B超引導下股靜脈穿刺技術在心臟電生理手術中的應用價值

呂游,蔣瑞輝,種甲,施海峰,相仕濤

1.北京醫院心內科 國家老年醫學中心 中國醫學科學院老年醫學研究院,北京 100730;2.中央軍委聯合參謀部警衛局保健處

在心臟電生理手術中,股靜脈是最常用的導管入路,股靜脈穿刺為電生理手術的常規必要操作。血管穿刺并發癥也是手術并發癥中不可忽視的一部分。雖然通常情況下并不致命,但是增加了患者的痛苦,延長了住院時間也同時增加了醫療費用。傳統心電生理手術中多采用體表解剖定位方法進行股靜脈穿刺置管,但是由于個體的解剖變異,腹股溝區股動脈與股靜脈間存在各種不同的走行關系[1-3],采用體表解剖定位法進行股靜脈穿刺,不可避免地會誤穿動脈,從而導致皮下血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發癥的發生。

超聲引導下中心靜脈穿刺置管近年來在重癥醫學科領域已經得到了廣泛的應用,超聲引導下血管穿刺可以減少穿刺相關的并發癥。近年來國外也逐漸將超聲引導下股靜脈穿刺置管引入至心電生理手術中,初步研究[4-7]表明其可有效減少血管并發癥的發生。本研究擬探討實時超聲引導下股靜脈穿刺置管在心電生理手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析了北京醫院心內科2018年8月至2020年8月期間行心房顫動射頻消融手術患者194例。其中94例應用實時超聲引導下股靜脈穿刺方法,定義為超聲組;100例應用解剖定位股靜脈穿刺法,定義為對照組。本中心股靜脈穿刺主要由兩位有經驗的術者進行操作,為了消除不同術者之間的偏差,超聲組和對照組在兩位操作者中進行1：1隨機分配。

1.2 操作方法 超聲組:患者采取仰臥位,術肢外展外旋,局部皮膚以1%利多卡因溶液浸潤麻醉,將超聲探頭涂上超聲耦合劑,然后用無菌塑料套包裹,外層應用聚維酮碘溶液做耦合劑。將超聲探頭沿血管短軸方向放置于腹股溝韌帶下方約2 cm處,在腹股溝韌帶下方探測到股動靜脈超聲影像,股靜脈超聲探頭壓迫會發生變形、被壓扁,而股動脈壓迫不會發生變形,通過調整超聲探頭位置獲得理想股靜脈橫切面圖像,實時超聲引導下穿刺針與皮膚呈30°～45°進針,回抽到通暢靜脈血后固定穿刺針,置入導絲,擴皮后通過導絲置入鞘管,拔出導絲,應用肝素鹽水沖管。對照組:取腹股溝韌帶中點(髂前上棘與恥骨聯合間中點)下方1～2 cm股動脈搏動處內側0.5～1 cm作為穿刺點,局部皮膚浸潤麻醉,穿刺針與皮膚呈30°～45°進針,回抽到通暢靜脈血后固定穿刺針,置入導絲,擴皮后通過導絲置入鞘管,拔出導絲,應用肝素鹽水沖管。心房顫動導管消融患者術前當天停用抗凝藥物,術中肝素抗凝,監測活化凝血時間(ACT)維持250～350 s,術后第一天加用抗凝藥物,術后常規加壓包扎6 h,臥床制動12 h。

1.3 觀察指標 比較2組患者平均每次穿刺時間、誤穿刺動脈總次數、穿刺成功率及血管并發癥的發生率。血管并發癥定義為:假性動脈瘤、動靜脈瘺、組織血腫(需要輸血治療或延長住院時間)。平均每次穿刺時間定義為每次消毒完皮膚至順利置入導管的時間。

2 結果

2.1 基線資料 比較2組患者的性別、年齡、體重指數、心率、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血小板計數(PLT),差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料

2.2 股靜脈穿刺情況比較 超聲組較對照組的每次穿刺[(8.1±2.6)min比(4.6±1.4)min]更長,差異有統計學意義(P<0.05)。超聲組誤穿動脈總次數3次,對照組誤穿動脈總次數11次,2組差異有統計學意義(P<0.05)。2種方法的穿刺成功率(97.9%比91.0%),差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者股靜脈穿刺情況比較

2.3 血管并發癥情況 超聲組出現組織血腫的情況比對照組更低,差異有統計學意義(P<0.05)。超聲組無假性動脈瘤及動靜脈瘺發生,對照組發生假性動脈瘤和動靜脈瘺各1例,但差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

在心臟電生理手術中,股靜脈穿刺置管是最常用的基礎操作,目前主要應用解剖定位法進行股靜脈穿刺置管,由于腹股溝區股動脈與股靜脈存在不同程度重疊,應用解剖定位法進行股靜脈置管時,容易誤穿動脈,導致組織血腫、動靜脈瘺或假性動脈瘤的發生[3]。Baum等[4]通過計算機斷層掃描研究腹股溝區股靜脈與股動脈解剖關系,結果表明65%的人群腹股溝區股靜脈與股動脈存在不同程度的前后重疊,3%的人群股靜脈與股動脈重疊率50%。

在我們以往的手術操作中,發現了1例股靜脈在腹股溝水平走行在股動脈外側的患者,通過常規的穿刺方法無法進入股靜脈,多次誤入股動脈。經床旁超聲血管定位,發現了股靜脈走行于股動脈外側,通過超聲引導下成功穿刺股靜脈。

由于超聲具備便捷迅速、無輻射、無創傷、無耗材、可反復檢查的優勢,現在已經成為多個學科的一種重要的輔助檢查手段,超聲可以清楚地顯示穿刺部位動脈、靜脈及血管周圍組織的解剖關系,對有解剖變異的患者尤為重要,可用于臨床血管內穿刺,提高穿刺成功率,減少穿刺并發癥[8-12]。

近些年來超聲引導下血管穿刺技術在國外心電生理中心應用越來越廣泛。研究表明,在心電生理手術中應用超聲引導下股靜脈穿刺置管方法可以降低血管并發癥發生率[5-8]。在小兒先天性心臟病介入封堵術手術中應用超聲引導下股靜脈穿刺置管方法可以提高穿刺成功率、減少穿刺時間及誤穿動脈發生率[13-14]。但國內關于超聲引導下股靜脈穿刺置管在心電生理手術中的研究報道較少。

本研究中,超聲組的穿刺時間較傳統的解剖定位法穿刺用時更長,考慮為本中心剛開始學習超聲引導下靜脈穿刺,術者操作超聲的經驗尚不嫻熟。ULTRA-FAST研究中行心房顫動導管消融術的患者中應用解剖定位法行股靜脈穿刺置管的血管并發癥發生率為1.9%,而超聲引導下股靜脈穿刺組血管并發癥發生率為0.6%。本研究由于樣本量偏小,并未發現2種方法在血管并發癥方面的顯著性差異。

本研究仍存在很多不足之處,它是一項回顧性、單中心、非隨機性研究,且樣本量偏小,在血管并發癥上并未得出統計學差異結果,結果可能存在偏差。未來需開展更多的大型、隨機、對照研究來證實超聲引導下血管穿刺置管技術在心電生理手術中應用的優勢,在國內逐步推廣此項技術應用,以減少心電生理手術相關血管并發癥的發生。