肝硬化并發肝腎綜合征患者血清細胞因子和外周血淋巴細胞亞群變化及短期預后分析*

常 凱,黃亞秋,于立麗,熊建新,楊 明

肝硬化是慢性肝臟損傷后修復反應造成的慢性疾病,其病理學變化包括肝星狀細胞活化、細胞因子釋放、肝功能減退、炎癥反應和免疫功能紊亂等[1,2]。肝腎綜合征(hepatorenal syndrome,HRS)是失代償期肝硬化患者最為嚴重的并發癥之一,通常伴有門靜脈高壓癥和腹水[3]。肝硬化并發HRS的發生機制尚未明確,并發HRS后病情呈進行性發展,但在發病早期為可逆性的功能性腎臟損害,目前尚無明確有效的治療方法,預后極差[4,5]。肝硬化并發HRS主要原因是失代償期存在的腹水導致腹內壓和門靜脈壓力升高,使內臟血管舒張和心輸出量減少,引起腎血流灌注不足。但近年也有研究[6]表明,循環炎癥介質水平在HRS發生發展過程中發揮著重要的作用。此外,還有研究[7,8]表明,肝硬化患者免疫功能失調與肝功能受損和門靜脈壓力升高有關,而門靜脈壓力升高又是肝硬化并發HRS的重要原因。本研究分析了肝硬化并發HRS患者血清細胞因子和外周血淋巴細胞亞群變化及短期預后情況,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019年6月～2022年6月我院收治的失代償期肝硬化并發HRS患者84例,男46例,女38例;年齡為32～73歲,平均年齡為(48.6±9.8)歲。診斷符合中華醫學會肝病學分會發布的《肝硬化診治指南》[9]的標準,病因包括乙型肝炎病毒感染61例,丙型肝炎病毒感染7例,酒精性肝硬化6例,原發性膽汁性肝硬化6例,非酒精性脂肪性肝病4例;Child-Pugh B級44例、C級40例。HRS的診斷符合2007年國際腹腔積液研究小組制定的HRS標準[10]。排除標準:接受肝、腎移植;肝臟原發或轉移性惡性腫瘤;合并嚴重的器質性疾病;有服用可能導致腎臟功能損傷的藥物;血液系統疾病;合并自身免疫性疾病;妊娠期或哺乳期女性。以24 h內肌酐清除率(24-h creatinine clearance,24-cCr)作為腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)的評估標準,其中24-cCr<40 mL/min被判斷為并發HRS患者35例(男性22例,女性13例,年齡為38～73歲,平均年齡為 49.3±9.1歲;Child-Pugh B級10例,C級25例),非HRS患者49例(男性24例,女性25例,年齡為32～70歲,平均年齡為48.1±9.4歲;Child-Pugh B級34例、C級15例)。另選擇同期在我院健康體檢者50例(男性31例,女性19例,年齡26～70歲,平均年齡為46.8±11.3歲)作為對照組。

1.2 治療方法 給予肝硬化患者常規內科綜合治療。給予HRS患者特利加壓素(深圳翰宇藥業股份有限公司,國藥準字:H20093804)0.5 mg加入0.9%氯化鈉或5%葡萄糖溶液中靜脈滴注,1次/6 h,連續2 d。對未出現早期應答(sCr下降>25%)者,將特利加壓素的劑量加倍,最大劑量為12 mg·d-1(即每4 h靜脈給藥2 mg),療程為7～14 d。隨訪90 d(生存或死亡)。

1.3 臨床檢測 使用美國貝克曼庫爾特公司生產的LX20全自動生化分析儀檢測肝腎功能指標;采用ELISA法檢測血清C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α,上海科華生物工程股份有限公司);使用貝克曼庫爾特公司生產的CytoFLEX型流式細胞儀檢測外周血淋巴細胞亞群。

