新生兒先天性肝動靜脈瘺:病例報告及文獻復習*

關瑞蓮,孫川川,林土蓮,張 磊,唐建平,李易娟

肝動靜脈瘺(hepatic arteriovenous fistula,HAVF)是指肝固有動脈與門靜脈或肝內動靜脈之間異常吻合而形成的血流通道,使壓力較高的肝動脈血通過瘺道吻合支直接匯入門靜脈或肝靜脈,導致局部血管病變和靜脈毛細血管網進行性擴張[1]。新生兒先天性HAVF為臨床罕見疾病。由于肝動脈血流高輸出量, HAVF新生兒極易引起急性心力衰竭、肝腫大、消耗性凝血病和門脈高壓等并發癥,嚴重危及患兒生命安全[2,3]。同時,由于新生兒先天性HAVF的臨床表現高度不一,導致臨床診斷和治療管理更為困難,對于兒科醫生來說亦是一個挑戰。本文報道了我院救治的2例早期并發嚴重肺動脈高壓的HAVF新生兒的經驗和文獻復習,旨在探討該病的病理生理和臨床特點,以提高臨床醫師對該病的辨識能力,及早給予正確的診療。

1 病例資料

病例1:患兒男,胎齡38+1周;因“宮內窘迫”緊急剖宮產娩出,出生后一般情況良好,出生后約28 h時被發現面色青紫、反應差,立即轉入NICU。入室體檢:體溫36℃,全身發紺,反應差,血壓和經皮脈氧(SpO2)測不出。雙肺呼吸音低,心音弱,心率快,腹部飽滿,肝臟右肋緣下4.5 cm,質韌,腸鳴音未聞及。四肢肌張力低下。立即行心肺復蘇、氣管插管機械通氣,同時建立靜脈通路,給予晶體液擴容、糾正酸中毒、給予多巴胺10 μg.kg-1.min-1,30 min后血壓逐漸上升,經手指SpO2波動于80%左右。胸部X線示:肺紋理增粗、心臟影擴大。心臟超聲檢查提示全心增大,以右心為主,動脈導管未閉和房水平卵圓孔未閉(均以右向左分流為主),三尖瓣返流(重度),肺動脈高壓(重度)。腹部超聲檢查提示,肝內見數個混合性回聲區,較大者位于右葉,大小為26×23 mm;彩色多普勒超聲血流顯像(CDFI)提示其內見豐富血流信號,可探及低阻血流頻譜,肝左、中靜脈增寬,肝動脈和門靜脈增寬,門靜脈右支增寬,頻譜多普勒見頻譜呈動脈性搏動,疑似HAVF。腹部增強CT檢查提示動脈期肝左葉S4段局部和右葉明顯強化,密度不均,內可見紊亂、增粗強化的血管影(圖1)。靜脈期持續強化,肝右葉S5和S6段見多發片狀密度區。平衡期肝實質強化均勻。確診HAVF。遂調整治療策略,肺動脈壓逐漸下降,在機械通氣5 d后撤機,2 w停用洋地黃,給予普萘洛爾0.5 mg.kg-1.d-1起始口服,逐漸增加至3 mg.kg-1.d-1口服。隨訪1月時,復查超聲提示肝動靜脈分流減輕,小瘤體消失,剩余2個瘤體:肝右葉為31×25×18 mm,左上葉為20×16×11 mm,繼續口服普萘洛爾。隨訪3個月時復查,肝動靜脈分流消失,肝右葉瘤體為26×14×15 mm,停服普萘洛爾。隨訪10 m時,生長發育正常。

圖1 HAVF患兒腹部增強CT表現A:增強掃描動脈期見肝左葉S4段局部和右葉明顯強化,密度不均(箭頭所示);B/C:靜脈期持續強化,可見紊亂、增粗強化的血管影。肝右葉S5段和S6段見多發片狀密度區;D:平衡期見肝實質均勻強化

