基于i-PARIHS框架的重癥患者再喂養(yǎng)綜合征預(yù)防及干預(yù)證據(jù)應(yīng)用障礙因素分析

馮亞婷 朱 駿 邱昌翠 陳淑娟

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院SICU，上海，200072；2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院護(hù)理部，上海，200072）

2020年美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）對(duì)再喂養(yǎng)綜合征（Refeeding Syndrome，RFS）的概念進(jìn)行統(tǒng)一的界定，指在開(kāi)始給營(yíng)養(yǎng)不良的患者提供卡路里后幾個(gè)小時(shí)到幾天，出現(xiàn)了磷、鉀和（或）鎂的1 種或任何組合的可衡量的降低，或硫胺素缺乏的表現(xiàn)[1]。約50%危重患者被歸類(lèi)為患RFS 高或極高風(fēng)險(xiǎn)，罹患RFS 后常導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，6 個(gè)月內(nèi)病死率顯著增加[2-3]。 本研究組前期在上海某三甲醫(yī)院開(kāi)展了危重癥患者再喂養(yǎng)綜合征預(yù)防及干預(yù)證據(jù)總結(jié)應(yīng)用項(xiàng)目，初期取得顯著成效，但近期持續(xù)性降低[4-5]。健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)框架（integrated-Promoting Action on Research Implementation in Health Services framework，i-PARIHS 框架）由倫敦皇家護(hù)理學(xué)院研究所的KITSON 教授團(tuán)隊(duì)于2016年對(duì)原來(lái)的PARIHS 模式進(jìn)行更新，用于障礙因素和促進(jìn)因素的識(shí)別，證據(jù)成功地實(shí)施包括變革、變革接受者、組織環(huán)境3個(gè)層面[6]。本研究通過(guò)質(zhì)性研究的方法分析該項(xiàng)目應(yīng)用障礙因素，基于i-PARIHS 框架對(duì)質(zhì)性訪(fǎng)談結(jié)果歸類(lèi)，以期為循證項(xiàng)目推進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022年10月—2022年12月，采用目的抽樣法選取上海市某三級(jí)甲等公立醫(yī)院的監(jiān)護(hù)室醫(yī)生、護(hù)士為訪(fǎng)談對(duì)象，直至資料飽和不再有新的主題呈現(xiàn)為止[7]。最終共訪(fǎng)談13名研究對(duì)象（編號(hào)N1～N13），其中，男2 人，女11 人；年齡30～50 歲，平均年齡（38.77±6.65）歲；職稱(chēng)：主任醫(yī)師1 人，副主任醫(yī)師2 人，主治醫(yī)師1 人，副主任護(hù)師1 人，主管護(hù)師8 人；工作年限8～24年，平均工作年限（14.62±5.08）年；科室分布：SICU7 人，NICU3 人，CCU3 人，受訪(fǎng)者一般資料見(jiàn)表1。所有受訪(fǎng)者愿意參與本研究。

表1 受訪(fǎng)者一般資料 （n=13）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往1年內(nèi)參加過(guò)該證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目推進(jìn)；②工作≥5年的醫(yī)生和護(hù)士；③職稱(chēng)中級(jí)及以上的醫(yī)生或護(hù)士。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生和護(hù)士；②正在規(guī)培輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生和護(hù)士。

1.3 方法

1.3.1 制訂訪(fǎng)談提綱

通過(guò)查閱文獻(xiàn)和咨詢(xún)相關(guān)重癥營(yíng)養(yǎng)護(hù)理專(zhuān)家、重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家初步擬訂訪(fǎng)談提綱，分別預(yù)訪(fǎng)談2 名醫(yī)生和護(hù)士，根據(jù)預(yù)訪(fǎng)談結(jié)果調(diào)整、完善訪(fǎng)談提綱。訪(fǎng)談提綱包括4 個(gè)方面：①您認(rèn)為重癥患者再喂養(yǎng)綜合征預(yù)防及干預(yù)應(yīng)包括那些內(nèi)容？②您認(rèn)為該證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目的持續(xù)現(xiàn)狀如何？③您認(rèn)為臨床工作中重癥患者再喂養(yǎng)預(yù)防及干預(yù)證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目推進(jìn)過(guò)程中可能存在的阻礙？您希望得到醫(yī)生/護(hù)士的哪方面的配合？④您認(rèn)為還有哪些策略有利于延長(zhǎng)該循證項(xiàng)目的持續(xù)性？

1.3.2 資料收集方法

訪(fǎng)談?dòng)山邮苓^(guò)質(zhì)性研究方法學(xué)培訓(xùn)、碩士學(xué)歷、中華護(hù)理學(xué)會(huì)重癥專(zhuān)科護(hù)士、證據(jù)總結(jié)應(yīng)用推進(jìn)課題組成員的研究者實(shí)施，訪(fǎng)談地點(diǎn)為私密、安靜舒適的重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)議室，訪(fǎng)談前征得訪(fǎng)談對(duì)象同意后簽署知情同意書(shū)，并向訪(fǎng)談對(duì)象解釋本研究的目的、交談規(guī)則和錄音問(wèn)題，持續(xù)時(shí)間40～45 min；一對(duì)一訪(fǎng)談的過(guò)程中研究者認(rèn)真聆聽(tīng)，根據(jù)訪(fǎng)談的具體情況適當(dāng)提問(wèn)，并盡可能回答受訪(fǎng)者的疑問(wèn)，全程錄音同時(shí)注意觀(guān)察訪(fǎng)談對(duì)象的非語(yǔ)言信息，并做好記錄。