2 結果

2.1 三組肝功能指標比較 HRS患者血清TBIL和INR水平顯著高于非HRS患者或對照組,而血清ALB水平顯著低于非HRS患者或對照組(P<0.05,表1)。

表1 三組肝功能指標比較

2.2 三組腎功能指標比較 HRS患者血清Cys-C、Cr和BUN水平顯著高于非HRS患者或對照組,而24h-cCr水平顯著低于非HRS患者或對照組(P<0.05,表2)。

表2 三組腎功能指標比較

2.3 三組血清細胞因子水平比較 HRS患者血清CRP、IL-6和TNF-α水平顯著高于非HRS患者或對照組(P<0.05,表3)。

表3 三組血清細胞因子水平比較

2.4 三組外周血T淋巴細胞亞群比較 HRS患者外周血CD3+、CD4+和CD8+細胞百分比顯著低于非HRS患者或對照組(P<0.05),CD4+/CD8+細胞比值顯著低于對照組(P<0.05,表4)。

表4 三組外周血T淋巴細胞亞群比較

2.5 HRS和非HRS患者預后分析 在隨訪90 d末,HRS患者死亡29例(82.9%),非HRS患者死亡10例(22.2%,P<0.05)。

3 討論

HRS是發生在肝硬化患者的一種特殊類型的功能性腎衰竭,以腎臟損害為主要改變,伴有血管活性物質激活和循環功能障礙,臨床表現包括少尿或無尿、稀釋性低血鈉和高肌酐血癥[11]。本研究結果顯示,HRS患者肝功能損害重,腎功能指標升高,而血清ALB和24-cCr顯著降低,預后差。

肝硬化并發HRS是一個多因素參與的復雜過程。目前,臨床普遍認為肝硬化并發HRS是因門靜脈高壓使內臟血管舒張,改變外周血液循環阻力,導致有效動脈血容量減少和平均動脈壓降低,反射性激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統,引起腎血管收縮,進而使腎小球濾過率降低[12]。但近年研究[13]表明,部分患者應用血管擴張劑治療時其藥物治療的應答有限,并出現全身系統性炎癥進行性加重現象,提示內臟血管舒張并不是HRS發病的唯一機制。系統性炎癥、微循環功能障礙和腎小管功能受損等也是HRS發生的重要機制[14]。有研究[15]指出,肝硬化患者大量分泌的促炎因子和趨化因子可能增加HRS的發生風險,炎癥介質和舒張血管因子大量釋放使內臟血管擴張、血管阻力降低、有效動脈容量不足。本研究顯示,HRS患者血清CRP、IL-6和TNF-α水平顯著高于非HRS患者或健康人,不僅體現出肝硬化的病理基礎為肝臟局部和全身炎癥反應,還說明肝硬化并發HRS患者較未并發HRS患者存在更為劇烈的炎癥反應,提示炎癥反應在HRS發生過程中具有重要的作用。有研究發現肝硬化患者并發HRS后存在更為明顯的全身炎癥反應,血清IL-6和TNF-α等炎癥因子水平均持續升高,可以作為患者3個月死亡的獨立預測因子[16]。

還有學者[17,18]指出,肝硬化并發HRS與相關免疫功能障礙有關,因肝硬化患者易發生細菌移位導致感染,病原體相關分子與模式識別受體結合可通過胃腸免疫軸引起免疫功能紊亂,進而導致HRS的發生。肝硬化患者T細胞亞群在機體免疫防御功能方面不斷減少,使機體免疫力不斷降低[19,20]。此外,T淋巴細胞,尤其是CD4+T細胞在免疫介導的炎癥反應過程中發揮著關鍵作用,可能在HRS患者全身炎癥性反應過程中也發揮著重要的作用[21]。

相關研究數據顯示,失代償期肝硬化患者1 a并發HRS的概率為18%, 2 a的概率增加至40%左右,約80%明確診斷為HRS患者將于30 d內死亡[22]。本研究顯示,肝硬化患者接受常規治療后,隨訪90 d,病死率為82.9%,遠高于未并發HRS患者,提示HRS患者預后極差。因此,臨床應重視對肝硬化并發HRS的預防和治療,除常規處理外,或可從減輕炎癥反應和提高免疫功能方面著手尋找有效的干預措施。