內控視角下公立醫院經濟合同風險管理研究
——以N醫院為例

劉艾靜

（南寧市第五人民醫院，廣西 南寧 530001）

由于運營管理需要，醫院往往會與外部企業、組織甚至個人簽訂合同或協議，以共同完成某一事項，約束在此過程中雙方的權利義務。近年來公立醫院收入增長，規模擴大，經濟活動呈上升趨勢，對外經濟合同簽訂的數量、種類及復雜程度也在不斷增加，潛在風險不容忽視。加強公立醫院經濟合同風險管理有助于保護公立醫院的合法權益，理清合同雙方的權利義務，維護公立醫院的經濟利益，提高醫院整體內部控制能力和風險管理能力，促進醫院平穩健康發展。在我國，公立醫院是政府為社會提供醫療衛生健康服務的主要機構，加強公立醫院經濟合同風險管理，可以避免國家財政資金遭受損失，更好地完成政府服務社會、關心人民健康的目標。

目前，大部分公立醫院法律意識不斷增強，許多醫院開始重視合同簽訂環節的風險控制，有些醫院專門聘請了法律顧問參與合同審簽，但對經濟合同各環節的風險控制仍不夠，存在諸多缺陷。因此，如何加強醫院經濟合同的風險管理，避免因合同糾紛給醫院帶來經濟損失，是目前大部分公立醫院急需解決的問題。為此，本文以N醫院為例，從內部控制視角就經濟合同潛在風險進行識別分析，并探討風險防控對策。

一、相關概念

（一）合同及內部控制的概念

合同是指當事人之間設立、變更及終止民事關系的協議，依法成立的合同，受到法律的保護。

公立醫院內部控制指的是在公益性前提下，為實現其合法合規、風險可控、高質高效及可持續發展的運營目標，醫院內部建立一種相互制約、相互監督的業務組織形式和職責分工制度。主要是通過制定制度、措施和程序，對經濟活動及相關業務活動的運營風險進行有效防范和管控的一系列方法和手段的總稱。

合同內部控制是指借助公立醫院內部控制系統，實現經濟合同風險管理目標的一種管理活動，公立醫院經濟合同管理是醫院內部控制體系的重要內容。

（二）風險及風險管理的概念

風險是指對實現目標產生影響的一系列不確定性。經濟合同風險是指可能影響經濟合同目標實現的不確定性。風險既可能給組織帶來超出預期的損失，也可能給組織帶來超預期的收益，因此風險不等同于危險或損失。本文所說的風險專指經濟合同給組織帶來的損失。

風險管理，是指為實現風險管理主體的風險管理目標，而對風險實施的識別、評估、預警和應對等的管理活動和管理過程。經濟合同風險管理的首要工作是全面、系統地識別本單位在經濟合同訂立、履行等環節存在的風險，確定相應的風險承受度，然后評估風險大小，針對超出組織預警值的風險采取規避、轉移、降低等措施。

二、公立醫院經濟合同范圍及其風險管理的內容

以N醫院為例，公立醫院經濟合同主要涉及（工程、貨物、服務）采購、醫療合作、維修、科教、捐贈等方面的協議，含各種收入及支出合同，不包括勞動、勞務合同。

公立醫院具有公益性特征，醫療收入堅持物價收費標準，開具醫療收據，常規醫療收費不涉及合同簽訂，因此涉及收入類合同較少，僅個別業務，如一些團體體檢、科研等合作合同。其余主要以支出合同為主，大部分為采購合同，金額較大的合同主要是工程建設及設備采購合同，支出合同作為醫院經濟合同管理的重點。

按公立醫院經濟合同風險管理的內容進行分類，主要包括法律風險管理及財務風險管理。法律風險指的是合同訂立、履行過程中，因法律方面的因素而使經濟合同的實際結果與預期目標發生偏差的可能性。主要體現在三個方面，一是合同條款設計的法律性因素；二是合同雙方資質的合法性、簽章手續的合規性；三是雙方是否按時按質履約。財務風險指的是因組織經營管理，特別是財務管理不善而使經濟合同沒有達到預期效益的風險，主要體現為付款條件是否合理。

按公立醫院經濟合同風險管理的流程分類，主要包括合同準備期風險及合同履約期風險管理。合同準備期風險主要涉及合同是否實現了歸口管理，合同簽訂前是否嚴格進行審核或審批，是否做到應簽盡簽等。合同履約期風險主要涉及是否嚴格履行合同訂立的條款，是否有效監控合同履行情況，是否建立合同糾紛處置的機制等。

