肝素結(jié)合蛋白、中性粒細胞與淋巴細胞比值和降鈣素原在急診老年膿毒癥患者中的應(yīng)用價值

李靜,唐娜,王長遠,王晶

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科,北京 100053

膿毒癥是機體對感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致威脅生命的器官功能障礙,是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。每年全球約3 000萬膿毒癥患者,超過500萬人死亡[1],對于合并高血壓、糖尿病和冠心病等多種慢病的老年膿毒癥患者,病死率明顯升高[2]。早期對急診老年膿毒癥患者病情進行準確評估對指導(dǎo)治療和改善預(yù)后有重要意義。目前用來評價膿毒癥患者病情和預(yù)后的臨床指標有急性生理與慢性健康狀況評估(APACHE Ⅱ)評分、乳酸、C反應(yīng)蛋白(CRP)等[3],但是這些臨床指標由于準確性差或需要數(shù)據(jù)較多等原因在臨床應(yīng)用受限;因此需要更合適的臨床指標提高評估的準確性[4]。本研究探討肝素結(jié)合蛋白(HBP)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)和降鈣素原(PCT)對急診老年膿毒癥患者病情和預(yù)后的評估價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2020年1月至2021年12月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科住院的老年膿毒癥患者。納入標準:①年齡≥60歲;②診斷符合2016年膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南(sepsis-3)的標準[5];③入院時間≥24 h;④獲得患者本人或家屬書面知情同意并簽字。排除標準:①急性心肌梗死、急性腦卒中患者;②結(jié)締組織病或服用免疫抑制劑患者;③合并肝癌、肺癌等惡性腫瘤晚期患者;④患者或家屬放棄治療。本研究獲首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會批準(編號:2019087)。共收集膿毒癥患者158例,年齡60～96(79.6±8.9)歲;女77例,男81例;社區(qū)獲得性肺炎72例,慢性阻塞性肺疾病急性加重36例,泌尿系感染14例,膽管感染11例,菌血癥 7例,其他 18例;隨訪28 d。根據(jù)患者預(yù)后分為生存組120例,其中男61例,女59例;死亡組38例,其中男20例,女18例。2組患者的疾病構(gòu)成比和性別等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 生存組與死亡組WBC、HBP、NLR、PCT、CRP和APACHE Ⅱ評分的比較

1.2 研究方法 老年膿毒癥患者急診入院后,根據(jù)納入標準和排除標準,登記患者性別、年齡、所患疾病等一般資料,給予血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化全項、動脈血氣分析、PCT、HBP、核酸檢測和胸部CT等檢查。HBP檢測采用ELISA法,美國Bio-Rad公司生產(chǎn)酶標儀(型號:MODEL550)進行檢測。采用熒光定量法檢測血漿PCT含量。根據(jù)患者的生化檢查、血氣分析及患者合并基礎(chǔ)疾病情況進行APACHE Ⅱ評分,根據(jù)全血細胞計數(shù)結(jié)果計算NLR值。隨訪28 d,根據(jù)患者是否死亡把患者分成死亡組和生存組。比較2組患者的APACHE Ⅱ評分、CRP、NLR、PCT、HBP和WBC的差異,分析HBP、NLR、PCT與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 生存組與死亡組WBC、HBP、NLR、PCT、CRP和APACHE Ⅱ評分等的比較 生存組患者年齡、性別、WBC、CRP與死亡組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但HBP、NLR、PCT和APACHE Ⅱ評分明顯小于死亡組 (P<0.01),見表1。PCT、HBP、NLR均與APACHE Ⅱ評分有相關(guān)性(r=0.372,0.264,0.337;P=0.001,0.001,0.001)。

2.2 老年膿毒癥患者預(yù)后危險因素的多元logistic回歸分析 以患者預(yù)后因變量(賦值:1=死亡,0=存活),將HBP、NLR、PCT為協(xié)變量,進行l(wèi)ogistic回歸分析,顯示PCT和HBP升高為預(yù)后的獨立危險因素(P<0.01)。見表2。

表2 老年膿毒癥患者預(yù)后危險因素的多元logistic回歸分析

2.3 NLR、PCT和HBP對死亡預(yù)測的ROC曲線下面積的比較 NLR預(yù)測死亡的ROC曲線下面積為0.707(95%CI:0.616～0.799),最佳截斷點為7.74,特異度61.7%,敏感度73.7%。PCT的ROC曲線下面積為0.867(95%CI:0.809～0.925),最佳截斷點為1.58,特異度78.3%,敏感度84.2%。HBP的ROC曲線下面積為 0.826(95%CI:0.755～0.897),最佳截斷點為87.45,特異度81.7%,敏感度73.7%。HBP、PCT預(yù)測老年膿毒癥患者死亡的ROC曲線下面積均大于NLR(P=0.043,0.005),但HBP和PCT預(yù)測患者死亡的ROC曲線下面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.363),見圖1。

