導管接觸性溶栓治療下肢深靜脈血栓形成對癥狀改善及靜脈再通的影響研究

李 陽,王義清,任 瑩,夏樊軍

西安市中心醫院介入科,陜西西安 710003

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是臨床較為常見的血管疾病,不僅會誘發患者發生肺栓塞,還可發展為下肢深靜脈血栓形成綜合征(PTS),導致患者出現下肢持續腫脹、疼痛或難愈性潰瘍等情況,嚴重威脅其生命安全[1-2]。血栓形成與凝血、纖維蛋白溶解系統異常有關,抗凝可防止血栓生長和形成新的血栓,是最主要的干預方式[3]。溶栓是改善DVT患者臨床癥狀、恢復靜脈再通的有效方式,系統溶栓(ST)是傳統的治療方法,但其效果不滿意,且并發癥較多。隨著血管介入技術的發展,導管接觸性溶栓(CDT)因其微創的特點在靜脈血栓再通治療中發揮著重要作用[4]。基于此,本研究分析了CDT治療DVT對患者癥狀改善的效果及對靜脈再通的影響,以期為臨床提供參考依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5月至2022年6月本院收治的DVT患者96例作為研究對象,采用抽簽法隨機分為觀察組和對照組,每組48例。觀察組男25例,女23例;平均年齡(52.62±10.57)歲;平均病程(5.38±1.42)d;患側:左30例,右18例;血栓類型:中央型24例,混合性24例。對照組男29例,女19例;平均年齡(53.24±10.46)歲;平均病程(5.46±1.37)d;患側:左34例,右14例;血栓類型:中央型21例,混合性27例。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)均具有下肢腫脹、疼痛等臨床表現,經深靜脈血管造影檢查為DVT;(2)年齡20～70歲;(3)病程≤14 d。排除標準:(1)伴有凝血功能障礙或明顯出血傾向;(2)肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙;(3)妊娠期或哺乳期婦女;(4)伴有精神疾病;(5)對本研究使用藥物過敏;(6)合并嚴重高血壓;(7)研究開始前2周內有重大手術史;(8)過去3個月內有卒中史;(9)合并惡性腫瘤。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書,本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2方法 基礎治療:兩組患者均注射低分子肝素鈣,4 100 U/次,2次/天,并口服華法林鈉片,3.75 mg/天,連續應用3 d后停用肝素。根據國際標準化比率(INR)調整華法林鈉用量,INR維持在1.8～2.5 s,依據患者病情抗凝3～12個月,并提前置入下腔靜脈過濾器保護,預防在溶栓過程中下肢深靜脈血栓脫落而導致肺栓塞。對照組在基礎治療上采用ST治療,經外周靜脈滴注尿激酶,總劑量為30×104～60×104U/天,溶栓期間密切監測血D-二聚體、纖維蛋白原(Fib)和活化部分凝血活酶時間,依據檢測結果調整溶栓方案。觀察組在基礎治療上采用CDT治療,超聲下Seldinger技術穿刺腘靜脈,選擇溶栓導管置于血栓內,持續尿激酶干預,總劑量為30×104～60×104U/天,并依據靜脈造影或彩色多普勒超聲(彩超)結果及時調整導管。若彩超或靜脈造影顯示前、后兩次溶栓無明顯差異或D-二聚體處于低值無變化或血漿Fib<1.0 g/L則停止溶栓治療。

1.3觀察指標 (1)臨床療效[5]:依據治療后14 d患者靜脈造影復查結果評估臨床療效,痊愈為患肢臨床癥狀及體征完全消失,造影復查髂、股靜脈未見血栓現象,雙下肢周徑差<1 cm;顯效為患肢臨床癥狀及體征基本消失,造影復查髂、股靜脈血栓基本溶解,雙下肢周徑差為1～2 cm;有效為患肢臨床癥狀及體征有明顯改善,造影復查髂、股靜脈血栓部分溶解,雙下肢周徑差>2 cm;無效為患肢臨床癥狀及體征沒有改善,造影復查髂、股靜脈血栓無明顯變化。總有效率=(痊愈例數+顯效例數)/總例數×100%。(2)記錄兩組患者臨床相關指標,包括溶栓時間、尿激酶用量及住院時間。(3)治療前及治療后14 d測量兩組肢體周徑,并計算肢體周徑差;超聲評估靜脈通暢度,參考PORTER等[6]的標準,每段靜脈完全通暢為0分,部分通暢為1分,不通暢為2分。(4)血漿指標:治療前及治療后14 d分別采取患者靜脈血5 mL,其中4 mL抗凝、混勻,3 000 r/min離心10 min分離血漿,測定血漿溶血磷脂酸(LPA)水平,另1 mL加入K2EDTA抗凝管,混勻,3 000 r/min離心5 min,檢測血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平。(5)統計并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 與對照組比較,觀察組總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組臨床相關指標比較 與對照組比較,觀察組溶栓時間、尿激酶用量、住院時間均少于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床相關指標比較

