吲哚菁綠熒光顯像指導腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊良性疾病患者效果研究*

宋 巍,李智德,李玉鵬,陳 雄

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)是目前治療膽囊結石和膽囊息肉等膽囊良性疾病的首選方法[1]。膽道損傷( biliary duct injury,BDI)是LC術最為嚴重的并發癥,其發生率為0.4%～0.7%[2]。術中辨明膽道解剖結構是避免膽道損傷的關鍵。目前,吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)熒光導航系統已在肝臟外科廣泛應用,其在肝臟精準切除方面顯現出較大的優勢。近兩年來,越來越多的學者將其應用于膽道手術,以期減少BDI的發生,并獲得了肯定的效果。本研究回顧性分析了我科采用熒光導航LC與常規LC術治療膽囊良性疾病患者的臨床資料,討論了ICG熒光導航技術的臨床應用價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2021年10月～2022年7月我科收治的膽囊良性疾病患者62例,男31例,女31例;年齡為51(37,65)歲。其中膽囊結石伴慢性膽囊炎25例,膽囊結石伴急性膽囊炎18例,膽囊結石伴亞急性膽囊炎8例,急性膽囊炎膽囊穿刺術后擇期手術6例,膽囊息肉4例,黃色肉芽腫性膽囊炎1例。所有患者術前均經腹部超聲、CT和MRI檢查診斷。排除標準:(1)對ICG或碘過敏;(2)存在腹腔鏡手術禁忌證;(3)術前證實為膽囊惡性病變。將患者分成兩組,兩組性別、年齡、基礎疾病、腹部手術史、BMI和疾病構成等一般臨床資料比較無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。患者及其家屬簽署知情同意書,本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 手術方法 兩組分別在ICG熒光導航下或常規進行LC術。熒光導航設備為加拿大NOVADAQ公司生產的PINPOINT顯像系統和注射用吲哚菁綠(丹東醫創藥業公司)。ICG熒光成像方法:(1)術前行碘過敏皮試,判斷是否存在過敏(近期已行增強CT或MRI檢查者,免于皮試);(2)以藥品自帶的滅菌注射用水配制ICG溶液,終濃度為1 mg/ml;(3)術前30 min,給予ICG溶液1 ml(1 mg)靜脈注射。在行LC術時,采用氣管插管,全身麻醉。患者取仰臥位,頭高腳低并左傾約30°。采用常規“三孔法”或“四孔法”行LC術。經臍上或臍下建立氣腹后,建立10 mm戳孔為觀察孔,并根據術中情況,建立其余戳孔。在熒光導航組,在顯露膽囊三角后,轉換為熒光模式,辨認膽總管和膽囊管位置,查看有無變異的右肝管。隨后,在熒光或白光模式下解剖膽囊三角,分離出膽囊管和膽囊動脈。在離斷膽囊管前,再次以熒光模式確認膽囊管與膽總管的解剖關系,確認無誤后,離斷膽囊管和膽囊動脈,切除膽囊,經劍突下切口取出膽囊標本。在手術結束前,再次在熒光模式下觀察膽總管有無損傷。在檢查無誤后,解除氣腹,縫合戳孔,結束手術;在對照組,則全程在白光模式下行LC術。

1.3 觀察指標 術中觀察在ICG熒光導航系統下膽囊管和膽總管顯像成功率,辨別出膽總管和膽囊管的時間、分離出膽囊管和膽囊動脈的時間、膽囊切除總用時,以及是否中轉開腹、術中出血量、有無膽道損傷等并發癥發生。記錄術后住院日和術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 常規應用t檢驗或秩和檢驗和x2檢驗處理計量資料和計數資料,P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 手術情況 在熒光組,術中在熒光顯像下第一次觀察或經過對膽囊三角的初步解剖后觀察,均可識別膽總管和肝總管的解剖結構(圖1、圖2)。2例(6.5%)未能顯示完整的膽囊管,考慮與膽囊急性/亞急性炎癥或膽囊管結石嵌頓有關。術中證實1例存在膽囊管結石;在普通白光組,5例(16.1%)因膽囊三角區炎癥反應較重或肝十二指腸韌帶周圍網膜增厚等原因,未顯示明確的膽總管和肝總管解剖結構,其中3例(9.7%)患者膽囊管顯示不清。,另1例患者因膽總管也顯示不清行膽囊大部切除和斷端縫合。兩組均順利完成手術,對照組中轉開腹手術1例,兩組患者均未發生膽道損傷、誤傷右肝管、肝右動脈等并發癥。術中,熒光組辨識出膽總管和膽囊管的時間、分離出膽囊管和膽囊動脈時間、膽囊切除總用時和術中出血量均顯著短于或少于對照組(P<0.05,表1)。

表1 兩組手術指標比較

圖1 手術大體觀 初步解剖膽囊三角,能在ICG導航下辨識膽囊管、肝總管和膽總管解剖關系CHD:肝總管;CD:膽囊管;CBD:膽總管

圖2 手術大體觀左:術中,黃色肉芽腫性膽囊炎患者膽囊壺腹部粘連于膽總管前方;右:膽囊管和肝總管顯示不清。在熒光導航下分離出膽囊管、膽總管、肝總管全長和分叉位置較低的左右肝管CHD:肝總管;CD:膽囊管;CBD:膽總管;GD:膽囊;LHD:左肝管;RHD:右肝管

