西安新冠病毒德爾塔毒株疫情隊屬醫院門急診防控體會

張冉　劉敏　司海瑞　馮敏娟　張文秀

中圖分類號：R183? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）01-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.045

2021年12月—2022年1月，西安發生了國內繼武漢疫情后確診病例較多、感染范圍較廣、防控難度較大的新型冠狀病毒（簡稱新冠病毒） （Coronavirus 2019）德爾塔毒株疫情。與變異前相比，德爾塔毒株傳染性更強、傳播速度更快。且由于多種原因，西安疫情患者早期多無顯著癥狀，多為輕型病例，隱匿性更強。部隊隊屬醫院是部隊官兵、文職、軍屬首診的主要醫院。醫院作為服務部隊、履行使命的窗口，門急診與其他科室相比，就診官兵占比更高，與部隊接觸更密切，疫情防控責任更大。由于隊屬醫院規模偏小、醫護較少，作為二級甲等醫院，傳染病處置能力相對欠缺，甚至連專設發熱門診也困難重重。門急診患者常常病因不清、診斷不明，日夜通過量較大、病情結構復雜，急危重癥搶救緊急、來不及流調排查，因而防控形勢復雜，面臨嚴峻挑戰。為做好防控，醫務人員反復思考、積極探索、不斷優化方案措施，現將體會匯報如下。

1? ? 及時轉換模式

1.1? ? 調整診療布局? ? 除急診科繼續24 h開診之外，內科、外科、婦產科、口腔科、五官科、中醫科門診均暫時停診。急診科內設發熱門診、綜合門診功能。專科門診停診、病房規模收攏之際，門急診科室領導積極建言院首長機關，重新調配醫護資源。由醫療機關從停診科室遴選能勝任急診、發熱門診診療工作的醫師加強、補充門急診醫療組；由護理部根據專業特點，遴選能勝急診、發熱門診護理工作的護士加強、補充到急診科護理組，并遴選骨干護士配備、充實到篩查分診崗位。門急診封閉側門、重置通道，按“三區兩通道”原則，重新調整各區域功能。調整后，門診樓醫療區只保留一個患者出入口。于就診通道入口處，設置預檢分診崗。結合患者時間分布特點，按照人力資源優化配置原則，在就診人員相對集中的08：00～21：00，設置獨立的預檢分診崗。人流少的21：00～次日08：00，出入口上鎖，借助新裝配的可視門禁系統，并于醒目位置標識應急開鎖電話，由急診值班醫生、護士掌握，對適宜入內人員開鎖通行。制作、張貼圖標，使新調整后的各功能區、醫患通道引導標識，以及警醒標語易懂、醒目。

1.2? ? 完善預案流程? ? 參照《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第二版）》（國衛辦醫函〔2021〕169號）[1]、《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第八版）》（聯防聯控機制綜發〔2021〕51號）[2]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）》（國衛辦醫函〔2021〕191號）[3]，結合隊屬醫院門急診工作實際，從病毒病原學、傳染源、傳播途徑、易感人群特點，以及診斷、治療、預防方法等方面，進一步完善《門急診新型冠狀病毒感染防治應急預案》，明確崗位職責、工作規范、應對方法，以及疑似、確診病例就診后相應工作流程，做到早發現、早報告、早隔離、早診斷、早治療、早控制[1]。

1.3? ? 嚴格預檢分診? ? 預檢分診崗位職責主要為篩查、流調、分診、引導來診人員，逐人測量體溫，初步扼要流調，了解疫情風險，初篩疾病種類，登記人員信息等。按“軍人第一、軍屬優先”“急救患者優先”原則，間隔1 m、有序排隊、逐人入內。對無口罩患者，立即免費發放（登記信息）。建議陪侍人非必要不進入診療區，在樓外空曠處等候。對必須有人陪同的老、弱、孕、幼等，每名患者原則上只安排1名陪護進入。對于找人、問事者，耐心溝通，建議通過打電話辦理，常規不予放行。所有人員進入診療區之前，均先以紅外線測溫儀測量體溫，考慮到冬日室外溫度低，來診人員體表溫度不一定能真實反映真實體溫，以及發熱患者不一定時時體溫都高，測溫前常規詢問患者發病后有無發熱、服用退熱藥，以免漏篩。對測溫儀結果存疑者，進一步以水銀體溫計復測。按照“一篩一測一登一進，未篩未測未登不進”的原則，嚴格篩查、準確登記每一名進入人員，杜絕任何人未經預檢入內。預檢分診人員準時上崗、確保在位，細致篩查、嚴格履責；因入廁、就餐、更衣等原因，需短時離開崗位，提前與急診值班醫護說明，委托替崗；無法替崗時，則向待篩人員說明情況，暫安排門外等候，暫鎖入口大門，短時離開后迅速返崗。

