超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉在孕婦下肢骨折手術(shù)中的臨床應(yīng)用及療效觀察

李露,王瑞杰（甘肅省白銀市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,甘肅 白銀 730900）

孕婦下肢骨折主要以保守治療為主，但有些患者骨折移位明顯，保守治療存在明顯后遺癥的患者需要手術(shù)治療，以確保患者骨折愈合的時(shí)間及功能的恢復(fù)。傳統(tǒng)下肢骨折主要以腰麻、腰-硬聯(lián)合麻醉為主，而孕婦下肢骨折因其生理的特殊性，其手術(shù)所面臨的麻醉是臨床一直關(guān)注的問題。椎管內(nèi)麻醉可能會(huì)引起孕婦發(fā)生并發(fā)癥及不良反應(yīng)，對(duì)胎兒的發(fā)育及流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)性較高。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉具有起效快、對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小、麻醉維持時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[1]，可能更適用于孕婦下肢骨折的手術(shù)麻醉。本研究收集的于我院進(jìn)行手術(shù)治療的下肢骨折孕婦主要是髕骨骨折及外踝骨折，采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)，以觀察其麻醉效果及臨床安全性，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2022年10月在我院行手術(shù)治療的20例下肢骨折的孕婦作為觀察組，其中髕骨骨折13例，外踝骨折7例，最小年齡23歲，最大年齡38歲。再隨機(jī)選取同期在我院行手術(shù)治療的髕骨骨折及外踝骨折患者30例作為對(duì)照組，入組患者均為女性，年齡在23-38歲。觀察組采用超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉術(shù)。本研究已被我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有患者及家屬均簽署知情同意書。觀察組除懷孕體重增加外，其余臨床資料與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

組別例數(shù)年齡（歲）體重（kg）身高（m）對(duì)照組3031.57±5.0360.36±4.221.61±0.02觀察組2030.10±4.9668.15±3.751.61±0.02 t 1.016-6.6720.187 P 0.3150.0000.853

1.2 方法 觀察組：患者在手術(shù)前均做術(shù)前準(zhǔn)備工作，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家會(huì)診，對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行分析，確保無流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，在病情允許的情況下進(jìn)行手術(shù)治療。麻醉方法采用超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)，髕骨骨折進(jìn)行股神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉，外踝骨折采用腓總神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉藥物選擇鹽酸布比卡因注射液，超聲機(jī)采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的便攜式超聲儀，規(guī)格型號(hào)：L12-4s，高頻直線探頭（6-13MHz），麻醉操作：股神經(jīng)阻滯麻醉+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉，即患者取仰臥位，患肢外旋15°，超聲引導(dǎo)下腹股溝區(qū)準(zhǔn)確定位并標(biāo)記進(jìn)針位置，常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭戴無菌手套，超聲引導(dǎo)下再次定位，麻醉師在超聲引導(dǎo)下從進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)針至股神經(jīng)位置，注射器回抽無血后注射入布比卡因，及時(shí)與患者溝通，防止患者不適。見圖1。

圖1 患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉

對(duì)照組：麻醉方法采用椎管內(nèi)麻醉術(shù)，麻醉藥物為鹽酸利多卡因注射液，鹽酸羅哌卡因注射液。麻醉操作：側(cè)臥位定位準(zhǔn)確后注入蛛網(wǎng)膜下腔，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。依據(jù)患者體重、對(duì)藥物的敏感程度及手術(shù)時(shí)間等實(shí)際情況，對(duì)麻藥注射量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)。對(duì)照組術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，預(yù)防深靜脈血栓的形成。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄兩組患者麻醉前后血壓（BP）、心率（HR）的變化。②比較兩組患者運(yùn)動(dòng)/感覺阻滯起效、持續(xù)時(shí)間。③分別于術(shù)后2h、6h、12h、24h采用數(shù)字評(píng)定量表（NRS）評(píng)估兩組患者疼痛程度，0分為無痛；1-3分為輕度疼痛；4-6分為中度疼痛；7-10分為重度疼痛[2]。④分別觀察兩組患者麻醉過程及麻醉后有無惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件處理，計(jì)量資料對(duì)比用（±s）的形式表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料對(duì)比用率（%）的形式表示，行卡方檢驗(yàn)，當(dāng)數(shù)據(jù)對(duì)比呈現(xiàn)為P＜0.05的差異性時(shí)，表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉前后的BP及HR比較 麻醉前，兩組患者的DBP（舒張壓）、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者的SBP（收縮壓）顯著高于對(duì)照組；麻醉后5min，兩組患者的SBP、DBP及HR水平較麻醉前明顯降低，但兩組之間比較，無明顯差異；從麻醉后10min開始，兩組患者的SBP、DBP及HR水平顯著低于麻醉前，觀察組患者的SBP、DBP及HR水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)見表2。

表2 兩組患者麻醉前后的SBP、DBP及HR比較(±s)

表2 兩組患者麻醉前后的SBP、DBP及HR比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與同組麻醉前比較，#P＜0.05。

時(shí)間觀察組對(duì)照組SBPDBPHRSBPDBPHR麻醉前144.40±6.55*86.85±3.3679.30±4.99138.30±7.5385.70±3.2377.63±3.24麻醉后5min140.30±5.73#80.50±4.24#77.40±4.22#133.37±7.70#82.47±4.27#76.27±2.91#麻醉后10min 136.40±4.33*#81.30±4.33*#76.50±3.44*#129.03±6.92#77.80±3.90#73.23±2.05#麻醉后15min 137.30±5.07*#81.05±1.93*#74.40±3.62*#124.43±5.51#72.17±3.44#68.60±3.66#麻醉后30min 135.60±3.76*#80.30±2.49*#75.30±2.56*#118.53±4.51#74.40±3.59#66.43±3.66#

