馬文紅教授治療小兒外感發熱經驗淺談

李艾琳　謝維　王梅　王昕

【摘要】? 馬文紅教授是綿陽市首屆十大名中醫，全國第五批老中醫學術繼承導師。在小兒外感發熱診治方面，不同于以往小兒純陽之體，外感發熱為單純熱證的認識，結合如今小兒喜食涼飲，平素易受空調涼風等刺激，或病后誤治傷其陽氣，或因小兒平素體弱久病以致陽虛受邪等因素導致衛陽被遏、胃陽受損，臨床辨證論治時以寒熱錯雜為最常見，用藥當寒溫結合，適病情靈活用藥。筆者有幸隨診馬文紅教授，現將其治療小兒外感發熱經驗進行初步總結。

【關鍵詞】? 兒科；外感發熱；寒熱錯雜；清溫湯；馬文紅

中圖分類號：R272? R249? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）01-0112-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.037

外感發熱通常指人體腋溫高于37.3 ℃，可見于多種疾病，臨床以發熱為主要表現，可伴有頭身疼痛、噴嚏咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕等癥狀[1]。發熱為兒科常見急癥，因小兒機體及生理功能都發育不完善，抗病能力較弱，故起病急驟，邪氣傳變迅速，變化多，嚴重者可引發動風、閉竅、斑疹、驚厥、神昏等危重證候[2]，甚可危及小兒生命；且長時間發熱可伴多系統損害，阻礙生長發育，嚴重影響患兒身心健康。馬文紅教授系主任中醫師、博士生導師，為全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，綿陽市首屆十大名中醫，全國名中醫李孔定主任醫師學術傳人，臨床工作40余年，經驗豐富，對兒科疾病有著自己獨特的見解。

馬文紅教授認為小兒雖體質純陽，感外邪后雖易從熱化，但小兒喜食涼飲，平素受空調等涼風刺激，或小兒平素體弱久病陽虛者，感受外邪后雖癥見發熱，但因小兒特殊的生理特征“稚陰稚陽”“體稟少陽”及發病“傳遍迅速”的病理特點，患兒就診時未必見單純熱象，在發熱的同時見四肢末端發涼、流清涕等寒熱錯雜之象，常呈表邪未解，邪氣已入少陽等寒熱錯雜、表里同病。在治療外感發熱寒熱錯雜證時用藥應避免過用寒涼之品，可佐少量辛溫之品。結合小兒體稟少陽的特點，治療時常運用其自擬方——清溫湯以表里同治，寒溫并解。清溫湯參考了《傷寒論》的小柴胡湯，作為和解劑的代表方，本為表里同病，寒熱錯雜而設。且馬文紅教授認為小柴胡湯證的“往來寒熱”可理解為疾病休作有時，發作有規律[3]，可用來治療外感發熱表現為夜間固定時間段發病的患兒。筆者有幸隨診馬文紅教授學習，收獲頗深，現將馬文紅教授治療小兒外感發熱的經驗及清溫湯臨床運用介紹如下，以供同道參考。

