CT引導下經皮穿刺椎間盤臭氧消融術聯合中藥熏洗與牽引治療椎間盤突出的臨床療效分析

劉 杰,王玉貴

榆林市中醫醫院骨傷一科,陜西榆林 719000

腰椎間盤突出作為臨床常見的退行性骨關節病,其治療一直是臨床醫生關注的重點話題。發病后患者椎間盤纖維環破裂,髓核突出,且壓迫神經后易引起患者下肢麻木、疼痛、活動障礙[1-2]。臭氧消融術是近年來椎間盤突出的非手術治療方式之一,通過臭氧的強氧化性消除患者病灶部位的炎癥因子,實現消炎、鎮痛效果,且臭氧可分解患者髓核內蛋白質、多糖聚合物,使髓核回縮,緩解患者神經壓迫,改善患者癥狀[3],但仍有部分患者治療后表現出明顯癥狀,因此其療效尚有待于進一步改進。有研究表明,中藥外用與中醫牽引治療可通過緩解患者機體無菌性炎癥減少致痛因子分泌,改善腰椎間盤突出患者的臨床癥狀[4]。本研究分析了將中藥熏洗、牽引聯合CT引導下經皮穿刺椎間盤臭氧消融術對腰椎間盤突出患者進行治療的臨床療效,以期為臨床進一步完善同類患者的治療方案提供參考依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2022年1月本院收治的腰椎間盤突出患者116例作為研究對象,采用隨機數字表法分為手術組和聯合組,每組58例。手術組男23例,女35例;年齡27～65歲,平均(40.13±4.35)歲;平均病程(26.12±5.48)個月;病變節段L4～5共25例,L5～S1共17例,L4～5～S1共16例。聯合組男21例,女37例;年齡26～65歲,平均(40.09±4.32)歲;平均病程(26.11±5.47)個月;病變節段L4～5共24例,L5～S1共14例,L4～5～S1共 20例。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[5]中腰椎間盤突出癥診斷標準并經影像學檢查進一步確診;(2)中醫診斷符合“痹癥”“腰腿疼”“腰痛”診斷標準[6];(3)符合手術指標并擇期進行CT引導下經皮穿刺椎間盤臭氧消融術。排除標準:(1)合并強直性脊柱炎等其他脊柱、腰椎疾病;(2)入組前2周有免疫抑制劑、止痛、抗炎等藥物使用史;(3)合并脊柱、腰椎及周邊軟組織損傷;(4)合并骨質疏松等骨質病變;(5)妊娠期、哺乳期或具有椎間盤狹窄、突出髓柱粘連、肝腎功能不全等手術禁忌證。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會與學術委員會審核批準。

1.2方法 兩組均給予西醫對癥治療。擇期進行CT引導下經皮穿刺椎間盤臭氧消融術。患者取俯臥位于CT下弓背位,CT定位突出腰椎間盤椎間間隙準確后劃線并標記。以突出側旁開脊柱后正中線8.0 cm為進針點并標記。腰背部常規消毒、鋪巾。于標記好的進針點局部浸潤麻醉后,在標記點處穿刺進針,與軀體成45°夾角,向椎間間隙穿入套管針,進至針尖側位達到鄰近椎體的1/2,針尖位于間隙正中央,退出套管針芯。取60%的臭氧50 mL,通過套管針打入臭氧,在椎間孔神經根處注入同濃度臭氧,注射完成后退出套管針,創口處貼無菌敷料。術后24 h內患者臥床休息,3個月內避免負重。聯合組術后第2天且確認創面愈合后給予中藥熏洗聯合牽引治療。牽引治療:患者腰部及背部放松,牽引床擺放好牽引帶,仰臥于牽引床,腰部骨盆處及胸部腋下綁好牽引帶,持續牽引25 min/次,1次/天。中藥熏洗:中藥熏洗方劑組成為紅花15 g、地龍10 g、生南星10 g、桂枝12 g、羌活12 g、川芎12 g、當歸10 g、吳茱萸9 g、伸筋藤15 g、艾葉12 g、細辛3 g、五靈脂9 g、炙甘草12 g。熬煮后取藥液,使用熏蒸治療儀對患者腰部進行熏蒸,具體步驟:暴露患者腰背部皮膚,平躺于熏蒸床,調節熏蒸床的時間及溫度,熏蒸溫度46 ℃,30 min/次,2次/天。熏蒸完成后取剩余藥液,使用溫水稀釋,患者坐浴,淹沒腰部,15 min/次,1次/天。以5 d為1個療程,療程間間隔2 d,連續治療4個療程。

