ICU 重癥破傷風患者的治療效果

■許瀟 徐華娟 陳慧琳 通訊作者（上海建工醫院ICU）

ICU 重癥破傷風是感染破傷風梭菌而引發的疾病，屬于一種急性且危重的疾病，近年來發病率呈增長趨勢。發病后，患者主要表現的癥狀有牙關緊閉、難以張嘴等。雖然破傷風可以預防，但其發病率與致死率仍持續增長，嚴重威脅人們的生命安全。目前，臨床上多選擇人破傷風免疫球蛋白藥物和營養支持等方法進行治療，獲得了較好的治療效果，提高了ICU 重癥破傷風的臨床療效，改善了患者的生活質量。

1.認識破傷風

破傷風屬于一種感染性疾病，當人體皮膚表面受傷或者黏膜有傷口時，都容易使破傷風梭菌通過傷口入侵機體引發破傷風。破傷風梭菌進入人體后，在缺氧環境下會快速生長并繁殖。該病發病急又非常兇險，很多患者發病后表現出嚴重的肌肉痙攣，發展成重癥破傷風，死亡率非常高。有學者研究發現，重癥破傷風患者的神經系統和運動系統受損非常大，甚至會累及到腹肌和四肢肌，出現陣發性痙攣和牙關緊閉等癥狀。

重癥破傷風具有一定的潛伏期，通常超過7 天但不多于14 天，有數據統計顯示，臨床上約有90%的患者在受傷后14 天內發病。但也有少數患者潛伏期較短，在24 小時內，還有些患者長至數月乃至數年之久。

經研究發現，重癥破傷風患者的病情表現與疾病潛伏期有密切關系，潛伏期越長，患者的預后情況就越好。

臨床采用Ablett 分級法將破傷風分為4 個等級。（1）Ⅰ級輕度破傷風：患者表現為一般的痙攣，輕中度的牙關緊閉，通常不會出現抽搐或呼吸困難等癥。（2）Ⅱ級中度破傷風：患者表現出明顯的痙攣，中度牙關緊閉，呼吸頻率較大，每分鐘可超過30 次（正常為每分鐘12～20 次），有呼吸困難和吞咽困難，但并無抽搐。（3）Ⅲ級重度破傷風：患者表現出嚴重的牙關緊閉，全身痙攣，呼吸非常困難甚至會窒息，并出現持續反射性的抽搐。（4）Ⅳ級非常嚴重破傷風：患者有強烈的心血管系統表現，如高血壓、低血壓、心動過速或過緩等。Ⅲ級與Ⅳ級都屬于重癥破傷風，ICU 治療存在很大難度，病死率非常高。

2.發病機制

破傷風的發病機制比較復雜，人體自身就非常容易發生感染，所以無論是何種類型與大小的傷口，都可能造成破傷風梭菌侵襲而引發疾病。ICU 重癥破傷風患者發病后，自身免疫力因不斷受到損害而降低，這樣也增加了多次感染的概率。

有學者研究發現，破傷風毒素主要是由破傷風梭狀芽孢桿菌釋放，參與人體外周運動神經、血液和淋巴系統的循環，最終到達中樞神經系統，與脊髓中的抑制性神經元結合并作用，阻礙乙酰膽堿釋放，增加機體張力，進而出現痙攣癥狀。在發病前，患者多表現為頭痛、頭暈、全身疲憊無力以及肌肉發緊等。此外，該病還會引發癲癇、心力衰竭以及肺部問題等，嚴重危害生命安全。

3.ICU 重癥破傷風的治療

（1）人破傷風免疫球蛋白及抗毒素治療

早期治療破傷風時，多使用肌肉注射或者靜脈滴注青霉素，阻斷破傷風梭菌游離繁殖。目前，臨床上接收破傷風患者后多會進行破傷風抗毒素治療，但只有在病程早期有效，若體內毒素與神經組織相結合，幾乎無療效。而且破傷風抗毒素藥物的毒副作用很大，容易引發過敏性休克，嚴重時可致死。近年來，臨床多使用人破傷風免疫球蛋白進行治療，該藥物屬于治療破傷風的一種特異性制品，其中IgG 分子較小，很容易通過毛細血管壁達到靶細胞，中和游離的毒素，達到治療功效。