2? ? 規范診治分流

2.1? ? 加強培訓質控? ? 疫情發生后，立即組織全體醫護人員進行培訓、演練，使大家迅速熟練掌握新冠病毒防控知識、方法、技能。借助軍隊遠程信息網視頻系統、手機微信，在線學習、持續更新防控方案。理論學習重點為各級衛生行政部門下發的指導意見、新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）、院內感染防控工作流程、個人防護要點、防護裝備穿脫流程、患者污染物處理、復用物品消毒流程、環境消毒方案、職業暴露處置流程等[4]。在技能訓練過程中，通過培養操作教員、操作能手，采取以少帶多、以點帶面的訓練方式，迅速提高全員防護裝備穿脫、專項技術、消毒器械操作等實操技能水平。動態管控、及時糾正各崗位人員工作中存在的不足。對于預檢分診崗位，重點管控部分人員早上上班前，更衣時間預留不足，不能確保08：00準時上崗，導致部分來院人員無序等候，甚至未測體溫、未登記即進入診療區；個別人員對熟人未按要求預檢分診。對于急診護理崗位，重點管控部分護士在21：00～次日08：00未按規定鎖大門或者提前打開大門，導致無導診人員、無醫護時，部分未篩查、未登記人員進入。對于急診醫師崗位，重點質控部分支援醫師急診診療秩序不熟悉、門急診醫療文書書寫不規范、個人診療業務領域有短板等導致的潛在醫療風險。

2.2? ? 分流重點患者? ? 所有來診人員，預檢時常規流調，將到過中高風險區、可疑疫情接觸者，或發熱、呼吸道癥狀者列為重點患者。對于重點患者，一經發現，即由分診人員引導至專門候診區域，囑患者不得隨意走動。對到過中高風險區、可疑疫情接觸，無發熱、呼吸道疾病就診者；或者非中高風險區、可疑疫情接觸的發熱、呼吸道疾病患者，由分診人員引導至院內門診樓前專門診療區域就診。對于兼具以上兩個特點的患者，按患者軍地人員類別指導前往衛生行政部門規定的指定醫療機構就診，同時耐心解釋、跟蹤隨訪。對于疑似、確診病例，立即隔離，按衛生行政部門要求，及時轉診、及時報告，于2 h內進行網絡直報[5]，并做好相應處置工作。

2.3? ? 科學有序診治? ? 加強診療秩序管理，所有患者在醫療區內均保持1 m以上間隔。患者掛號時即建議預存足夠費用，以便在各科計價終端直接扣除相關費用，減少往返收費室次數。有發熱、咳嗽、氣促、胸悶、呼吸困難、困倦、乏力及其他相關癥狀，凡需排查新冠病毒感染者，接診醫師均先只安排胸部CT檢查，并囑患者先只能去CT室，不得前往樓內它處，盡量縮小其活動范圍。胸部CT檢查陰性者，進入查體、檢驗、診斷、治療等環節。胸部CT檢查發現肺部感染影像學表現者，接診醫師于第一時間匯報科室領導，共同決策患者繼續在院診療或隔離轉診；必要時，科室上報醫院業務機關；此類患者后續診斷、治療、轉歸情況由首診醫生負責電話隨訪。