1.3觀察指標 (1)臨床療效:治療1個月后觀察臨床療效,參考《腰椎間盤突出癥診治與康復管理指南》[7]制訂療效評定標準,痊愈為患者臨床癥狀基本消失,直腿抬高實驗>80°;顯效為患者臨床癥狀明顯改善,直腿抬高實驗60～80°;有效為患者臨床癥狀緩解,直腿抬高實驗<60°;無效為患者臨床癥狀無改善或加重。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)治療前、后氧減飽和度指數(ODI)、視覺模擬評分(VAS評分)、日本骨科協會評估治療分數(JOA)評分:入院時及治療后1個月使用ODI(包括行走、站立、自理、睡眠等9個維度,每個維度計0～5分,滿分為45分,分值越高表示患者功能障礙越嚴重),JOA評分(包括主觀癥狀、臨床體征、膀胱功能、日常生活首先度,滿分為29分,分值越低表示患者功能障礙越嚴重)評估患者腰椎功能,使用VAS評分(滿分為10分,分值越高表示患者疼痛越強烈)評估患者疼痛程度[8-10]。(3)治療前、后疼痛因子:入院時及治療后1個月采集患者外周靜脈血5 mL,3 000 r/min離心15 min取上清液,使用酶聯免疫吸附試驗檢測β-內腓肽(β-EP)、P物質(SP)、前列腺素E2(PGE2)水平。(4)治療前、后血清炎癥因子:入院時及治療后1個月采集患者外周靜脈血5 mL,3 000 r/min離心15 min,取上清液,使用酶聯免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、轉化生長因子β1(TGF-β1)水平。(5)治療前、后肌電圖均方根顆粒度(RMS)、中位頻率值(MF)水平:入院時及治療后1個月使用表面肌電圖儀檢測患者坐位、直立位、前屈、后伸、俯臥位Ag/AgCl電極RMS、MF水平。(6)不良反應發生率。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 聯合組總有效率高于手術組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組治療前、后ODI、VAS、JOA評分比較 治療前,兩組ODI、VAS、JOA評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,聯合組ODI、VAS評分均低于手術組,JOA評分高于手術組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后ODI、VAS、JOA評分比較

2.3兩組治療前、后疼痛因子水平比較 治療前,兩組β-EP、SP、PGE2水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,聯合組SP、PGE2水平均低于手術組,β-EP水平高于手術組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、后疼痛因子水平比較

2.4兩組治療前、后血清炎癥因子水平比較 治療前,兩組TNF-α、IL-1β、TGF-β1水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,聯合組TNF-α、IL-1β、TGF-β1水平均低于手術組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前、后血清炎癥因子水平比較

2.5兩組治療前、后肌電圖RMS、MF水平比較 治療前,兩組坐位、直立位、前屈、后伸、俯臥位及治療后俯臥位Ag/AgCl電極RMS、MF水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,聯合組坐位、直立位、前屈、后伸Ag/AgCl電極RMS、MF水平均高于手術組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前、后肌電圖RMS、MF水平比較

2.6兩組不良反應發生率比較 兩組感染、胃腸道反應、皮膚瘙癢等不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

3 討 論

有研究表明,20歲后人體椎間盤開始退變,主要表現為椎間盤抗負荷能力與彈性降低、髓核含水量減少。在日常工作與生活中椎間盤往往反復承受屈曲、積壓,易引起椎間盤纖維環出現裂隙,在創傷等因素影響下引起纖維環破裂,髓核組織自破裂處突出,壓迫患者神經根或馬尾神經,進而引起其腰部及下肢放射性疼痛、下肢麻木等癥狀[11]。目前認為,腰椎間盤突出患者保守治療無法達到有效鎮痛等療效時應積極予以微創手術治療,臭氧消融術是目前療效較為理想的術式之一[12]。中藥熏洗與牽引則是中醫常用的外治療方法,本研究中,聯合組總有效率明顯高于手術組,差異有統計學意義(P<0.05)。表明CT引導下經皮穿刺椎間盤臭氧消融術聯合中藥熏洗與牽引治療椎間盤突出具有協同增效作用,能提高患者臨床療效。

