超聲引導下外周神經阻滯麻醉在孕婦下肢骨折手術中的臨床應用及療效觀察

李露,王瑞杰（甘肅省白銀市中西醫結合醫院,甘肅 白銀 730900）

孕婦下肢骨折主要以保守治療為主，但有些患者骨折移位明顯，保守治療存在明顯后遺癥的患者需要手術治療，以確保患者骨折愈合的時間及功能的恢復。傳統下肢骨折主要以腰麻、腰-硬聯合麻醉為主，而孕婦下肢骨折因其生理的特殊性，其手術所面臨的麻醉是臨床一直關注的問題。椎管內麻醉可能會引起孕婦發生并發癥及不良反應，對胎兒的發育及流產風險性較高。超聲引導下外周神經阻滯麻醉具有起效快、對患者血流動力學影響小、麻醉維持時間長等優點[1]，可能更適用于孕婦下肢骨折的手術麻醉。本研究收集的于我院進行手術治療的下肢骨折孕婦主要是髕骨骨折及外踝骨折，采用超聲引導下神經阻滯麻醉技術，以觀察其麻醉效果及臨床安全性，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2022年10月在我院行手術治療的20例下肢骨折的孕婦作為觀察組，其中髕骨骨折13例，外踝骨折7例，最小年齡23歲，最大年齡38歲。再隨機選取同期在我院行手術治療的髕骨骨折及外踝骨折患者30例作為對照組，入組患者均為女性，年齡在23-38歲。觀察組采用超聲引導下外周神經阻滯麻醉術，對照組采用傳統椎管內麻醉術。本研究已被我院醫學倫理委員會審核通過，所有患者及家屬均簽署知情同意書。觀察組除懷孕體重增加外，其余臨床資料與對照組無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

組別例數年齡（歲）體重（kg）身高（m）對照組3031.57±5.0360.36±4.221.61±0.02觀察組2030.10±4.9668.15±3.751.61±0.02 t 1.016-6.6720.187 P 0.3150.0000.853

1.2 方法 觀察組：患者在手術前均做術前準備工作，請院內專家會診，對患者的實際情況進行分析，確保無流產風險，在病情允許的情況下進行手術治療。麻醉方法采用超聲引導下外周神經阻滯麻醉術，髕骨骨折進行股神經阻滯麻醉聯合股外側皮神經阻滯麻醉，外踝骨折采用腓總神經阻滯麻醉。麻醉藥物選擇鹽酸布比卡因注射液，超聲機采用深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產的便攜式超聲儀，規格型號：L12-4s，高頻直線探頭（6-13MHz），麻醉操作：股神經阻滯麻醉+股外側皮神經阻滯麻醉，即患者取仰臥位，患肢外旋15°，超聲引導下腹股溝區準確定位并標記進針位置，常規消毒鋪巾，超聲探頭戴無菌手套，超聲引導下再次定位，麻醉師在超聲引導下從進針點垂直進針至股神經位置，注射器回抽無血后注射入布比卡因，及時與患者溝通，防止患者不適。見圖1。

圖1 患者實施超聲引導下外周神經阻滯麻醉

對照組：麻醉方法采用椎管內麻醉術，麻醉藥物為鹽酸利多卡因注射液，鹽酸羅哌卡因注射液。麻醉操作：側臥位定位準確后注入蛛網膜下腔，行蛛網膜下腔阻滯麻醉。依據患者體重、對藥物的敏感程度及手術時間等實際情況，對麻藥注射量進行適當調節。對照組術后進行常規抗凝治療，預防深靜脈血栓的形成。

1.3 觀察指標 ①觀察并記錄兩組患者麻醉前后血壓（BP）、心率（HR）的變化。②比較兩組患者運動/感覺阻滯起效、持續時間。③分別于術后2h、6h、12h、24h采用數字評定量表（NRS）評估兩組患者疼痛程度，0分為無痛；1-3分為輕度疼痛；4-6分為中度疼痛；7-10分為重度疼痛[2]。④分別觀察兩組患者麻醉過程及麻醉后有無惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應，統計不良反應發生率，不良反應發生率=不良反應例數÷總例數×100%。

1.4 統計學方法 本次研究所有數據均采用SPSS19.0軟件處理，計量資料對比用（±s）的形式表示，行t檢驗；計數資料對比用率（%）的形式表示，行卡方檢驗，當數據對比呈現為P＜0.05的差異性時，表示存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉前后的BP及HR比較 麻醉前，兩組患者的DBP（舒張壓）、HR差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者的SBP（收縮壓）顯著高于對照組；麻醉后5min，兩組患者的SBP、DBP及HR水平較麻醉前明顯降低，但兩組之間比較，無明顯差異；從麻醉后10min開始，兩組患者的SBP、DBP及HR水平顯著低于麻醉前，觀察組患者的SBP、DBP及HR水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳細見表2。

表2 兩組患者麻醉前后的SBP、DBP及HR比較(±s)

表2 兩組患者麻醉前后的SBP、DBP及HR比較(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05；與同組麻醉前比較，#P＜0.05。

時間觀察組對照組SBPDBPHRSBPDBPHR麻醉前144.40±6.55*86.85±3.3679.30±4.99138.30±7.5385.70±3.2377.63±3.24麻醉后5min140.30±5.73#80.50±4.24#77.40±4.22#133.37±7.70#82.47±4.27#76.27±2.91#麻醉后10min 136.40±4.33*#81.30±4.33*#76.50±3.44*#129.03±6.92#77.80±3.90#73.23±2.05#麻醉后15min 137.30±5.07*#81.05±1.93*#74.40±3.62*#124.43±5.51#72.17±3.44#68.60±3.66#麻醉后30min 135.60±3.76*#80.30±2.49*#75.30±2.56*#118.53±4.51#74.40±3.59#66.43±3.66#