3? ? 提升工作內涵

3.1? ? 靠前服務部隊? ? 醫院是公眾開放場所，經常有活動軌跡復雜、疫情不確定人員出入。部隊營區封閉后，居住在封閉營區內的官兵、軍屬來院就診后，則由“疫情確定人員”轉為“疫情不確定人員”。此類人員就診結束后再回營區，使營區內感染風險大增，給防疫期間營區封閉管理帶來不便。為解決這個問題，采用在人員集中的部隊首區營院內臨時增設診療點的做法。選拔業務全面、經驗豐富、素質較高的全科醫師24 h值守營區，疫情期間不離開營區、不返回醫院。有就診需求的營區患者，在8 h以內直接到診療點找值守醫師就診，8 h以外則通過電話聯系就診。此外，建立官兵尋醫問病微信群，由各科業務骨干值守，及時解答各種診療問題。值守醫師開具處方后，醫院內專職衛生員從專設的安全通道取患者保障卡、現金、處方等，代患者掛號、開藥、繳費、取藥，并安全送藥到位。此舉解決了封閉營區內絕大部分就診人員的就診問題。對于較分散的基層部隊，則通過門急診專家與部隊軍醫實時會診，使分散的基層部隊封閉營區人員診療需求盡可能不離開營院便妥善解決。為配合、落實部隊從嚴防控要求，確保疫情不流入軍營，按要求每日上報軍隊內部就診患者病情信息。對軍隊內部就診患者中的重點患者，接診醫師于第一時間報醫院醫務機關及患者所在單位聯系人。

3.2? ? 優化服務措施? ? 各專業支援醫師到位后，急診科增設綜合門診職能。為減少患者來院頻次，慢性病開藥患者，適當增加處方量。由急診接診醫師在安全用藥的前提下，按照“減少暴露”原則，根據病情給予最長不超過3個月的處方量。此類處方，接診醫師在備注欄醒目標注“慢性病”，規范加蓋醫院慢性病專用章。對于需要雙處方醫保報銷者，患者如需專門的門診處方，則急診醫師另手寫門診處方交患者，以方便報銷。對可不進入醫療區的問病、開藥患者，采取預檢分診人員請醫生前出解答、代患者掛號開藥等方式，盡量減少進入醫療區情形。

3.3? ? 發揚抗疫精神? ? 引導科室人員向2020年湖北、武漢戰疫醫護看齊，向本院既往援漢、此次外省市援助西安人員學習，不懼艱險、英勇奮戰，履行職責、恪盡職守，始終把人民群眾的身體健康、生命安全放在首位。引導醫護人員深切體會疫情期間患者出門來院就診的壓力、困難和不便，主動熱忱、迅速有效地緩解患者的病痛。在診療工作中，始終飽含“軍隊醫務人員對人民群眾的深厚感情”，積極主動地做好服務地方患者工作。在專科診療業務不能正常展開的特殊時期，努力深挖門急診潛能，全力解決好患者的就診問題。嚴防推諉、拒收事件及糾紛、沖突發生，努力妥善為軍隊、地方各科患者提供診療服務。

4? ? 做好管理保障

4.1? ? 加強關愛管理? ? 為疫情期間在崗的醫務、行政、保潔、保安、餐飲、駕駛等所有人員，按崗位防護標準需求配足質量合格、數量充足的KN95口罩、醫用外科口罩、防護服、隔離衣、護目鏡、醫用手套等防護用品，以及手消、醫用酒精、84消毒液、過氧化氫、過氧乙酸、噴霧器、移動式空氣消毒機等消毒用品，在日常工作中確保醫護人員有效防護到位[6]。在嚴格落實標準預防的基礎上，使醫護人員重點強化接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的防控意識，強化手衛生重要性理念，督促醫護人員規范、正確穿脫防護用品。合理安排班次，避免醫護人員過度勞累。科主任、護士長重視關心關愛，及時疏緩醫護人員心理問題。反復鼓勵、公開表揚一線工作人員，及時發現所屬人員困難，積極給予幫助解決。對確因身心原因難以勝任者，及時上報機關予以更換。同時，高度重視人員全方位管理。加強對醫護人員落實感染防控工作標準的監督與指導，發現隱患，及時糾治。重視工作人員全程接種新冠病毒疫苗情況。要求工作人員不混住、不走訪，統一吃住、閉環管理，人人做好自我防護。非工作需要，不與封閉營區人員接觸，不與疫情不確定人員接觸，不與陌生人員接觸，上班期間不集中就餐。主動健康監測，每日自測體溫，如有發熱、呼吸系統癥狀或其他異常，及時上報、不得隱瞞。每日進行工作人員新冠病毒核酸檢測，做到全覆蓋。