現代病理學認為,腰椎間盤突出患者病灶部位無菌炎癥、致痛因子分泌紊亂及腰部肌群疲勞是引起患者腰痛、下肢麻木的主要因素[13]。其中TNF-α是臨床常用的炎癥因子,腰椎間盤突出患者TNF-α大量生成并活化[14]。同時TNF-α還可通過上調SP、PGE2等致痛因子水平,引發疼痛[15]。IL-1β是另一種重要促炎癥細胞因子,具有致痛作用[16]。TGF-β1是公認引發患者機體纖維化的因子之一,可導致髓核纖維化,引起患者椎間盤重構,影響疾病進展[17]。β-EP是影響患者直觀痛感的重要因子[18]。中醫學認為,腰椎間盤突出屬“痹癥”“腰痛病”“筋骨痹痛”等范疇,為本虛標實之癥,其病理機制主要在于脈絡空虛以致風寒濕邪侵襲,引起筋脈痹阻、寒濕阻絡,進而導致血流受阻、氣凝血瘀,氣血運行乏力,不通則痛。此外,也有學者認為,腰椎間盤突與腎氣不足有關,腎為水火之臟,可平衡陰陽之氣,患者精腎虧虛、陰陽失調以致脈絡損傷,加之腎氣虧虛引起的氣血不足導致循環減弱,血瘀痰濕,以致筋脈氣血、津液不足,引發肢體麻木疼痛,對其治療應行疏絡通經、補腎益氣之法[4]。本研究中,治療前,兩組β-EP、SP、PGE2水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,聯合組SP、PGE2水平均低于手術組,β-EP水平高于手術組,差異均有統計學意義(P<0.05)。表明中藥熏洗聯合牽引治療可通過緩解機體疼痛癥狀及炎癥反應減少疼痛因子分泌并改善患者腰椎功能,提高療效。腰椎牽引治療作為一種中醫常用的治療方式,將牽引力作用于患者病灶部位以增寬患者椎間盤間隙,促進關節復位與伸展,減弱椎間盤突出造成的神經壓迫癥狀,從而減輕患者腰椎間盤壓力,緩解患者腰椎疼痛,實現治療效果。同時,采用活血化瘀、補腎益氣的中藥對患者進行熏洗治療,中藥熏洗是中醫特色外治療法,通過蒸騰、水浴等方式促進患者毛囊舒張,有助于藥物有效成分直達病灶。熏洗方劑中,紅花、川芎活血化瘀、祛風解表、行氣開郁,為君藥;伸筋藤祛風化濕、活血通絡,當歸補腎益氣、養血補血,地龍破血逐瘀,此三者為臣藥;配以生南星、桂枝、羌活、吳茱萸、伸筋藤、香附、艾葉、細辛、五靈脂、桂枝為佐藥,甘草調和諸藥,諸藥共行,具有補腎益氣、活血化瘀、祛風化濕之功效,進而緩解患者病情,減弱腰部疼痛,提高療效及改善患者腰椎功能。現代藥理學證實,紅花、川芎中富含的黃酮類等有效成分具有鎮痛、抗炎等作用,分析其有效成分可通過直接抑制患者機體炎癥反應,下調炎癥因子分泌及其引起的致痛因子等釋放,進一步改善患者不良癥狀及腰椎功能[19]。本研究中,治療前,兩組坐位、直立位、前屈、后伸、俯臥位及治療后俯臥位Ag/AgCl電極RMS、MF水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,聯合組坐位、直立位、前屈、后伸Ag/AgCl電極RMS、MF水平均高于手術組,差異均有統計學意義(P<0.05)。表明中藥熏洗與牽引治療有助于患者腰部肌肉耐疲勞能力緩解,提升患者肌肉功能。此外,本研究中,兩組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。提示聯合治療不會增加治療風險,具有較高安全性。

綜上所述,CT引導下經皮穿刺椎間盤臭氧消融術聯合中藥熏洗與牽引治療有助于提高椎間盤突出患者治療有效率,下調患者機體炎癥因子及疼痛因子分泌,提高患者腰部肌肉耐疲勞能力,改善患者腰椎功能且不增加患者不良反應,具有較高安全性。