1? ? 生理病理特點

《靈樞·逆順肥瘦論》中指出： “嬰兒者，其肉脆血少氣弱”，《顱囟經》也中提到： “凡小兒三歲以下，呼為純陽，元氣未散”，提出小兒為“純陽之體”。所謂“純陽之體”指陽氣相對偏旺的生理狀態，在病理狀態時易化熱。明代萬全《育嬰秘訣·五臟證治總論》中道：“春乃少陽之氣，萬物之所以發生者也?！碧岢觥靶后w稟少陽”的觀點?！夺t學衷中參西錄》中提到： “小兒為少陽之體，于時為春，春氣固上升者也?！苯鷦㈠龀?、安效先認為小兒稟春生之氣，雖機體尚脆弱，五臟不堅，但發育迅速，生機蓬勃，外邪侵入后，常殺少陽升發之氣，升發之氣被遏，易入少陽，臨床上發病見“易寒易熱，易虛易實”等病理特點，外感病過程中常表現為“易寒易熱”[4-6]。陳文中在《小兒病源方論》中提出“蓋真氣者，元陽也”，認為小兒生理上陽氣不足，且病理上易虛易寒，需時時顧護陽氣；吳鞠通提出了“稚陰稚陽”學說，認為小兒純陽之體非“盛陽”之義；張介賓也認為小兒“陽非有余”“陰常不足”。馬文紅教授認識上述兩者理論互為補充，共同指出了小兒雖體質純陽，生機勃勃，然臟腑嬌嫩，發育尚未完全，形體成而未全，全而未壯，易感邪氣，發病后病位病性轉化迅速，故臨床見小兒感邪后易從熱化，又因小兒為稚陰稚陽之體，熱病易寒化，常呈外感風寒，內有蓄熱，表現為寒熱錯雜，就診時不單見一派熱象。

2? ? 病因病機

小兒外感發熱病因以外感、食傷和先天因素居多。外感寒邪、過食性寒類食物、或先天陽氣不足體弱患兒，感邪后從陽化熱，臟腑陰陽失調，癥見發熱及鼻塞、流涕、咳嗽等肺衛表證，外邪入侵后傳變迅速，表邪未解，而邪氣已入里化熱，發病后以寒熱錯雜為主要表現。其中常見病因主要集中在衛陽被遏、寒涼傷胃兩個方面，且兩者之間可相互影響，共同致病。

2.1? ? 衛陽被遏? ? 人與天地相參，《靈樞·五癃津液別論》中提到“天暑腠理開故汗出······天寒則腠理閉”，現代工業的發展致使空調、電風扇等外界因素，使人體與自然界正常變化相違背。加之小兒寒熱不能自調，當外界氣溫變化時護養不當，腠理開閉失和，衛陽被遏，營衛失和，從而致病。其中小兒為少陽之體腠理毫毛脆弱，《溫病條辯·解兒難·兒科總論》也提到“肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”，腠理不密，表衛不固，易感外邪。小兒臟腑陰陽氣血嬌嫩，形氣未充，外感邪毒，臟腑陰陽失調，外邪入侵后傳變迅速，表邪未解，而邪氣已入里化熱，半表半里，而風為百病之長，常夾他邪入侵，風寒之邪最為常見，外感風寒后，風寒束表，衛陽不能宣發，郁而化熱；或小兒平素體弱久病陽虛，衛陽不足，防御能力較差，感受外邪后衛表不固，疾病傳變迅速化熱入里；且馬文紅教授指出現臨床診療中存在將一切感染認為是熱的傾向，輔助檢查示病毒、炎癥歸入熱證，在外感發熱初期施以大劑量的清熱解毒之品，此時雖胃陽尚未受損，然郁閉在表的寒邪不能宣散，阻滯陽氣外出抗邪[7]，衛陽被遏，故見疾病寒熱虛實錯綜的病情征象。

2.2? ? 寒涼傷胃? ? 《素問·玉機真藏論》中提到“五藏者，皆稟氣于胃。胃者，五臟之本也”，《脾胃論》在其基礎上也強調“謂水谷入胃，其精氣上注于肺，濁溜于腸胃，飲食不節而病者也?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，水谷精微化生營衛之氣傳于肺，肺主全身營衛之氣。如今隨處可見各種冰鎮類，魚蝦、水果類性寒等飲食，且小兒先天脾常不足，患兒家屬可因不恰當喂養，過于生冷的食物等損傷脾胃之陽氣；《幼科發揮·原病論》指出“胃者主納受，脾者主運化……”，《脾胃論》中說“當飲食不節，則胃先病，脾無所稟而后病”， 小兒飲食不知自節，當喂養不當，脾胃受損，脾失建運，化生氣血津液失司，營衛生成失常。以上皆指出了脾胃與肺的關系密切，當脾、胃、肺的生理功能正常，氣血津液、營衛之氣可以正?；S持體內循環；肺脾同屬太陰，其氣相通，當寒涼之食傷胃，致脾氣虛弱，不能化生衛氣，則衛陽不足，腠理不密，衛外不固，易感外邪，且脾胃運化功能不足，體內飲食積滯，郁而化熱，外感風寒，內有蓄熱，表里同?。换蛐和飧袝r臨床癥見發熱，在治療時過度使用寒涼藥物傷其胃陽，而表邪尚未解，都可證見寒熱錯雜。

