“5+3”醫學研究生教考分離的實踐及考評體系構建

王鯤鵬 朱東望 張婷婷 申岱

考試是教學質量控制的重要環節，不僅能檢驗學生學習效果、評價教師授課水平，還是督促教學改革、提升教學質量的重要手段[1]。《教育部關于加快建設高水平本科教育全面提高人才培養能力的意見》強調：“加強考試管理”“全面考核學生對知識的掌握和運用，以考輔教、以考促學，激勵學生主動學習、刻苦學習[2]。”目前各高校考試模式逐漸向教考分離過渡[3-5]。天津醫科大學也與兄弟院校合作，首次在“5+3”一體化口腔醫學研究生口腔頜面外科學考試中實施校際教考分離，試后由天津醫科大學口腔醫學院教師閱卷并通過南瓊考試系統進行試卷分析。實施過程中由于經驗不足、試卷質量控制不理想，改革效果未能達到預期，引起筆者對于教考分離及考評體系改革的反思與探討，為未來的醫學研究生教育提出可供參考的經驗和案例。

1 教考分離的實施形式

目前各高校常用的教考分離主要有任課教師命制多套試卷、由非任課教師命制多套試題、建立校內試題庫、購買校外試題庫四種模式[6]。而此次考試是本校對于校際教考分離的新嘗試，也是醫學綜合考評體系改革的一部分。近年來，為順應教育改革的形式及學科發展的要求不斷更新、完善，本校主干課程考試多使用校內試題庫命題然后機考完成。通過從試題庫隨機抽取試題組卷，經由教研室組織教師審核，必要時進行細微調整，學生機考后，客觀題由機器閱卷、主觀題由教師評閱，得出成績并經由考試系統完成試卷分析。雖然授課教師不直接參與組卷，但審核環節并無法完全杜絕主觀因素的干擾。故嚴格意義上來講，并未徹底實現教與考分離。而且試題庫內容的更新速度相對緩慢，對知識點的考查形式也較為單一固定，不利于對教師教學水平及學生學習效果的檢驗。

而本次考試由學校教務處聯絡外校命題、組卷，教研室對命題方一無所知，連接教與考的唯一橋梁便是教學大綱與命題方案細目，杜絕了教師的主觀性，實現了徹底的教考分離。而且校際教考分離在命題形式上更為靈活，對同一知識點的考察形式也較題庫多樣，更利于對教學效果的檢驗。雖然最終的試卷與教研室出具的命題細目略有出入，但并未有明顯的超綱，故可看作是自由度更廣、考核范圍更寬泛的升級版測試。加之考前一個月課程接近尾聲時才最終敲定考試形式，所以考試結果可更好地體現學生日常學習水平以及對知識的系統掌握能力而非學期末的突擊復習和死記硬背。

2 考試成績及試卷分析

結合本次考試成績來看，試卷難度系數總體上較為適中，但細化到每道題目上，多數題目分布于過難或過易的“兩極”區間，難度適中的題目少；題型來講，部分題型得分容易，難度、區分度不足。而從信度來看，并不能完全依賴試卷成績準確評估學生的知識掌握水平及教師的教學能力，但從效度來講，命題內容貼合教學大綱。因教考雙方均第一次嘗試校際教考分離，不排除命題方擔心難度太大、影響及格率故題目多數偏易，然后通過一些高難度題目將試卷整體難度拉回正常區間。考試結果也與這種命題思路一致：多數考生及格但集中于及格線附近，整體區分度不足，極個別學生憑借突出的個人能力獲得高分。

本次考試平均成績低于往年，通過學生座談，發現源自題目本身的原因主要有以下三點：首先，多選題權重高、難度大，對學生知識的系統性及記憶的準確性提出很高要求，整體得分率偏低；其次，題目偏重臨床且答案辨識度低。尤其是部分應用型題型，對于未經臨床實習、缺乏臨床經驗的學生而言，難度太大，且少數題目知識點的對比與鑒別模糊，難以準確作答；最后，考查的重點與授課時講解的知識點略有出入，考題內容大多數為授課時的次重點。

