以藏象學說中“肝”為基礎的中西醫對比教學研究

常中飛,翟文靜,韋薇,張向偉,孫紅梅（.首都醫科大學石景山教學醫院北京市石景山醫院,北京 00043;2.首都醫科大學,北京 00050）

《黃帝內經》首次記錄藏象學說內容，“藏”是指內臟，“象”是指表象，是表現于人體外在的生理、病理現象。“藏象學說”是中醫基礎理論之一，是中醫思維認識、了解、歸納、演繹人體器官的核心內容。在開設《中醫學》的西醫院校中，學生們已經學習了《生理學》、《系統解剖學》、《病理生理學》等西方醫學內容，這時再講《中醫學》，尤其是“藏象學說”臟腑功能，會導致學生們理解困難，甚至不被學生理解。一線教學老師們認為：“藏象學說”是教學過程中老師們難講、學生們難懂的內容。“藏象學說”對人體器官的體系早在我國經典著作《黃帝內經》中已經完成，其根據五臟（心、肝、脾、肺、腎）為中心的整體觀，將上述的每一個器官代表著一個系統，通過觀察、整理、歸納、演繹等樸素的哲學方法，確立了以五臟為主線條的“藏象學說”。中醫之臟腑器官雖與西方醫學同名，但所指臟器的功能差異甚大，其各個臟器的中醫功能包含了部分西醫的觀點，同時超過了西醫學的內容。本文主要討論在“藏象學說”教學過程中的相關內容“肝藏”，并通過中西醫結合對比討論、講解，激發學生學習興趣，讓學生更容易接受中醫學，以期達到教學目的。

1 西方醫學對肝臟的認識

1.1 肝的解剖位置及形態結構 根據《系統解剖學》記載，西方醫學對肝臟的解剖學認識大體如下：肝臟是人體內最大的實質器官，也是人體內最大的內分泌腺體。在我國，成年男性肝的重量為1230-1450g，成年女性為1100-1300g。肝血供豐富、呈棕紅色，大體分為左、右兩葉。借H形的溝、裂和窩將肝分為4個葉，即肝左葉、肝右葉、方葉和尾狀葉。肝上方為膈，肝右葉下面與結腸右曲鄰接，中部近肝門處鄰接十二指腸上曲，后鄰右腎和右腎上腺。肝左葉下面與胃前壁相鄰，后上方鄰接食管腹部[1]。

1.2 肝臟的神經分布 肝臟接受交感與副交感神經的雙重支配（兩側胸7-9交感神經及延髓發出左右兩側副交感神經），此外還有右側膈神經的分支。肝內神經分布：肝內具有豐富的神經纖維，直徑在1-5μm。神經纖維與肝動脈、門靜脈分支血管緊密伴行。肝臟血管受自主神經支配，而且肝實質細胞和非實質細胞如Kupffers細胞、肝竇內皮細胞和Ito細胞等均受交感神經和副交感神經支配。肝自主神經通過其末梢釋放的神經遞質來調節肝臟的生長、免疫效應、血液循環及物質代謝等功能[2]。

1.3 生理功能 西方醫學認為肝的功能極其復雜，是機體新陳代謝最活躍的器官之一，是人體代謝的中心，其不僅參與了食物中蛋白質、脂類、糖類和維生素等物質的合成、轉化、分解、貯存及釋放等各方面，并且還參與體內激素的分泌和代謝、口服或注射后藥物等物質的轉化、分解和解毒等生理過程。此外，肝還具有分泌膽汁，吞噬、防御以及在胚胎時期參與造血等重要功能[1]。

2 中醫學對“肝”的認識

2.1 “肝”的解剖位置 中醫對肝藏解剖的認識詳見于《難經》：“舉其大者為兩葉；舉其詳者為七葉，左三葉、右四葉”；四十二難曰：“肝之為臟，左三葉，右四葉，凡七葉；其臟在右脅右腎之前，并胃著脊之第九椎。肝重四斤四兩。”《醫學入門》曰：肝“兩分七葉，色象春木繁榮，肝有二布葉，一小葉，左三右四，共七葉，分兩行，如木甲析之多葉也。”綜上所述，中醫學對肝藏的解剖學認識包括形態、位置、大小及重量。按照漢代度量衡換算方式計算，當時的1斤約為250g，1兩為15.625g，《難經》所述肝重四斤四兩，折算現代的重量為1062.5g，這與現代解剖學肝臟的重量一致（排除古人與今人的身高、體重等影響因素）。