3? ? 外感發熱寒熱錯雜證的辨治要點

小兒外感發熱寒熱錯雜證指風寒之邪首犯肺衛，同時從口鼻、毛發而入侵犯肺臟，閉阻肌腠，衛陽被遏，郁而發熱；或小兒平素體弱陽虛，脾胃虛弱，運化失常，感受風熱之邪；或外感初期投以大量清熱之品使得在表之邪被郁后臨床癥見患兒體溫雖升高，但鼻流清涕，四肢末端發涼，口不渴；可伴見鼻塞、咳嗽、咽痛等衛表之象；舌淡紅、苔薄白；脈數。

4? ? 方義分析及隨證加減

清溫湯常用藥物組成為北柴胡、黃芩、葛根、薄荷、淡竹葉、板藍根、青蒿、赤芍、石膏、荊芥、防風、麻黃。全方寒溫并用，表里同治，柴胡透表散邪、黃芩清少陽半里之熱，一散一清，外透內泄，和解少陽之要藥[8]；葛根解表退熱；薄荷宣散力強，疏散風熱；淡竹葉清熱的同時兼利小便，使邪從小便出；板藍根清熱解毒；小兒發病傳遍迅速，熱邪傷陰較成人出現更迅速，青蒿可治療陰虛發熱，現安未受邪之地；赤芍清熱涼血；石膏解肌透熱，清氣分實熱，同時使在邪氣出衛分而解。麻黃、荊芥、防風祛風解表散寒，為辛溫之品，同時寒涼藥中加辛溫之品可防寒涼太過傷其陽氣，并增強其宣肺解表之效，予邪以其出路，防閉門留寇。

對于伴見咽喉腫痛或見扁桃體化膿者，加馬勃、玄參、牛蒡子、連翹等清熱解毒、消腫散結；咽喉見皰疹、膿點者加升麻發表透疹解毒；咳嗽者，加蟬蛻、苦杏仁、蜜百部等祛風止咳祛痰；咳痰或見喉間痰鳴者，加浙貝母、紫菀等化痰止咳；鼻塞流涕甚者，可酌情加辛夷、蒼耳子等宣通鼻竅；消化不良者可加建曲、山楂消食健脾去積；大便不通或秘結者可加大黃泄熱通腑，施以輕瀉，當患兒便質稀薄時，立即停用，故大黃常用免煎顆粒，方便隨時增減。

5? ? 典型醫案

例1：患兒，男，6歲，因反復發熱10余天于2021年8月15日前來就診，于外院就診排除新型冠狀病毒后，予以輸液、口服西藥（具體不詳）及服用中藥（具體不詳）體溫可恢復正常，但體溫反復升高，波動在37.5～38.1℃，夜間為甚。就診時癥見流清涕，偶有咳嗽，咽痛、咳痰不爽，口渴，小便正常，大便干；查體：咽不紅，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音，舌淡，苔薄白微干，脈數，體溫：37.6 ℃。西醫診斷：急性上呼吸道感染，中醫診斷：發熱-寒熱錯雜，治療予以疏風清熱，養陰生津。具體處方：北柴胡20 g、酒黃芩9 g、葛根15 g、薄荷8 g、板藍根12 g、青蒿10 g、赤芍12 g、石膏30 g、荊芥12 g、防風12 g、連翹15 g、大黃5 g（另包）、蘆根15 g、桂枝3 g、羅漢果1個，頻服（2 h 1次，23：00后不再服用），2劑，1日1劑，1次40～50 mL，每次服藥時加入大黃2.5 g（免煎顆粒），當出現便質稀薄時立即停用，余用藥同前。2 d后患兒復診家長訴未再發熱，仍有少許咳嗽、流清涕、咳痰，二便正常，此邪去正氣未復，調整方藥予以：炙麻黃3 g、蜜百部9 g、蟬蛻12 g（另包）、桔梗6 g、羅漢果9 g、蜜前胡9 g、黨參8 g、醋五味子3 g、苦杏仁9 g、桔梗6 g、陳皮10 g、浙貝母9 g，3劑，2日1劑，1日3次，1次120 mL。1周后隨訪患兒家長訴痊愈。

