乙型肝炎肝硬化并發食管胃底靜脈曲張破裂出血患者再出血影響因素及預測模型的建立*

涂建軍,方 翔,蔣 琪,李翠玉

乙型肝炎肝硬化可并發食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding,EGVB)[1]。內鏡下食管曲張靜脈套扎術(endoscopic esophageal varix ligation,EVL)等多種手段已逐漸應用于臨床治療EGVB患者,在一定程度上提高了止血效果,改善了患者預后,但超過30%EGVB患者在術后仍存在不同程度的再出血[2,3]。對乙型肝炎肝硬化并發EGVB患者進行早期和全程干預,防止再出血的發生,可顯著降低病死率[4]。本研究分析了影響乙型肝炎肝硬化并發EGVB患者在止血治療后再出血的因素,并建立了預測模型,為早預測和早干預提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2020年7月～2022年7月我院收治的乙型肝炎肝硬化并發EGVB患者119例,男性70例,女性49例;平均年齡為(56.5±6.1)歲。符合乙型肝炎肝硬化的診斷標準[5]。納入標準:(1)具有活動性出血或局部存在陳舊性血液;(2)首次EGVB;(3)EGVB治療成功者。排除標準:(1)原發性血液系統疾病;(2)胃癌或食管癌;(3)并發肝臟惡性腫瘤;(4)原發性胃潰瘍或糜爛性胃炎等非EGVB引起的上消化道出血;(5)接受過脾臟切除術;(6)近期內服用過非甾體類解熱鎮痛藥;(7)并發心肺功能異常。本研究經我院醫學倫理委員會審核,患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 EGVB診斷標準及治療方法 EGVB診斷標準[6],內鏡下顯示出現以下任一情況即診斷為EGVB:(1)靜脈曲張有活動性出血;(2)靜脈曲張上敷“白色乳頭”;(3)靜脈曲張上敷血凝塊或無其它潛在出血原因的曲張靜脈出血。參照《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(2019年版)》[7]和《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[8],給予所有患者針對性的治療,包括血管活性藥物、血管加壓素及內鏡下治療。

2 結果

2.1 影響EGVB患者再出血的單因素分析 本組119例EGVB患者經止血治療,在止血成功后3個月內48例(40.3%)出現再出血,其中有4例患者在發病72 h內死亡;再出血組內鏡下有紅色征、腹水發生率、食管胃靜脈曲張分級重、Child-Pugh分級低者顯著高于未再出血組,門靜脈內徑、脾臟厚度和脾靜脈內徑顯著大于未再出血組,血清白蛋白水平顯著低于未再出血組,凝血酶原時間顯著長于未再出血組(P<0.05,表1)。

表1 影響EGVB患者再出血的單因素分析

2.2 影響EGVB患者再出血的多因素分析 經Logistic回歸分析,發現Child-Pugh分級差、脾臟厚度增加、門靜脈內徑和脾靜脈內徑增大、食管胃靜脈曲張分級高、有紅色征和凝血酶原時間延長是EGVB患者再出血的影響因素(P<0.05,表2)。

表2 影響EGVB患者再出血的多因素分析

2.3 預測模型的建立及模型的校準度分析 經多元Logistic回歸分析得到EGVB患者再出血的風險預測模型,即P=1/[1+e(0.814X1+0.597X2+0.939X3+0.328X4+0.863X5+0.739X6+0.592X7-1.164)](X1=Child-Pugh分級,X2=脾臟厚度,X3=門靜脈內徑,X4=脾靜脈內徑,X5=食管胃靜脈曲張分級,X6=紅色征,X7=凝血酶原時間),采用Hosmer-Lemeshow檢驗分析預測模型與標準曲線的擬合度較好(x2=3.711,P=0.882,圖1),具有應用價值。

圖1 預測模型的校準度分析

2.4 預測模型預測EGVB患者再出血的價值分析 應用預測模型預測EGVB患者再出血的AUC為0.966,SE為0.015,95%CI為0.938～0.995,其特異度為87.3%,敏感度為97.8%(圖2)。

圖2 預測模型預測EGVB患者再出血的價值分析

3 討論

既往研究指出,對乙型肝炎肝硬化并發EGVB患者再出血的危險因素進行干預,可起到降低再出血風險的作用[9,10],故本研究針對我院患者基本情況,分析了影響其再出血的危險因素,為后期制定相關的干預措施,以降低再出血發生率提供依據。

肝硬化門脈高壓是引發EGVB的重要因素[11]。門脈高壓患者胃左靜脈與食管周圍靜脈相通,導致側支循環的形成,可抵消部分門脈壓力升高,導致門靜脈內徑增寬[12]。相關研究指出,胃左靜脈和門靜脈內徑越寬,說明門靜脈壓力越大,容易導致食管胃底靜脈曲張破裂出血[13-15]。當食管下段及胃底靜脈血流回流至門靜脈主干時,會導致門靜脈內徑增寬,門靜脈壓力增高,加重靜脈曲張程度,從而增加了患者再出血的危險性。本研究發現,門靜脈內徑和脾靜脈內徑增寬是并發EGVB患者止血后再出血的危險因素,與有關研究結果相符,主要是因為門靜脈內徑越寬,表明門脈壓力越高,側支循環壓力越大,越易出現再次破裂出血[16-18]。另外,本研究結果顯示,脾臟厚度增加也與患者再出血有關,其原因在于患者脾臟體積增大,可導致脾臟內單核吞噬細胞活躍度增加,使血小板過分滯留和破壞,且血小板生成素生成不足,繼而造成血小板計數降低。

并發EGVB患者肝功能損傷嚴重,可影響其凝血功能。肝臟長期炎癥反應可激活單核巨噬細胞系統,抑制血小板的生成,導致纖溶系統異常活躍和凝血功能障礙[19]。相關報道指出,肝硬化患者肝功能與EGVB發生有關[16]。當肝功能異常加重時,肝臟合成的凝血因子更少、凝血酶原時間延長,并且血液回流門靜脈時受到的阻力加大,更易出現EGVB。研究認為,肝硬化患者凝血酶原時間越長,說明其凝血功能障礙越嚴重,導致其出現食管胃底靜脈曲張破裂出血的風險增高[20]。