（2）抗痙攣治療和氣道管理

有學者研究發現，ICU 重癥破傷風患者死亡率高的主要因素是呼吸衰竭，而且患者出現肌肉痙攣后沒有及時得到有效的松弛，非常容易引發癲癇，進而誘發很多不良并發癥。所以對于破傷風的治療應重點解除肌肉痙攣，保證呼吸道通暢。

ICU 重癥破傷風患者鎮靜治療中，藥物選擇的原則是鎮靜效果明顯，起效快，具有更高安全性以及對呼吸的抑制影響小。臨床使用較多的有丙泊酚和咪達唑侖等，丙泊酚使用后起效非常快，鎮靜效果好，安全性也很高，可縮短患者的蘇醒時間。咪達唑鎮靜效果也非常理想，同時具有較強的水溶性，鎮靜持續時間會更長。有研究發現，兩種藥物聯合應用鎮靜效果更佳，還可減少單一使用時的藥量，提高臨床安全性。

近年來，臨床多采用早期氣管切開進行通氣治療，效果比較理想。氣管切開后有效緩解患者的呼吸狀況，減輕機體呼吸肌的負擔，有益于呼吸肌功能的恢復，同時還可清理氣道內分泌物，保證干凈通暢的通氣環境。在ICU 治療中，需要使用鎮靜藥物與肌松藥物，大劑量用藥雖然能夠緩解不適癥狀，提高治療效果，但卻會損害患者自主咳痰能力，容易造成痰液聚集堵塞呼吸道，造成肺部感染或引起炎癥，所以不僅要采取氣管切開治療，還要進行呼吸機機械通氣治療，確保患者氣道通暢。

（3）營養支持治療

由于ICU 重癥破傷風患者不斷出現抽搐癥狀，所以機體內營養代謝非常快，若不及時對癥治療，會嚴重損傷免疫功能，可能會造成器官功能衰竭。有研究發現，重癥破傷風患者胃液pH 值呈酸性，通常小于4，這樣就會升高胃蛋白酶活性，刺激胃部引發胃潰瘍出血等癥狀，影響破傷風的治療效果以及預后恢復。

近些年，對于重癥破傷風的治療越來越重視營養支持，越早進行營養支持治療，越有益于患者身體恢復，提高機體免疫能力。對于重癥破傷風患者而言，采取腸內營養支持治療，不僅可中和胃酸，還可保證胃黏膜的供血需求，降低對胃黏膜的損傷程度，促進胃黏膜的修復。

（4）并發癥防治

接診ICU 重癥破傷風患者后要第一時間對傷口進行處理，完全清理掉傷口內的壞死部分，應用抗生素進行治療，也可使用3%的過氧化氫溶液沖洗局部傷口，保證引流通暢。但要注意傷口無需縫合，也不用包扎。

在患者接受治療的整個階段，一定要密切觀察患者病情變化，做好各項護理，避免出現肺部感染或是呼吸系統障礙等不良并發癥。在使用呼吸機機械通氣時要做好治療時間管理，及時清理分泌物，做好濕化與沖洗等。必須嚴格保證無菌操作，減少交叉感染的發生。若患者已經出現了肺部感染，一定要及時治療，若患者有腹脹感，可使用導尿管緩解尿潴留問題。

總之，對于ICU 重癥破傷風患者應及時采取有效的鎮靜治療，保證呼吸道通暢，這是治療的重點。加強氣道管理，同時積極進行營養支持治療，可有效降低不良并發癥的發生。縮短疾病治療時間，更有益于患者機體快速恢復，改善預后生活狀態。