按：患兒發熱日久，經服西藥及中藥湯劑等寒涼之品后體溫可恢復正常，但停藥后仍反復發作，此因小兒體質稚陰稚陽，長期服用寒涼之品后損傷陽氣，然邪氣郁閉在表尚未宣散，臨床癥見寒熱錯雜，因此僅用辛涼解表、清熱解毒之劑治之收效甚微；且發病時機為夏日，發熱日久，熱邪傷其陰津，陰不制陽，故以夜間發熱為主。雖臨床以發熱為主，但癥見流清涕、舌淡、苔薄白等寒象，因此在治療上以大劑量的柴胡、石膏清熱，使邪氣由里出表，清熱散寒為主的同時加入辛溫藥物助其陽氣。因正處夏季，氣候炎熱，為防辛溫太過，改麻黃為桂枝，患兒大便秘結，去淡竹葉，予以大黃邪熱通腑，使邪熱從大便而出，同時考慮發熱病程長，邪熱已傷陰，馬文紅教授認為赤芍有養陰之效，故在長期發熱的患兒用藥時常加大其用量以益陰生津，“留一分陰液， 便有一分生機”。同時聯合青蒿治療陰分伏熱，改葛根為蘆根，增強清熱生津之效，且馬文紅教授認為蘆根有利小便之效，可代淡竹葉使邪熱之邪從下而解，小兒“臟氣清靈、隨拔隨應，確其本而撮取之”，精簡用藥。當熱退后，考慮諸如咳嗽等伴隨癥狀，加百部、蟬蛻、前胡等藥物止咳，浙貝母化痰，陳皮健脾行氣，在疾病的后期時溫陽益氣，顧護肺氣，以恢復正氣為主。

例2：患兒，男，6歲9個月，患兒因一天前受涼之后出現發熱于2022年1月24日前來就診，發熱當天夜晚于當地醫院門診就診行新型冠狀病毒核酸結果示陰性，血常規示白細胞及中性粒細胞升高，拒絕予以輸液及抗生素治療，最高體溫39 ℃，02：00～06：00發熱為主，伴見咽痛，患兒家長予以口服布洛芬混懸液后，體溫可降至38.0 ℃左右，二便正常，遂前來我院門診就診。癥見發熱，咽痛；查體：體溫37.8 ℃，咽紅，扁桃體見大量白色膿點，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音，手足發涼，舌尖紅，苔薄白，脈數。西醫診斷：急性化膿性扁桃體炎，中醫診斷：發熱-寒熱錯雜，治療予以清熱解毒，利咽止痛。具體處方：荊芥9 g、防風9 g、北柴胡15 g、石膏20 g、板藍根12 g、赤芍12 g、葛根15 g、薄荷6 g、淡竹葉15 g、酒黃芩9 g、馬勃9 g、玄參15 g、牛蒡子10 g、麻黃6 g，頻服（2 h 1次，23：00后不再服用），1劑，1日1劑，1次30 mL；1 d后復診患兒家長訴體溫較前降低，白天未再見發熱，02：00～06：00體溫37.8 ℃，伴見咳嗽，查體：咽稍紅，扁桃體見少許白色膿點。治療上方去荊芥、防風，加升麻6 g、連翹6 g、川銀花9 g、蟬蛻9 g、桔梗8 g，余同前，2劑，頻服（2 h 1次，23：00后不再服用），2 d后復診，家長訴體溫恢復正常，扁桃體未見明顯膿點，見咳嗽，喉間有痰聲，咳痰，改予方藥：炙麻黃5 g、蟬蛻12 g、牛蒡子9 g、桔梗6 g、苦杏仁6 g、法半夏6 g、陳皮6 g、前胡10 g、浙貝母6 g、桑葉6 g、酒黃芩6 g、紫菀6 g、蜜白前9 g、羅漢果1個，3劑，2日1劑，1日3次，1次130 mL；3劑后患兒家長未再來就診。1周后隨訪患兒家屬訴痊愈。

