最終出現壞死，引起腦組織不可逆損傷，但其周圍仍有較大范圍的缺血組織即所謂缺血半暗帶，如能積極干預，恢復血運，有很大概率恢復神經功能，避免腦組織壞死，最終達到縮小腦組織梗死面積的治療目的。研究指出，動脈內如有血栓形成，人體內纖溶系統會被自發激活，促進纖維蛋白溶解，以恢復閉塞血管，一般再開通的高峰期為3～4 d[4]。但因為血管自然再通需要的時間過久，被血栓閉塞的血管支配區域腦組織已出現大面積壞死，尤其梗死中心的腦組織，一般梗死發生幾分鐘內就可以出現不可逆損傷，所以即便人體纖溶系統能發揮作用，但仍無法改變腦組織被嚴重損傷的結局，患者會不同程度遺留后遺癥。動脈溶栓治療的原理為腦梗死急性期通過向動脈輸入溶栓劑，幫助血漿纖溶酶原轉變成纖溶酶，將血栓內不溶性的纖維蛋白裂解成可溶性碎片，進而達到盡早、提前溶解血栓，實現血管再通，最大限度保護受損區的神經功能。許多臨床研究均已證實，早期積極溶栓治療，能夠增加血管再通率，挽救半暗帶組織，縮小梗死范圍，改善患者臨床癥狀并提高預后生存質量。

劉遠路等的研究指出，動脈內溶栓治療可有效控制疾病發展，改善患者神經功能缺損情況[4]。李岳勇等的研究指出，腦組織在缺血缺氧情況下，只能耐受5～10 min，完全梗死時間超過10 min，則腦組織一定會出現永久損傷[5]。理論上，溶栓治療前腦梗死已經發生，但腦梗死發生速度與多種生物變量存在相關性，主要為側支循環的通暢與否及體內纖溶作用對灌注恢復的有效性，所以對梗死中心周圍區域組織即缺血半暗帶區而言，及早溶栓治療，恢復腦血管灌注，對拯救該區域神經功能具有重要意義。關于溶栓治療時間窗，美國食品和藥物監督管理局（FDA）要求發病3 h內進行，國內因考慮患者個體體質差異較大，且缺血程度、自身側支循環情況均對預后有很大影響，所以并沒有嚴格限定溶栓治療時間，但根據部分學者臨床報道，普遍認為6 h內溶栓療效最佳。但是也有很多研究人員認為，盡管6 h以后梗死中心區腦組織神經功能不可能得到逆轉，但是溶栓治療實際上是針對半暗區神經組織，該區域組織在發病3～5 d甚至最長30 d均有希望通過介入或溶栓治療使患者臨床癥狀得到改善。可見，溶栓治療時間窗是否可以超過6 h仍需大量研究，多中心、統一標準的觀察才能制定明確的診療規范。筆者結合臨床治療經驗，認為為了確保治療效果，可調整治療時間窗，以減少再灌注損傷風險。發生ACI后，患者神經系統處于缺氧、缺血狀況，而栓塞部位以及局部側支循環障礙均導致病理性變化。臨床主張于ACI患者發病6 h內進行動脈內溶栓治療，后循環栓塞時間可適當延長，同時基于個體情況的不同，在24 h內治療也具有一定療效[6]。有相關研究指出，急性腦梗死動脈內溶栓治療效果受梗死部位的影響，需綜合分析患者的個人情況制定治療方案，進一步提升動脈內溶栓的療效[7-8]。

本文研究結果顯示，≥6 h組患者血管再通率為70.00%（28/40），與<6 h組的60.00%（24/40）對比無明顯差異（P>0.05）；2組的臨床療效經秩和檢驗，差異無統計學意義（P>0.05）；≥6 h組患者NIHSS評分與<6 h組對比，差異無統計學意義（P>0.05）。表明，腦梗死急性發作24 h內進行動脈溶栓治療，均可取得一定療效。因此，臨床治療急性腦梗死，筆者建議不應嚴格將治療時間窗設定為6 h內，應結合患者影像、實驗室檢查、臨床體征、患者綜合情況等整體評估，如患者確有溶栓治療適應證，且排除禁忌證，積極動脈溶栓治療對患者預后仍有積極意義，且安全性較高。本研究結果還顯示，前循環組患者血管再通率為76.36%（42/55），明顯高于后循環組的40.00%（10/25），差異具有統計學意義（P<0.05）；前循環組患者的臨床療效明顯優于后循環組，差異具有統計學意義（P<0.05）；前循環組患者NIHSS評分與后循環組對比，差異無統計學意義（P>0.05）。提示，梗死區位于前循環患者溶栓后療效優于后循環梗死。 因此，前循環區發生急性梗死時，對于適宜溶栓治療患者，應積極開展救治。對于后循環梗死區患者，溶栓治療前應更謹慎地進行生命體征監測，并完善理化檢查，給予必要的治療措施，確定病情平穩后再評估是否進行溶栓治療及溶栓治療的具體方案。

綜上所述，急性腦梗死發病24 h內，不同時間窗腦梗死患者進行溶栓治療均有一定療效，在無禁忌證前提下，提倡溶栓治療，腦梗死發生部位不同，可能影響其動脈溶栓效果，需結合患者的個體情況進行治療，以提升預后。

參考文獻

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[7]? ? 覃惠洵，高文，張皆德，等.血管內取栓治療超時間窗缺血性卒中患者的臨床療效分析[J].中國腦血管病雜志，2019，16（10）：533-538.

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（收稿日期：2022-10-10）