2.2 術后和隨訪情況 術后,兩組均未發生膽漏、膽道狹窄等并發癥。對照組1例患者術后出現膽囊窩積液并感染,行穿刺引流處理。兩組術后住院日、放置腹腔引流管和并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05,表2)。門診隨訪3月,兩組均未訴特殊不適。

表2 兩組術后指標[%,M(P25,P75)]比較

3 討論

自1987年法國Moure et al第一次實施LC至今,已有30余年的歷史。目前,該術式已成為治療膽囊結石和膽囊息肉等膽囊良性疾病的金標準。上腹部手術史,亞急性期膽囊炎、膽囊三角解剖變異等被認為是LC手術的禁忌證,但隨著手術技術和器械的改善,這些情況也可行LC治療[3]。上腹部手術史、炎癥粘連等原因造成的網膜、腸管與膽囊的粘連,膽囊三角解剖結構不清等因素增加了術中膽道損傷等并發癥的發生風險[4]。據統計,LC術中膽道損傷發生率為0.4%～0.7%[2,5],其中,80%醫源性膽管損傷來自開腹膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術,而LC術中膽道損傷的發生率多于開腹手術。有學者統計發現,近半數肝膽外科醫師在職業生涯中有過1次以上膽管損傷的執業經歷[6],而超過半數的BDI不能在初始的LC術中被發現[7],由此增加了中轉開腹及再次手術的幾率。術后膽漏、膽管狹窄、腹腔感染等延遲發現的并發癥也給再次手術修復帶來較為復雜的背景,少數嚴重者甚至可導致死亡[8]。

術中辨明膽囊管、膽總管與肝總管的解剖關系是預防術中膽道損傷的關鍵。然而,嚴重的炎癥粘連、組織水腫、解剖變異等,常常給解剖膽囊三角帶來較大的困難。僅有10%LC手術能做到在離斷膽囊管前完全清晰地解剖出膽囊管、膽囊動脈及周圍間隙,達到安全視野技術的標準[9]。因此,在膽囊三角結構不清的情況下,需要一些輔助措施,協助辨明該區域的組織解剖關系。以往術中使用的方式包括術中超聲及術中膽道造影。術中超聲要求操作者具有一定的經驗,且學習曲線陡峭,不易于短期內掌握。在操作過程中容易受到腸道氣體的干擾。雖然術中膽道造影可以顯示膽囊管匯入膽總管的位置,但需要提前解剖出膽總管或其他穿刺造影部位,該過程本身就可能增加膽道損傷的幾率。術中膽道造影過程相對復雜,需要放射人員及相關設備的配合,同時也增加了輻射暴露及手術時間。術中超聲和術中膽道造影都無法實時地指導手術操作。

隨著ICG導航系統在精準肝切除應用的推廣,近年來越來越多的學者將其應用于膽道手術,尤其是LC手術。靜脈注射ICG后,后者先與血漿蛋白結合,隨后部分經肝臟代謝后排入膽汁,與膽汁中的脂蛋白和白蛋白結合,在近紅外光激發下可發出熒光[10]。多數學者認為,ICG導航在膽道手術,尤其在LC手術中,對辨別組織解剖關系、減少術中并發癥等方面,發揮了較大作用。近期的一項隨機試驗顯示,熒光LC組顯示肝外膽道各結構的效果均明顯優于白光組(P<0.05),特別對于膽囊管、膽總管以及兩者連接處的識別(P<0.01)[11]。該學者另一項有關外科醫師對ICG熒光造影技術的調查發現,僅12%醫師表示會常規使用膽道造影,而70%醫師認為應將ICG作為LC的常規操作[12]。有研究還發現ICG花費少,大大減輕了患者的經濟負擔[13]。

目前,關于注射ICG的時間和劑量尚有不同的觀點[14-16]。越來越多的學者傾向于術前注射ICG[17, 18]。我們通過對多個注射時間和劑量的嘗試觀察,發現術前30 min靜脈推注1 mg吲哚菁綠,在顯示效果及操作靈活度方面有著較大的優勢。外科手術的開始時間常常存在一定的不確定性,術前30 min基本上等同于麻醉誘導的開始時間,使其在操作時間方面具有較強的靈活性。相關文獻也認為,膽汁ICG濃度峰值在注射后0.5～2 h之間,也支持了我們的研究結論[19-21]。靜脈注射ICG用量會影響術中膽道顯影的效果。我們的研究發現,術前注射1 mg吲哚菁綠,即可以較為清晰地實現對膽總管和膽囊管的熒光顯象,也不會導致肝臟熒光背景過深而影響手術視野。對于部分難度較大、時間較長的手術,可以通過反復多次注射ICG的辦法,以達到術中實時顯影的效果,具有較高的可重復性。

利益沖突 所有作者均聲明,本研究不存在利益沖突