按：患兒發病在1月，氣候相對偏涼，雖西醫診斷為化膿性扁桃體炎，且為新感，以夜間發熱為主癥，伴見手足發涼、苔薄白等寒象，因此治療時以清熱解毒為主，同時結合氣候原因，防寒涼藥太重傷其陽氣，配伍辛溫藥物如麻黃、荊芥等，使邪以出路，且解被郁之衛陽，寒溫并用。在退熱的同時兼顧扁桃體化膿、咽部不適等兼癥予以升麻、馬勃、玄參、牛蒡子等局部治療扁桃體病變，頻服藥物以求急則治標，因此治療初期以退熱為主，在熱退之后患兒出現咳嗽，此因疾病逐漸好轉，寒象較前減輕，故改麻黃為炙麻黃減緩藥性。馬文紅教授擅長以蟬蛻作為治療咳嗽的主藥，配合桔梗、杏仁、白前、紫菀止咳化痰，退熱后總體治療原則也考慮到外界氣候因素，予以辛溫解表，化痰止咳對癥治療。

6? ? 小結

小兒因其特殊生理特征，感病之后傳遍迅速，當小兒外感發熱辨證為寒熱錯雜證時注意寒藥與溫藥的結合，同時溫藥根據具體情況選用不同的炮制劑型。馬文紅教授對小兒外感發熱常以《黃帝內經素問·湯液醪醴論》中的“開鬼門，潔凈府，去宛陳莝”為總治療原則，在患兒外感發熱初期以解表退熱為主時加入溫藥通散郁閉之陽氣助以散邪，極期在解表的同時，運用通腑藥物表里雙解，此時配伍溫藥防寒涼損其胃陽，后期邪熱耗氣傷津，氣陰大傷，在祛邪的同時加以益氣養陰之品顧護陰液，使邪去陰復。在治療外感熱病時善用溫補法，反對大劑寒涼之品，以防苦寒敗胃。

參考文獻

[1]? ? 馬融.中醫兒科學[M].10版.北京：中國中醫藥出版社，2016：8.

[2]? ? 杜淵，王蔚，馮全生，等.小兒外感高熱當以溫疫派攻擊祛邪為治法[J].光明中醫，2017，32（7）：944-945.

[3]? ? 宋雯婷，白應松，馬文紅.馬文紅主任醫師運用小柴胡湯臨證經驗舉隅[J].廣西中醫藥，2021，44（5）：29-31.

[4]? ? 徐榮謙.少陽學說與小兒體質特點[J].中醫雜志，2004（2）：155-156.

[5]? ? 徐榮謙.試論“少陽學說”[J].中國中醫藥現代遠程教育，2004，2（7）：11-13.

[6]? ? 南彥武，韓斐.“小兒體稟少陽”之臨床探究[J].吉林中醫藥，2014，34（6）：548-550.

[7]? ? 馬文紅.溫法兒科臨床應用[J].四川中醫，2010，28（2）：95-97.

[8]? ? 王曉燕，劉娟，孔令霞，等.三陽清解法治療小兒外感發熱臨床探討[J].新中醫，2020，52（14）：185-186.

（收稿日期：2022-10-12）