3 本次教考分離的不足之處。

通過學生座談、教研室討論、試卷分析歸納，對教考分離的不足之處總結如下。

（1）各院校的教學大綱均由相應教研室制定，口腔頜面外科學作為與臨床關系緊密、后續銜接實習的專業課程，制定教學大綱時各院校必然結合當地臨床情況，圍繞常見病、多發病展開，教師授課時也會聯系實際病例講解，導致不同院校對同一知識點的掌握存在差異，不同教師對同一知識點的講解深度也存在差異。若考試院校有自身獨特的教學安排，而未能有效地體現在教學大綱上，命題時則可能出現偏差，區分度、信度打折，出現教考脫節的現象。故制定大綱時，必須在全面囊括知識點的同時突出教學特色，而非簡單對知識點及掌握要求的羅列。

（2）命題方對自身及考核院校教學質量的認知及比較可能直接對命題產生影響。若兩校教學質量相當，則命題難度較低；若兩校教學水平差異明顯，命題方就需要對考核院校的教學水平進行客觀評估，而且必須建立在兩校教學活動存在實質性、深入性互動的基礎上，否則試卷過難或過易會導致大面積高分或掛科，可靠性及檢驗效能大大降低。

（3）試卷質量的監管、反饋和改進缺少完善的保障機制。第三方教考分離與校內教考分離不同，校內各部門設置完善、責任明確、各司其職，教-考-評價-反饋-獎懲-改進各環節完整，可有效保障教學質量不斷提升。而第三方教考分離唯有達到穩定化、常態化及權責明確方可對教學質量起到良好的促進作用。

（4）第三方教考分離對于人力資源和物質成本的投入要求高，組織流程復雜、耗時長[7]。因涉及不同單位，若在實施過程中出現誤差，則糾正難度更大、風險可控性更差，故對各環節的規范及流程有嚴格要求，對不同單位的責任心及相互間的協作也提出了更高要求。

4 教考分離對師生教學活動的規范及制約

4.1 教考分離對教師授課的要求

教考分離無疑是對教師授課的一種約束與督促，很大程度上可避免教師主觀因素導致的教學不嚴謹及盲目性，對端正學風、培養學習主動性、客觀評價師生的教學水平有積極的效果[7]。教考分離對教師授課提出了三個不同層次的要求。

第一層次即最基本的要求是授課全面覆蓋教學大綱的內容，對大綱內的知識點沒有忽視及遺漏。第二層次是對各知識點的掌握程度有深度掌控，可按照大綱要求的掌握、熟悉、了解等層次安排課時權重、調整講解深度。第三層次是針對臨床專業課的知識點，結合個人的臨床經驗進行講解剖析，這也是我院醫教合一的優勢所在，很大程度上可深化研究生對知識點的理解并強化記憶。

4.2 教考分離對研究生學習的要求

教考分離對學習過程同樣也提出了三個層次的要求。

第一層次是功在平時、注重積累，通過上課聽講完成對知識點的初步梳理及記憶，要求知識點覆蓋相對全面。第二層次是復習消化，通過知識框架的構建，完成對知識點的串聯及比對記憶，具備一定的解釋及鑒別能力。第三層次是學以致用，具備綜合運用所學知識的能力，可初步將識記的知識點用于臨床問題的分析。

本次的考試結果反映出教師對知識點的講解、覆蓋及層次的把握基本到位，可達到第二層次的要求，雖然部分學生臨床分析能力不突出，但某些章節的臨床型題目整體得分率仍然較高，由此可知部分教師達到第三層次要求；而學生方面，約半數處于第一層次，流于識記狀態，少數完成對知識點的深度加工過渡至第二層次，僅有個別學生達到第三層次。