2.2 兩組患者麻醉起效時間、維持時間、術后疼痛程度比較 麻醉效果：與對照組比較，觀察組患者運動和感覺神經阻滯起效時間短，運動和感覺神經阻滯維持時間長，兩組數據相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后疼痛：兩組患者術后疼痛程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），術后2h，觀察組患者疼痛評分為輕微疼痛，對照組患者為中度疼痛，在6h后才慢慢轉為輕微疼痛。詳細見表3和表4。

表3 兩組患者麻醉起效時間、維持時間比較(±smin)

表3 兩組患者麻醉起效時間、維持時間比較(±smin)

組別例數感覺神經運動神經起效時間維持時間起效時間維持時間觀察組206.85±1.53283.20±18.6210.15±1.84256.05±17.40對照組3012.8±2.72219.77±17.7116.83±1.97200.50±17.19 t 8.867-12.15812.066-11.142 P 0.0000.0000.0000.000

表4 兩組患者術后疼痛程度比較(NRS評分)

2.3 兩組患者不良反應發生率比較 術后觀察組出現止血帶痛2例，惡心嘔吐1例；對照組出現尿潴留5例，惡心嘔吐3例，止血帶痛3例，術中低血壓2例，心動過緩1例。觀察組不良反應發生率（15.00%）低于對照組（43.33%），兩組數據比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳細見表5。

表5 兩組患者的不良反應發生情況比較

3 討論

髕骨骨折約占全身骨折發病率的0.5%-1.5%，是常見的關節內骨折[3]。對于手術指征明確的髕骨骨折，為保證患者膝關節功能的恢復，減少因保守治療造成的關節功能障礙的發生，必須采取手術治療。踝關節骨折屬于臨床上常見的骨折，發病率約占全身骨折的6.78%[4]，由于孕婦運動量及運動強度相對較小，其踝關節骨折的機制相對比較簡單，多數采用保守治療，但有少數患者移位明顯，造成踝關節顯著不穩定，需要手術治療，避免踝關節不穩及創傷性關節炎的形成。

本研究僅討論孕婦下肢骨折中的髕骨骨折及外踝骨折需要手術治療的患者采用神經阻滯麻醉的療效及安全性，由于孕婦下肢骨折相對較少，且其生理的特殊性，考慮到椎管內麻醉及硬膜外麻醉對孕婦的危險因素，我們對孕婦下肢手術多采用超聲引導下神經阻滯麻醉，旨在提高麻醉安全性，保障手術的順利完成。常規下肢骨折的手術治療多采用椎管內麻醉、硬膜外麻醉或腰-硬聯合麻醉完成，僅有少數脊柱畸形、高齡且椎間隙狹窄不易進針的患者不采用椎管內麻醉，而是采用全身麻醉或者神經阻滯麻醉。隨著超聲技術及精準醫療理念在臨床的廣泛應用，超聲引導下精準穿刺迅速應用于麻醉手術領域，極大提高了操作的安全性及精準性，提升了麻醉療效及工作效率。研究顯示：超聲引導下周圍神經阻滯可直觀、清晰地觀察周圍神經及其周圍結構，麻醉藥物可精準作用于目標神經，對機體損害小，有利于藥物均勻擴散，提高麻醉效果[5]。另有研究顯示，股神經-股外側皮神經阻滯麻醉對髕骨骨折麻醉效果滿意，對患者血壓影響較小，基本不會干擾患者正常循環運轉[6]。

本研究兩組患者分別采用不同的麻醉方式，觀察兩組患者麻醉前后的BP及HR變化，比較兩組患者運動、感覺神經阻滯起效及維持時間的長短，評價術后疼痛等級，以及兩組患者不良反應發生率，由此來探討孕婦下肢骨折所采用麻醉方式的利弊。本研究結果顯示，觀察組患者的BP及HR水平波動明顯小于對照組，說明超聲引導下神經阻滯麻醉方式能更好地維持患者的血壓平穩，但由于觀察組患者為孕婦，其血壓與心率均較正常患者稍高。觀察組患者感覺、運動神經阻滯起效時間較對照組短，維持時間比對照組長，說明超聲引導下神經阻滯麻醉方式能更快地起到麻醉效果，并且麻醉維持時間較長，可滿足手術需求。觀察發現，術中與患者互動對于患者血壓、心率的控制非常重要，尤其是孕婦，術中與患者溝通、互動，可以明顯減輕患者焦慮狀態，穩定患者血壓及心率。術后，觀察組NRS評分明顯低于對照組，鎮痛作用維持時間明顯長于對照組；術后不良反應發生率也低于對照組，且都為常規不良反應，無特殊不良反應發生。

綜上所述，超聲引導下外周神經阻滯麻醉應用于孕婦下肢骨折麻醉效果良好，麻醉期間患者BP、HR等生命體征平穩，不良反應及麻醉意外發生率較低，能有效、快速地達到手術麻醉的目的，術后麻醉維持時間長，鎮痛效果良好，不良反應發生率低。與常規手術麻醉方式相比，超聲引導下外周神經阻滯麻醉更適用于孕婦下肢骨折的手術治療，可以減輕患者痛苦、減輕患者心理壓力、提高患者的手術質量及就醫感受。