病例2:患兒男。母孕28 w超聲檢查顯示胎兒腹部腫物為38×30×40 mm,持續超聲跟蹤,腫物進行性增大,至36 w時胎兒上腹部出現異常回聲,大小約為67×50×66 mm,考慮為腹部血管瘤,因血流豐富,存在動靜脈瘺的可能,不排除出生后心臟功能衰竭和K-M綜合征。胎兒于孕38+5w時順產分娩,無窒息搶救。出生后腹部CT檢查提示肝臟CT值為90 HU,在S4、5和8段見一團塊狀低中混雜密度影,邊界清晰,大小約為6.2×4.7×6.0 cm。增強掃描動脈期見腫物邊緣呈結節樣明顯強化,靜脈期逐漸向中心填充,延遲期持續強化,強化范圍擴大。動脈期肝內靜脈顯影,似與腫塊供血動脈相連。考慮嬰兒型血管內皮細胞瘤合并肝內動靜脈瘺。腹部超聲(圖2)檢查測肝臟右葉斜徑約為68 mm,形態正常,包膜光整,肝總動脈內徑約為3.9 mm,峰值流速約278 cm/s,頻譜呈低阻改變,肝中靜脈、肝右靜脈增粗,肝中靜脈內徑為6.4mm,肝右靜脈內徑為4.8 mm,肝左靜脈未見明顯增粗,門脈主干內徑為3.4 mm,峰值流速為34 cm/s。出生后2 d出現氣促,伴血氧飽和度下降。心臟超聲檢查見全心增大,二尖瓣中度反流,肺動脈高壓。給予地高辛和螺內酯口服治療,患兒呼吸逐漸改善,1 w后加用鹽酸普萘洛爾1 mg.kg-1.d-1口服,住院2 w,帶藥出院。隨訪10 m,生長發育良好。

圖2 HAVF患兒腹部超聲表現A/B:肝臟右葉斜徑為68 mm,形態正常,包膜光整,肝總動脈內徑為3.9 mm,峰值流速為278 cm/s,頻譜呈低阻改變;C/D:肝中靜脈、肝右靜脈增粗,內徑分別為6.4 mm和4.8 mm,肝左靜脈未見明顯增粗,門脈主干內徑為3.4 mm,峰值流速為34cm/s

2 討論

結合本文報告的2例病例,以“先天性肝動靜脈瘺”和“新生兒”為主要關鍵詞,在中國知網和PubMed等數據庫進行文獻檢索,結果檢索出相關中英文文獻120余篇。經過閱讀全文,剔除無關文獻后獲得11篇相關文獻,其中中文4篇,英文7篇。

最常見的HAVF是肝動脈-門靜脈瘺(肝門瘺),占65%,其次是脾動脈-門靜脈瘺(脾門瘺),占11%,和腸系膜上動脈-門靜脈瘺,占10%[4-7]。目前,國內外學者對HAVF病理生理機制研究已有初步成果,認為與動靜脈血流動力學改變有關。由于HAVF為壓力高肝動脈血直接匯入壓力低的門靜脈,門靜脈壓力的增高則隨著肝血流量增加而變化,這些形態學改變可致門脈型肝硬化,且門靜脈壓力持續增加可導致門靜脈血栓的形成。此外,由于流經動靜脈瘺的血流繞過毛細血管循環,心臟總輸出量需要增加,需達到與流經動靜脈瘺血量相等,才能維持毛細血管灌注。當血流繞過毛細血管循環時,機體全身血管阻力也隨之下降。因此,其心率、每搏輸出量和總血漿容量隨之升高,增加了心臟負荷,進而出現心力衰竭[8-11]。