教考分離既然對師生教學活動有相對嚴格的規范，反過來看，必然意味著對教學活動的約束。教考分離考查的知識點受教材局限，要求教師圍繞教材授課并嚴格依據大綱備課，不僅與以學生為中心的教學理念相左，而且教材更新相對緩慢，一些前沿科技技術無法得到及時補充，限制了研究生對學科發展的學習把握。另外，若師生僅僅追求或滿足于考試成績的體面，一味針對考試采取教學策略，則很容易忽視綜合素質的培養及臨床思維的訓練，制約學生的長足發展，難以完成培養人民需要的醫學人才的醫學教育任務[8]。

5 教考分離制度的改進完善

本次教考分離無疑是對本院日常教學工作的一次挑戰。實施最初曾一度出現學生復習無從下手、教師對試卷質量憂心忡忡的情況。然而從結果來看，廣大師生能夠在短時間內迅速調整思路、迎頭趕上，取得的效果令人欣慰。但作為一項教學改革的新嘗試，在實施過程中暴露出的問題仍需引起重視并予以改進。通過學生座談、教師座談、院系及學校教學督導組座談，對教考分離反復進行討論論證，力求完善流程、提高可行性和可靠性，總結出如下方面的改進措施：

5.1 宏觀制度方面

（1）建立穩定化、常態化的教考分離機制，不斷完善實施流程，明確教考雙方及各部門的分工職責，建立責任評判機制并完善評判指標，明確教考分離實施過程中的責任歸屬[9]。尤其當出現大面積不及格的現象時，需明確究竟是由于任課教師的教學失誤導致還是由于脫離大綱等命題失誤導致，而非簡單歸咎于任課教師，在此基礎上，進一步完善獎懲制度，加強人才培養，嚴格培養標準，把教-考-評價-反饋-獎懲-改進形成閉環，不斷循環改進，以考輔教、以考促學，提高教學質量及師資力量。

（2）完善命題前的溝通機制。教考分離制度下，教與考的唯一橋梁便是教學大綱與命題方案細目，所以教分離的關鍵是命題方對大綱的理解。如果出現誤差，試題的質量必然會出現偏差。故必須在正式命題前完善相應的溝通機制，如受試方可提供樣題給命題方，更便于命題教師對教學大綱的理解把握；命題方也可在正式命題前組織簡單的試卷小樣提供給受試方，便于正式命題過程中校正對大綱理解上的偏差。

（3）加強與兄弟院校間的溝通交流，并將交流深入最基礎的課堂教學活動中，在此基礎上逐步建立教考分離聯盟，合作共進[10]。

5.2 教師的日常教學及評價方式

（1）教師不僅要嚴格按照教學大綱授課，完整覆蓋課本大綱要求的內容，還應做到以學生為中心，注重研究生綜合素質的培養及鍛煉，采取多種模式相結合的考核方式，加強平日成績的權重，減少考試對素質教育的約束。

（2）結合互聯網采用多種教學模式聯合教學，授課過程中還應多穿插病例展示和討論，強化對臨床思維的訓練，可配套相關習題集，鼓勵研究生自主練習。

（3）命題時嚴格參照教學大綱及出題細目標出題，但可根據研究生所處的階段對基礎或臨床有所偏重，命題形式及難度與我國執業醫師資格考試接軌，臨床應用型題目可參照美國執業牙科醫師資格考試（National Board Dental Examination，NBDE），選用標準化選擇題命題。在以上基礎上，結合電腦閱卷，實現教-考-評分離，杜絕考核過程中的人為因素。

6 醫學研究生教育綜合考評體系的構建

教育部和原衛生部在《關于實施卓越醫生教育培養計劃的意見》中指出，為了“培養適應我國醫藥衛生事業發展的高水平醫學人才，提升我國醫療衛生服務能力、水平和國際競爭力”，必須“加快推進臨床醫學教育綜合改革”“完善評價考核方法”[11]。伴隨教育模式的改革，考評體系必然也要進行相應的變革，故結合未來醫學人才的培養目標，考評內容除理論知識以外還要圍繞培養計劃中提出的自主學習能力、臨床實踐能力、醫德素養、創新思維能力等方面展開，并且通過形成性評價與終結性評價相結合，構建多維度、多層次、多節點交叉結合的綜合評定體系。