注:NLR為中性粒細胞與淋巴細胞比值;PCT為降鈣素原;HBP為肝素結(jié)合蛋白。圖1 PCT、NLR和HBP預(yù)測老年膿毒癥患者死亡的ROC曲線下面積的比較

3 討論

膿毒癥是急診老年患者的重要病因之一,同時老年患者免疫功能下降,慢性基礎(chǔ)疾病多,被病原體感染后病情迅速惡化,快速發(fā)展為膿毒性休克和多臟器功能衰竭,且臨床癥狀不典型,給判斷病情和制定有效診療計劃帶來一定難度[6]。因此有必要尋找快捷有效的臨床指標和生化標志物來預(yù)測急診老年膿毒癥患者的病情和預(yù)后,以便制定合適的治療方案,提高生存率。

WBC是經(jīng)常用于診斷膿毒癥或膿毒癥休克的重要指標,WBC明顯升高提示患者可能存在感染或預(yù)后差,但在老年膿毒癥患者中,許多患者的WBC正常,因此WBC在膿毒癥中的診斷和預(yù)后評估價值較差[7]。在本研究中,死亡組患者和生存組患者WBC差異無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮WBC不能準確評估膿毒癥患者的預(yù)后,這與一些研究結(jié)果[8-9]一致。CRP也是經(jīng)常用來鑒別感染性疾病的重要標志物,本研究發(fā)現(xiàn)死亡組和生存組CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮CRP對于診斷有一定價值,但對患者臨床轉(zhuǎn)歸預(yù)測價值較小,這與國內(nèi)一些研究結(jié)果[10]一致。

NLR反映機體內(nèi)中性粒細胞與淋巴細胞的平衡狀態(tài)。中性粒細胞在急性炎癥反應(yīng)中起著至關(guān)重要的作用,當機體發(fā)生膿毒癥時,在腫瘤壞死因子α、白細胞介素1β、白細胞介素6等炎癥因子的作用下,中性粒細胞數(shù)量快速增加,快速遷移到發(fā)生炎癥部位殺死病原體。同時由于大量淋巴細胞異常凋亡,中性粒細胞與淋巴細胞的穩(wěn)態(tài)被破壞,NLR值會明顯升高[11]。本研究結(jié)果顯示,老年膿毒癥死亡組患者NLR值高于生存組,且與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān),預(yù)測死亡的ROC曲線下面積為0.707,多元logistic回歸分析顯示NLR不是獨立危險因素,這與國內(nèi)外一些研究結(jié)果[12-13]一致。監(jiān)測NLR的動態(tài)改變對膿毒癥患者預(yù)后評估價值更大,如果NLR持續(xù)處在較高水平提示病死率高,NLR迅速降低反映患者預(yù)后較好。PCT目前被認為是診斷和評估膿毒癥患者預(yù)后非常準確的指標,在臨床中得到廣泛應(yīng)用[14]。本研究顯示NLR預(yù)測老年膿毒癥死亡的ROC曲線下面積0.707小于PCT的0.867,但是NLR與PCT相比價格低廉,應(yīng)用方便,在急診或基層醫(yī)院仍有重要應(yīng)用價值[15]。

HBP是一種中性粒細胞分泌的蛋白,具有廣泛的抗菌活性,能夠介導(dǎo)炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能,促進單核細胞等激活的化學(xué)誘導(dǎo)劑,在機體炎癥早期保護宿主免受病原體侵襲等方面發(fā)揮著重要作用。Kahn等[16]研究發(fā)現(xiàn),HBP評估膿毒癥患者病情有良好的應(yīng)用價值,患者病情越重,HBP水平越高,預(yù)測膿毒癥患者死亡的曲線下面積為0.88,與本研究結(jié)果相近。同時,HBP還可以預(yù)測72 h因感染引起的臟器功能不全,ROC曲線下面積為0.82。非感染因素也可以導(dǎo)致機體臟器功能不全HBP升高,但升高幅度明顯小于感染導(dǎo)致的臟器功能不全,因此HBP在鑒別是否由感染因素導(dǎo)致的臟器功能不全也有重要的應(yīng)用價值。本研究發(fā)現(xiàn)HBP預(yù)測死亡的ROC曲線下面積為0.826,與PCT比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但是明顯大于NLR的ROC曲線下面積,與國內(nèi)一些研究結(jié)果[17-18]一致。本研究顯示PCT、HBP均與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān),均能評估老年膿毒癥患者的病情。多元logistic回歸分析顯示HBP和PCT都是老年膿毒癥患者預(yù)后的獨立危險因素。 膿毒癥是一個非常復(fù)雜的動態(tài)的病理生理過程,應(yīng)動態(tài)觀察NLR、HBP和PCT的變化,綜合評估患者疾病嚴重程度,根據(jù)病情制定最佳治療方案以改善預(yù)后。