2.2 “肝”經循行路線 根據《靈樞·經脈》記載，足厥陰肝的經脈循行如下：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，……與督脈會于巔；其支者，從目系下頰里，環唇內；其支者，復從肝別貫膈，上注肺。”[3-4]與足厥陰肝經的循行路線有關系的臟器包括：腹部、肝、膽、胃、生殖系統、乳腺、頸部、甲狀腺、耳、頭部（額、巔頂）、咽喉、眼睛、膈及肺等組織器官。肝臟通過經絡聯系上述臟器，為從肝論治上述器官的病變提供了理論基礎。

2.3 中醫對“肝藏”的生理功能及病理變化

2.3.1 肝主疏泄[5]疏是疏通；泄是發泄、升發。肝主疏泄是指肝具有疏通、調暢全身氣機的功能，對協調整個機體的生理功能起著重要的作用。主要體現在以下五個方面：①調暢氣機：調暢氣機是肝主疏泄最基本的生理功能。肝疏泄功能正常，則氣機調暢，臟腑的生理活動就能保持協調。如肝失疏泄，則會出現咽干、口苦，脅痛，胸悶等病理變化。②輸布津液及運行血液：肝疏泄功能對體內津液的輸布非常重要，疏泄正常則津液氣化有權，三焦通利，津液運行通暢。如疏泄功能減退，則三焦氣機不利，水液潴留，可發為水腫、鼓脹、懸飲等證。肝藏血，肝能調節全身血量、保持血液正常運行的功能。如肝疏泄功能失常，則可影響到血液的運行，表現為“氣滯血瘀”，如月經失調、痛經、子宮腺肌癥等癥積腫塊，如肝郁日久化火導致“迫血妄行”，發為吐血、衄血、崩漏等證，又可因血隨氣逆，發生暴厥之證。③條暢精神、情志：“怒為肝志”。人的精神、情志、意識、思維活動與肝有著密切的聯系。肝的疏泄功能正常，則人精神愉快、心情舒暢。如肝疏泄異常，可導致肝氣郁結，常表現為情志抑郁、多疑善慮、胸悶、喜嘆息等；如肝郁日久，氣郁化火，常表現為急躁易怒、口苦咽干、失眠、耳鳴、眩暈等證。④促進脾胃消化及膽汁排泄：肝主疏泄功能還對脾胃的消化功能及膽汁的排泄有著極其重要的作用。若肝失疏泄，則出現“肝脾不和”、“肝氣犯胃”等證。肝失疏泄也可影響膽汁的分泌和排泄，出現“肝膽濕熱”等證。⑤調節男子排精與女子月經[6]：男子肝的疏泄功能調節著精液的排泄通暢有度。女子足厥陰肝經與沖任二脈相通，肝氣通暢條達，則月經規律、卵巢按時排卵而胎孕有期。若肝失疏泄，暴怒、濕熱下注或氣機郁結，則男子易出現陽痿、遺精、早泄、不育等證；女子則易出現月經紊亂、不孕等現象。

2.3.2 肝主藏血[5]肝主藏血首見于《黃帝內經》，主要表現為以下幾個方面：①貯藏血液：肝為血庫，肝內藏血充足，既可供養自身，使肝發揮正常的生理功能，又可維持肝藏的陰陽平衡。②調節血量：肝藏血充足，可根據人體生理需要進行血量再分配。“人臥血歸于肝”。當人體處于臥位或安靜狀態時，外周血液需求量少，部分血液就回流到肝臟。當人體處于活動狀態時，外周血液需求增加，肝內血液通過肝的疏泄作用輸送到外周，以供各組織器官的需要。③肝能生血：肝藏是重要的血氣化生之所，如葉天士認為“肝者，敢也，以生血氣之臟也”。胚胎肝和某些病理狀態下肝可重新啟動造血功能[7-8]。促血小板生成素（Thrombopoiebin，TPO）是人體內調節血細胞生成的主要體液性生長因子。在胚胎期，TPO主要來源于肝臟，出生后腎臟等其他組織也有表達，但肝臟仍有很強的表達TPO的能力[9]。④防止出血的功能：血漿中的凝血因子大部分在肝臟內合成，各種因素影響到肝臟的凝血功能，使之發生異常后，可引起出血性疾病。中醫也認為肝有防止出血的作用。若肝失藏血，則可引起各種出血癥狀，如吐血、咯血、衄血、月經過多、崩漏等出血現象。臨床所用的止血藥多歸肝經，這也是基礎理論在中藥學中的應用。