本文2例患兒臨床癥狀代表了文獻報道的大多數病例,均出現明顯的肺動脈高壓和心力衰竭。出現該癥狀主要取決于HAVF受累血管位置和交通支情況,少數患者可合并存在巨大的或多個小血管瘤,進一步加重分流量,從而導致心力衰竭。本文報道的2例患兒各有側重表現。大量的血液分流量導致早期出現心力衰竭、心源性休克[12]。文獻報道的病例有膽汁性嘔吐和血性腹瀉。出現這些表現的主要原因考慮為肝動脈血流進入低阻力瘺管交通支后導致腸系膜遠端灌注不足,即“竊血”現象致腸系膜上動脈和下動脈血流減少,從而出現腸梗阻,伴有大量的血便[13]。本文2例患兒也出現明顯的腹脹、腸管擴張、腸鳴音減弱,但無嘔吐和血便癥狀。可見,HAVF臨床表現因其特定的物理特性和血流動力變化可以呈現出各種各樣的特征,大多數患者病情隱匿進展,后期因出現門脈高壓、肝脾腫大、食管靜脈曲張、心肌損害、心力衰竭等而確診或死亡。

治療成功的前提是明確診斷HAVF。目前,臨床常用來診斷HAVF的影像學檢查有超聲、CT和CTA等。超聲是最佳的檢查方法,其方便、價廉、無創性和可信度高等一系列優勢成為了臨床一線的檢查手段。對于疾病的篩選和HAVF持續跟蹤具有重要的意義。該檢查能從多個角度觀察肝內血流方向、定位和量化分流,描述肝動脈和門靜脈解剖結構。CT強化掃描在HAVF診斷上主要表現為肝靜脈系統提前顯影。在正常情況下,肝動脈顯影要早于門靜脈和肝靜脈顯影。當存在肝動靜脈瘺時,打破了肝臟雙相血供的平衡,造影劑提前由肝動脈通過瘺口進入靜脈系統,表現為肝靜脈早期強化顯影[14]。本組例1的CT表現為在增強動脈期,瘺管受累,肝靜脈顯影明顯早于腸系膜上動脈和脾動脈。CTA是診斷HAVF的金標準。根據血管造影可清晰地觀察動靜脈瘺的近段、遠段、逆行動靜脈血流和靜脈瓣膜功能,是手術和封堵瘺口的重要依據[15]。

治療HAVF的方法以外科手術和內科介入治療為主。對于局限的先天性HAVF,外科手術切除或瘺口結扎效果較好。隨著血管介入治療的開展,其微創、費用相對較低的優勢,目前被列為治療HAVF的一線方案[16]。然而,先天性HAVF多為彌漫性,這兩種方法在新生兒時期非常具有挑戰性,失敗率較高[17]。對于早期HAVF,可對癥處理,給予營養和液體管理是其主要治療措施。隨著患兒日齡的增長,肝內某些小的瘺管可自然閉合。在3～6個月大時可針對較大分流瘺管實施封堵,以避免造成各個臟器慢性期改變[18]。本文給予患兒高能量奶粉喂養,在限制液體入量的前提下保證了營養素的攝入,再在此基礎上,給予限制液體入量、強心、利尿、血管活性藥物的應用,同時,基于報道普萘洛爾、美托洛爾和其他β-受體阻滯劑被成功應用于治療嬰兒血管瘤的經驗[19,20],我們給予急性期患兒普萘洛爾 0.5～3 mg.kg-1.d-1,逐日加量治療。后期對2例患兒隨訪復查超聲顯示,動靜脈瘺分流減少至閉合,體質量增長良好,無臨床異常事件發生。

新生兒先天性HAVF為一種臨床罕見病,主要癥狀為由門脈高壓導致的肝脾腫大和心肌損害或心力衰竭等的表現。該病初期病情隱匿,臨床癥狀不典型,容易被誤診或漏診。目前,診斷HAVF的手段有超聲、CT和CTA檢查等,治療主要包括手術治療、介入治療、藥物對癥治療等。臨床需要根據患兒實際情況選擇合適的治療方法,以改善患兒預后。希望通過本文的報道和對治療的探索,能為提高臨床醫生對該病的認識有所幫助。需要提醒的是,在新生兒期肺動脈高壓病因中要考慮到這一類疾病的可能性,以早做相關檢查,避免誤診。