雖然教考分離可很大程度上規范教學活動、提高教學質量，但作為一種考核形式，其不足之處主要有以下兩點：第一是采用單一的筆試模式及評分方法，不僅缺少對學生實踐能力的考核及培養，對綜合素質及自主學習能力也缺少充分的評價[12]。第二是時間節點過于單一，僅通過一次期末考試成績來評價教學效果，無法對教學活動進行及時的反饋和督促，任課教師也無法在授課中根據考核結果及時調整教學內容和方法。故必須聯合多種形式的考核方式，針對尚處于專業學習階段的研究生從以下三個層次構建綜合考評體系。

6.1 基礎理論知識

可按照《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010-2020）》及卓越醫生培養計劃的要求，在推行教考分離考試制度的基礎上，將終結性評價與形成性評價相結合，鼓勵學生利用信息手段主動學習，并積極推行啟發式、探究式、討論式、參與式教學，在詳細記錄過程的基礎上通過形成性評價予以考核，注重對學生自主學習能力的考察以及學生和教師間的相互評價，不斷完善評價標準及教-考-評價-反饋-獎懲-改進的教學督導體系，在改革過程中不斷提高教與學的質量[13-14]。

6.2 臨床實踐能力

可通過口腔模擬實習系統、仿頭模系統與客觀結構化臨床考試相結合的方式對臨床實踐能力的進行考評。其中模擬實習系統與仿頭模系統專注于對學生的操作技術進行鍛煉、考核，而客觀結構化臨床考試以標準化病人為載體，可模擬真實的臨床診療環境，是當前國際上先進的臨床技能評價體系，不僅能對學生的臨床思維和實踐能力進行卓有成效的鍛煉、評價，還能對其醫患溝通能力以及尊重病人、關愛生命的醫德醫風等職業素質進行考察、培養，因此可作為終結性評價的另一個重要組成部分[15]。客觀結構化臨床考試可依據教學條件及考核重點的不同而設置不同的站點，考試中使用的標準化病人也可依據實際條件在志愿者、教師及學生中招募，從根本上解決了臨床病例缺乏與教學考試需求之間的矛盾，并且利于促進學生心理角色向醫生的轉變，為下一步的臨床實習打下堅實基礎。

6.3 創新思維能力

對于該項能力的評價，應突破課堂教學的局限，在更廣闊的背景下進行。如通過創新性科研計劃、學生科研基金的設立以及實驗競賽的開展，鼓勵基礎教育階段的研究生積極參與科研及創新實踐活動，培養創新意識、鍛煉創新性思維、提升創造能力，深化基礎理論的研究乃至完成向成果的轉化[16-17]。此外，還可通過參加“挑戰杯”全國大學生創業計劃競賽或大學生課外學術科技作品競賽等多種寓教于樂的方式，發揮學生的創新才能、啟迪創意思維，并以此作為評價指標的一部分。

綜上所述，教考分離可作為終結性評價的一個重要組成部分，側重對理論知識的考察；而客觀結構化臨床考試可作為終結性評價的另一組成部分，對學生的臨床實踐能力及醫德素養等綜合素質進行評價。形成性評價的使用不僅可評價學生的自學能力，還能及時反饋教學活動中的偏差，對終結性評價中因難易程度變異而產生的考評成績變異有較好的校正作用，有利于對學生學習效果及教師授課水平的客觀評價。創新背景下的科研及競賽活動對學生創新能力和意識的培養、評價意義重大。通過多層次考評方法的交叉深化及多時間節點形成性與終結性評價的結合，對基礎理論知識、自主學習能力、臨床實踐能力、醫德醫風、創新思維能力五個主要考評維度予以綜合，完成評價體系的初步構建。在此基礎上，進一步經過系統、科學的權重計算且通過相關指標質量的檢驗最終確立評價體系，為日后的教學實踐提供指導和規范。