3 從中醫“肝”藏基礎理論治療疾病的典型病例及對現代醫學的啟發

3.1 肝與視力 中醫“肝”藏的內涵遠遠大于西醫對肝臟的理解和認識，隨著醫學的進步，發現中醫“肝”藏基礎理論可給現代醫學研究帶來深遠的臨床意義。如“肝開竅于目”，目能視物是賴于肝血的濡養，若肝血不足，則兩目干澀、視物不清，甚或夜盲；若肝經風熱，則目赤癢痛；若肝火上炎，則目赤腫痛；若肝陽上亢，則頭暈目眩等。現代醫學研究[10]發現：肝臟的竇周間隙具有貯存維生素A和維生素E的功能，維生素A（視黃醇）是合成感光物質——視紫紅質的重要原料，有感受暗光和弱光的作用，故肝病時維生素A減少，就會發生“雀盲癥”。這為從肝治療和研究“眼疾”提供了中醫理論基礎。

3.2 肝與乳腺 西醫認為乳腺為獨立的器官，于肝臟并無關聯。臨床常見的乳腺囊性增生是中青年女性常見病、多發病，主要為乳管及腺泡上皮增生[11]。中醫稱乳腺增生病為“乳癖”，中醫認為，女性多愁善感、易怒易郁，而諸種怫郁皆不離肝，郁怒傷肝，則肝失疏泄，氣、血、痰諸郁而導致乳腺增生。此外，肝主疏泄，調節氣血津液的運行，肝又主藏血，肝氣郁滯，疏泄失常，血行紊亂，氣滯血停而為瘀，津液運行不暢，聚而為痰，凝痰瘀血結于乳絡則成癖核[12-13]。這表明中醫從肝論治乳腺疾病具有顯著的優勢。

3.3 肝與高血壓病 原發性高血壓是以體循環動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征[14]。中醫認為高血壓屬于“眩暈”、“頭痛”范疇。肝喜舒暢調達而惡抑郁，無論是煩躁、抑郁、精神過度悲傷或過度活躍，只要是長期不良精神刺激，都會影響肝的疏泄功能，導致肝氣郁結、日久化火，內火耗傷人體的陰津，陰液虧少則陰不制陽，從而表現為肝陽上亢，出現血壓升高的癥狀[15-16]。這是從肝論治高血壓的理論基礎，為應用現代研究方法從肝研究、預防、治療高血壓提供了另一思路。

4 結語

隨著醫學技術的進步，業界開始深度挖掘中醫基礎理論，采用新的醫療技術研究中醫現象，很多學者從中醫“肝藏”主要生理功能入手，在越來越多的醫療實踐及實驗研究中發現，“肝藏”的系統功能可以解釋越來越多的臨床問題，如從肝主疏泄功能和氣血津液的分布，解決焦慮、抑郁、失眠等精神情志疾病、乳腺類疾病、甲狀腺及生殖功能等多方面、多系統的臨床問題。在教學實踐過程中，對“肝”的功能從西方醫學與中醫學分別講解，交叉講解則更有說服力，并且生動有趣，學生在課堂的注意力更集中，使其感到中醫之神奇。從中、西醫兩個角度對比教學，具有理念新穎、通俗易懂等特點，該教學方法在教學實踐中可以達到中西醫結合的目的及啟發西醫院校中大學生擴展性、外延性、關聯性思維的培養。中醫藥學是中華文明的杰出代表之一，其包含著中華民族幾千年的健康養生理念及其實踐經驗，傳承創新發展中醫藥，是以習近平同志為核心的黨中央作出的重大決策，事關中華民族偉大復興。本研究從“肝藏”的生理功能、病理變化出發，分析了多種疾病與“肝藏”的關系，表明了中醫學的博大精深；從古籍中挖掘、吸取豐富的理論知識，能夠不斷增強我們的中醫自信、民族自信和文化自信[17-18]。