2.3兩組治療前、后肢體周徑差比較 治療前,兩組各項肢體周徑差比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后14 d,兩組各項肢體周徑差均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、后肢體周徑差比較

2.4兩組治療前、后血漿LPA、Hcy水平、靜脈再通評分比較 治療前,兩組血漿LPA、Hcy水平、靜脈再通評分及治療后14 d血漿LPA、Hcy水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后14 d,兩組血漿LPA、Hcy水平、靜脈再通評分均低于治療前,且觀察組靜脈再通評分低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前、后血漿LPA、Hcy水平、靜脈再通評分比較

2.5兩組并發癥發生情況比較 兩組并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

DVT急性期會因血栓脫落而誘發肺栓塞,慢性期會因靜脈瓣膜破壞出現PTS,嚴重威脅患者生命安全[7]。對于急性期DVT應及時預防,抑制其進展,并保護靜脈瓣膜功能[8]。ST治療是通過外周靜脈給藥而作用于全身。CDT借助導管導絲技術物理解除血栓梗阻,并通過溶栓導管藥物持續作用于血栓,使血栓被加速清除[9]。有研究表明,CDT在用于治療急性期DVT患者時可提高其靜脈再通率,降低PTS風險,有利于患者預后[10]。

本研究結果顯示,與對照組比較,觀察組總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),且觀察組溶栓時間、尿激酶用量、住院時間均少于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。提示CDT用于治療DVT能提高血栓溶解效果。抗凝是治療DVT的基礎,能抑制血栓的形成,但無法獲得溶栓效果,ST用于治療DVT中藥物只能溶解血栓表面,難以抵達血栓內部,故效果不佳。CDT則可直接深入血栓,并通過尿激酶泵入維持局部血藥濃度,加快血栓溶解,恢復正常血流,提高患者恢復效果,減少住院時間,對患者生活品質的提升具有積極意義[11]。另外,治療后14 d,兩組各項肢體周徑差均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。表明兩組患者臨床癥狀、體征均得到了有效改善,CDT治療DVT在改善患者臨床癥狀及體征方面效果更好,能更快速地恢復阻塞的靜脈,與梁剛等[12]研究結果相似。

本研究結果顯示,治療前,兩組血漿LPA、Hcy水平及治療后14 d血漿LPA、Hcy水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。說明兩種治療方式均可有效溶解血栓,達到較好的療效。LPA可促進血管粥樣硬化發生及發展,對血小板聚集及血管痙攣有促進作用,而LPA與靜脈血栓形成也密切相關,凝血酶激活的血小板是血漿LPA的主要來源,LPA與E受體結合,改變血小板形態,活化、聚集血小板,而血小板聚集、活化可產生新LPA,可見在血栓形成中LPA發揮著重要作用[13]。相關研究表明,LPA與DVT發生及發展密切相關,是早期DVT的獨立危險因素[14]。Hcy水平升高可直接或間接損害血管內皮細胞功能,促進血栓及動脈粥樣硬化形成,且Hcy水平與靜脈血栓的發生存在關聯,約25%靜脈血栓塞患者Hcy水平升高,而1/3靜脈血栓患者存在高Hcy血癥[15]。可見,血漿LPA、Hcy均直接或間接參與了DVT的形成與發展。本研究結果顯示,治療后14 d,兩組靜脈再通評分均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。說明CDT用于治療DVT患者,溶栓效果更好,可能是CDT使藥物直接作用于血栓內,充分發揮藥物作用,有效溶栓。但ST通過足背或小腿淺靜脈使藥物回流至深靜脈,藥物作用時間短且濃度低,所以其療效有限[16-17]。另外,本研究還對兩組患者并發癥發生情況進行了統計分析,結果顯示,兩組并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。表明CDT用于DVT治療具有較高的安全性。大量研究表明,CDT能明顯提高深靜脈的再通率,迅速緩解患者下肢腫脹、疼痛等,明顯縮短臨床治療時間,且安全性較高[18-19]。與本研究結果相似。

綜上所述,CDT和ST均可實現DVT患者血栓的溶解和靜脈再通,但CDT療效更明顯,能有效縮短溶栓時間,快速緩解患者臨床癥狀、體征和恢復靜脈再通。此外,CDT治療DVT患者過程中需要預置下腔靜脈過濾器,以預防肺栓塞的發生,但其費用較高且具有一定風險,在臨床治療中應根據患者實際情況選擇溶栓方案。