三、N醫院簡介及經濟合同管理的風險識別

N醫院為廣西某三級專科醫院，自2017年初起建立《醫院經濟合同管理制度》，近幾年對外簽訂的合同逐年上升，2017年簽訂160余份，2022年簽訂260余份，合同簽訂由業務職能部門草擬，經財務、審計、分管領導審核，20萬元以上合同須法律顧問審核，院長審批后蓋章生效。通過收集和分析相關的規章制度及合同執行數據，發現N醫院在經濟合同風險管理方面仍存在一些問題。

（一）合同歸口管理不明確的風險

未設置合同歸口管理部門。《衛生部關于進一步加強經濟合同管理工作的通知》提到，各單位應當明確經濟合同歸口管理部門，由其負責對所有簽訂的合同統一予以編號，統一加蓋單位公章或合同專用章，并進行歸檔管理。N醫院經濟合同管理制度中，對合同的訂立、審核與會簽、履行與管理等進行了較細致的規定，但未明確合同歸口管理部門，僅提及業務部門及審核部門的職責，業務部門各自承辦各科合同，缺乏醫院層面統一的協調和監管，未明確合同歸口管理部門，出現合同糾紛時，無牽頭部門統一協調，各部門糾紛處置方式不統一。同時，《進一步加強衛生健康行業內部審計工作的若干意見》中提到內部審計人員不得從事本單位財務會計、資產管理、合同歸口管理、內部控制的建立或實施，但N醫院合同編號由內審部門進行審核提供。上述做法與內控規范是不相符的，容易產生職責混亂、不相容崗位未嚴格分離的風險。

（二）合同會簽流程不規范的風險

科室合同臺賬不完整，部分合同未按規范進行會簽。一是醫院收入合同未進行會簽，主要是臨床業務科室與外單位進行業務洽談對接，但臨床科室對經濟合同管理制度不太熟悉，導致科室與對方直接簽訂合同，且辦公室用章審核把關不嚴，造成了該類合同未經過會簽直接訂立。二是部分業務已開始執行甚至已經執行完畢，待付進度款或尾款時才發現合同未簽，部分合同已到合同期限未能及時續簽，而補簽合同容易使醫院處于被動的局面。三是審核把關不嚴，未進行供應商資格審核，合同空白的地方未及時督促補齊。

（三）合同履行未有效監管的風險

第一，部分經濟合同未經結算而直接付款。經濟合同的結算方式主要有包干制和據實結算制，業務部門為節省時間，有時往往以已完成、能使用為主觀判斷標準，驗收時“走馬觀花”，驗收不到位，未按合同約定經實際工程量結算就直接申請付款，存在結算不準確的風險。

第二，隨意增加合同金額超支結算。尤其是工程類工程，在施工過程中發現設計不得當，改變原設計圖，擅自增加簽證，導致結算金額遠超合同金額；定點的后勤物資采購合同執行過程中隨意增加清單外的物資，價格未經審核直接定價，合同執行方面存在偏差，存在超支的風險。

第三，業務部門與財務部門缺乏溝通，收入類合同簽訂后未到財務部門辦理備案，沒有做到與財務部門定期核對往來款，催收不及時，導致應收未收的風險。

（四）合同檔案管理不全面的風險

合同缺失遺漏，查找困難。N醫院合同統一由檔案室進行歸檔，但檔案室與各業務部門之間缺乏信息關聯，僅依靠業務部門自覺送交合同檔案，未能及時發現漏交檔案的情形，合同未進行電子版歸檔。有進行編號登記的合同經發現未歸檔尚可及時向業務部門追查，但未經編號登記的合同沒辦法追查，合同散落在各科室，合同檔案不完整，不利于合同檔案的有效監管，同時合同歸檔后借閱復印的隨意性較大，未進行借閱合同檔案的審批，存在泄密的風險。

四、N醫院經濟合同管理的風險成因分析

（一）合同管理意識不夠，制度不健全

醫院各部門間職責不清晰，未形成合同管理的意識。業務科室認為合同雙方合作意愿強烈，以信任代替契約，不重視合同中雙方權利義務的約定、不了解合同簽訂的流程、缺乏統一的格式合同文本；審核部門不了解業務需求、未掌握政策規定，未能及時發現漏簽合同；用章部門蓋章隨意，未嚴格用章申請，不及時收集合同歸檔，合同歸檔的強制性不夠，由于法律顧問為兼職，部分重大合同缺少專業法律咨詢意見。由于沒有歸口管理部門，無相關的部門牽頭建立健全醫院經濟合同管理制度，部門間溝通協調不順暢，經濟合同管理制度與公立醫院內控規范的要求存在一定差距。