4.2? ? 嚴格通風消毒? ? 嚴格落實《醫院空氣凈化管理規范》相關內容，規范落實診療區域通風制度，各診療區域每日開窗通風至少2次，每次有效通風30 min以上。嚴格執行《醫療機構消毒技術規范》，對診療區空氣、物表、地面、聽診器、電筒、血壓計、鼠標、鍵盤、患者用品等定時清潔消毒，對患者呼吸道分泌物、嘔吐物嚴格終末消毒。將患者使用過后的棉簽、拭子等，納入感染性醫療廢物管理，嚴格按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》有關規定，進行規范處置。門急診診室、輸液室、治療室、候診區、水房、衛生間、走廊、樓梯等處，每日由專人用0.5%過氧乙酸溶液噴霧消毒3次。診室、治療室、換藥室每日用500 mg/L含氯消毒劑擦拭臺面、物表、門把手等。將不開診科室空氣消毒設備調配加強門急診，持續使用循環風空氣消毒機進行診療區域空氣消毒。接診有疫區、疫情接觸史的發熱、呼吸困難等癥狀患者后，患者經行區域有效通風30 min以上，專人及時終末加強消毒1次，消毒范圍包括患者經行過的門急診門口、診室、走廊、門廳、放射科檢查室等所有相關區域。每日終末消毒，按需加強消毒。做好消毒登記，每日檢查落實。

4.3? ? 安全營養就餐? ? 關閉醫院食堂與醫療區之間的直接通道，食堂僅開放朝向室外空曠通風區域的側門。食堂工作人員臨時集中居住于醫院內指定安全區域，劃定活動范圍，不得進入醫療區；實行封閉式管理，停止一切外出會客，進行健康監測，確保身體健康。食堂嚴把送菜人員健康信息，并確保食材安全新鮮、飯菜可口多樣、營養豐富均衡。工作人員就餐方式由集中就餐改為發餐后分散就餐，領餐人員保持有效距離，防止人員聚集，領餐時不帶餐具，均使用一次性衛生餐具，以免除工作人員餐后在醫療區清洗餐具環節。食堂保障所有在崗工作人員的就餐需要，科室杜絕醫務人員在外就餐，并盡量減少進食外餐。科室微波爐為因工作忙碌未及時就餐醫護人員加熱食物提供保障。

新冠病毒是一種先前未在人類中發現的新型病毒，主要通過呼吸道飛沫、密切接觸等途徑傳播，還可通過環境污染造成氣溶膠傳播，人群普遍易感，目前尚無特效治療藥物。且病毒在復制過程中不斷產生突變，突變后的德爾塔毒株較之前的毒株傳染性更強、傳播速度更快，防不勝防。作為各類患者來院就診必經之地，醫院門急診防控尤為關鍵。為有效做好隊屬醫院門急診疫情防控，宜從及時轉換模式、規范診治分流、提升工作內涵、做好管理保障等方面著手。

參考文獻

[1]? ? 國家衛生健康委.醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第二版）[S].2021-4-6.

[2]? ? 國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制綜合組.新型冠狀病毒肺炎防控方案（第八版）[S].2021-5-11.

[3]? ? 國家衛生健康委.國家中醫藥管理局.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）[S].2021-4-16.

[4]? ?黎尚榮，趙志新，姚瑤，等.2019新型冠狀病毒感染的肺炎醫院工作人員防控培訓方案、內容與標準[J].新醫學，2020，51（2）：95-102．

[5]? ? 國家衛生健康委.新型冠狀病毒感染的肺炎病例監測方案（第三版）[S].2020-1-28.

[6]? ? 李春輝，黃勛，蔡虻，等.新冠肺炎疫情期間醫療機構不同區域工作崗位個人防護專家共識[J].中華感染控制雜志，2020，19（3）：1-15.（收稿日期：2022-10-18）