2.2 兩組患者麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間、術(shù)后疼痛程度比較 麻醉效果：與對(duì)照組比較，觀察組患者運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間短，運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)間長(zhǎng)，兩組數(shù)據(jù)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后疼痛：兩組患者術(shù)后疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后2h，觀察組患者疼痛評(píng)分為輕微疼痛，對(duì)照組患者為中度疼痛，在6h后才慢慢轉(zhuǎn)為輕微疼痛。詳細(xì)見表3和表4。

表3 兩組患者麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間比較(±smin)

表3 兩組患者麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間比較(±smin)

組別例數(shù)感覺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)起效時(shí)間維持時(shí)間起效時(shí)間維持時(shí)間觀察組206.85±1.53283.20±18.6210.15±1.84256.05±17.40對(duì)照組3012.8±2.72219.77±17.7116.83±1.97200.50±17.19 t 8.867-12.15812.066-11.142 P 0.0000.0000.0000.000

表4 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較(NRS評(píng)分)

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后觀察組出現(xiàn)止血帶痛2例，惡心嘔吐1例；對(duì)照組出現(xiàn)尿潴留5例，惡心嘔吐3例，止血帶痛3例，術(shù)中低血壓2例，心動(dòng)過緩1例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（15.00%）低于對(duì)照組（43.33%），兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

髕骨骨折約占全身骨折發(fā)病率的0.5%-1.5%，是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[3]。對(duì)于手術(shù)指征明確的髕骨骨折，為保證患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少因保守治療造成的關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生，必須采取手術(shù)治療。踝關(guān)節(jié)骨折屬于臨床上常見的骨折，發(fā)病率約占全身骨折的6.78%[4]，由于孕婦運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相對(duì)較小，其踝關(guān)節(jié)骨折的機(jī)制相對(duì)比較簡(jiǎn)單，多數(shù)采用保守治療，但有少數(shù)患者移位明顯，造成踝關(guān)節(jié)顯著不穩(wěn)定，需要手術(shù)治療，避免踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的形成。

本研究?jī)H討論孕婦下肢骨折中的髕骨骨折及外踝骨折需要手術(shù)治療的患者采用神經(jīng)阻滯麻醉的療效及安全性，由于孕婦下肢骨折相對(duì)較少，且其生理的特殊性，考慮到椎管內(nèi)麻醉及硬膜外麻醉對(duì)孕婦的危險(xiǎn)因素，我們對(duì)孕婦下肢手術(shù)多采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，旨在提高麻醉安全性，保障手術(shù)的順利完成。常規(guī)下肢骨折的手術(shù)治療多采用椎管內(nèi)麻醉、硬膜外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉完成，僅有少數(shù)脊柱畸形、高齡且椎間隙狹窄不易進(jìn)針的患者不采用椎管內(nèi)麻醉，而是采用全身麻醉或者神經(jīng)阻滯麻醉。隨著超聲技術(shù)及精準(zhǔn)醫(yī)療理念在臨床的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺迅速應(yīng)用于麻醉手術(shù)領(lǐng)域，極大提高了操作的安全性及精準(zhǔn)性，提升了麻醉療效及工作效率。研究顯示：超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯可直觀、清晰地觀察周圍神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)，麻醉藥物可精準(zhǔn)作用于目標(biāo)神經(jīng)，對(duì)機(jī)體損害小，有利于藥物均勻擴(kuò)散，提高麻醉效果[5]。另有研究顯示，股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)髕骨骨折麻醉效果滿意，對(duì)患者血壓影響較小，基本不會(huì)干擾患者正常循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)[6]。

本研究?jī)山M患者分別采用不同的麻醉方式，觀察兩組患者麻醉前后的BP及HR變化，比較兩組患者運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)阻滯起效及維持時(shí)間的長(zhǎng)短，評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛等級(jí)，以及兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，由此來探討孕婦下肢骨折所采用麻醉方式的利弊。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的BP及HR水平波動(dòng)明顯小于對(duì)照組，說明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉方式能更好地維持患者的血壓平穩(wěn)，但由于觀察組患者為孕婦，其血壓與心率均較正常患者稍高。觀察組患者感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間較對(duì)照組短，維持時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，說明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉方式能更快地起到麻醉效果，并且麻醉維持時(shí)間較長(zhǎng)，可滿足手術(shù)需求。觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)中與患者互動(dòng)對(duì)于患者血壓、心率的控制非常重要，尤其是孕婦，術(shù)中與患者溝通、互動(dòng)，可以明顯減輕患者焦慮狀態(tài)，穩(wěn)定患者血壓及心率。術(shù)后，觀察組NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組；術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率也低于對(duì)照組，且都為常規(guī)不良反應(yīng)，無特殊不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于孕婦下肢骨折麻醉效果良好，麻醉期間患者BP、HR等生命體征平穩(wěn)，不良反應(yīng)及麻醉意外發(fā)生率較低，能有效、快速地達(dá)到手術(shù)麻醉的目的，術(shù)后麻醉維持時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低。與常規(guī)手術(shù)麻醉方式相比，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉更適用于孕婦下肢骨折的手術(shù)治療，可以減輕患者痛苦、減輕患者心理壓力、提高患者的手術(shù)質(zhì)量及就醫(yī)感受。