（二）合同的信息化管理手段滯后

目前，醫院合同會簽仍以紙質流轉會簽為主，信息化程度不高。雖有合同管理信息系統，但不支持掌上辦公功能，如遇審核人員外出，不便于審核，工作效率不高。合同管理信息系統的功能未全部發揮作用，N醫院雖購入HRP綜合管理信息系統，但模塊間的關聯不夠、模塊的功能未完全啟用。如供應商管理模塊僅做了銀行賬戶的輸入管理，供應商資質審核不到位，未能做到按供應商分類統計、查閱合同，不能全面地分析與某一供應商的經濟往來關系，且不能對供應商進行精準的履約合格評價。合同的預警功能沒有發揮作用，仍出現合同超期未提醒的情形。合同系統目前僅能查詢擬定稿，無合同終稿的掃描件，合同電子化檔案落實不到位，合同管理與財務預算系統、報銷系統脫節，缺乏相互間信息共享，未能及時監控合同的履行情況，依靠人工查詢合同的付款進度，系統未能實現進度款付款提醒等。當經濟合同與特定科研項目或特定設備有關時，項目檔案或固定資產卡片沒有與合同之間建立相互的關聯關系，無法同時查閱兩者信息，無法了解項目、設備相關合同執行情況，無法掌握設備的維保是否在質保期內。

五、加強N醫院經濟合同風險管理的策略

（一）提高合同管理意識，完善合同管理制度

合同管理是醫院經濟管理的重要內容，在依法治院的大背景下，須提高職工依法治院的意識，尤其是合同管理的法治意識，首先可邀請醫院的法律顧問每年為職工進行合同法的普及宣傳，讓職工掌握合同管理的一些注意事項。

其次完善制度機制是合同管理法治化的重要手段，通過梳理經濟合同管理中的各種風險隱患，醫院應堅持依法治院的原則，根據《民法典》合同章、《公立醫院內部控制管理辦法》及時修訂完善醫院經濟合同管理制度，涵蓋業務決策機制、工作機制、審核機制、監督機制及糾紛處置機制，確保醫院有章可循。結合醫院的實際情況，進一步完善合同管理架構，在合同訂立與會簽審核、簽署與保管、履行與監管方面規范合同管理的各環節，確保權責清晰，流程可操作性強。由院領導統一領導，歸口管理部門統籌協調，業務部門承辦、財務審計監管的體系。確保合同簽訂與審批，合同執行與付款審批，合同簽訂與用章保管等不相容崗位的相互分離。歸口管理部門規范合同編號、用章審批、檔案歸整。業務部門分類擬定承辦各科室所轄范圍內合同，財務、審計及法律顧問做好會簽審核，財務審計定期檢查合同執行情況。

（二）加強信息化管理，提高各系統之間關聯

將合同管理嵌入醫院信息管理系統，構建功能完善強大的HRP綜合管理系統。一是按照內控不相容崗位的要求，在信息化中設置關鍵的審核審批節點，確保內控完善，不相容崗位間職責明確，實現掌上合同審核審批功能，便于隨時隨地審批，高效辦公。二是合同管理系統各模塊功能發揮作用，由于醫院合同種類繁多，因此可通過內審部門收集相關的格式化合同文本，待法律顧問審核后置于信息系統，建立格式合同庫，避免業務部門擬定合同條款不規范，可最大限度地規避合同法律風險，提高合同的擬定效率加快合同流轉會簽。設置合同有效期預警，避免合同到期未及時采購或續簽的情形，做好供應商庫的登記管理，避免出現供應商黑名單仍繼續合作的情形。三是加強醫院合同管理信息系統與預算管理系統、報銷管理系統及固定資產管理系統之間的關聯，避免合同金額超預算、不按節點付款等情形，做好各種到期預警。

六、結束語

本文以N醫院為例，從內部控制視角對公立醫院經濟合同風險管理進行了研究。公立醫院各科室都應秉承契約精神，最大限度維護醫院經濟利益，針對經濟合同管理中存在的風險隱患，可通過完善合同管理制度、明確合同歸口管理及各部門合同管理崗位職責、加強各信息系統之間的關聯等措施，提高公立醫院經濟合同的風險管理效果，促進醫院平穩健康發展。