1.3.3 資料分析方法

在訪(fǎng)談結(jié)束的24 h 內(nèi)通過(guò)反復(fù)聆聽(tīng)錄音內(nèi)容，逐字、逐句轉(zhuǎn)錄成文本，參照筆記補(bǔ)充訪(fǎng)談時(shí)的非語(yǔ)言信息，將轉(zhuǎn)錄的文稿反饋給訪(fǎng)談對(duì)象進(jìn)行糾錯(cuò)。將文本導(dǎo)入NVivo11.0 質(zhì)性分析軟件，按照i-PARIHS 框架的3 個(gè)層面對(duì)特定的主題和代碼進(jìn)行分類(lèi)，對(duì)文本進(jìn)行分析、歸納和總結(jié)，直至實(shí)現(xiàn)信息飽和。

1.3.4 質(zhì)量控制

訪(fǎng)談前，訪(fǎng)談?wù)呓邮茉L(fǎng)談方式和技巧進(jìn)行培訓(xùn)。訪(fǎng)談中，由1 名熟練掌握質(zhì)性研究方法的主任護(hù)師對(duì)訪(fǎng)談過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)對(duì)訪(fǎng)談內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充和修正。訪(fǎng)談結(jié)束后由2 名熟練掌握質(zhì)性訪(fǎng)談的研究者獨(dú)立對(duì)錄音結(jié)果進(jìn)行文字轉(zhuǎn)錄、分析、分類(lèi)、提煉，意見(jiàn)不同時(shí)由小組討論共同決定。

2 結(jié)果

2.1 主題1:變革（證據(jù)）

2.1.1 證據(jù)應(yīng)用與環(huán)境匹配度不足

證據(jù)應(yīng)用關(guān)鍵在于是否契合臨床情境，前期證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括在重癥患者入科時(shí)使用篩查工具（NRS2002）篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，測(cè)量身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以早期識(shí)別再喂養(yǎng)綜合征高危人群等內(nèi)容。本次訪(fǎng)談結(jié)果顯示，多數(shù)受訪(fǎng)者認(rèn)為及早對(duì)RFS 高危患者識(shí)別是RFS 管理重點(diǎn)內(nèi)容，但其評(píng)估量表特異性較差，N1：“我們醫(yī)院幾乎所有住院患者都進(jìn)行了NRS2002 的篩查，但幾乎所有重癥患者評(píng)分都比較高，有些特殊患者可以適用特殊的工具，如短程營(yíng)養(yǎng)評(píng)估問(wèn)卷等，我們還未使用。此外，由于患者疾病的發(fā)展以及醫(yī)院缺乏測(cè)量臥床患者體質(zhì)量的裝備，臨床上BMI 測(cè)量存在困境。”N4：“假如患者臥床或存在水腫患者，他們的BMI 值的測(cè)量就非常難。”N5：“他（患者）來(lái)的時(shí)候我們是可以給他測(cè)量體質(zhì)量的，但是后來(lái)疾病發(fā)展了，我們沒(méi)有好的辦法去測(cè)量體質(zhì)量。”

2.1.2 證據(jù)應(yīng)用實(shí)施是動(dòng)態(tài)過(guò)程

重癥患者疾病復(fù)雜多變，難以嚴(yán)格執(zhí)行重癥患者再喂養(yǎng)綜合征預(yù)防及干預(yù)方案，需動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)估及干預(yù)措施。N1：“盡量讓患者處于一個(gè)平穩(wěn)過(guò)渡的狀態(tài)，如果是經(jīng)口的，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)一個(gè)反復(fù)的嘔吐，如果說(shuō)是進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持的話(huà)，首先是要保證這個(gè)控制補(bǔ)液的速度。” N4：“對(duì)重癥病人來(lái)說(shuō)，感染病人比較多，一些菌群紊亂的病人，特別是艱難梭狀桿菌感染了以后，先治療感染再來(lái)改善他的功能。”N5：“如果說(shuō)患者出現(xiàn)了一個(gè)嚴(yán)重的血糖紊亂，患者還是不耐受，要想方設(shè)法進(jìn)行一個(gè)替代治療，盡量保證熱卡的供應(yīng)，但是又不引起嚴(yán)重的一個(gè)臟器功能的負(fù)擔(dān)，尤其是肝臟的負(fù)擔(dān)。”N12：“腦外科疾病的并發(fā)癥就是血糖升高，還有一些腦室腹腔分流的病人，本身就靠腹膜來(lái)吸收腦腔里面多余的腦積水的，容易產(chǎn)生肚子脹，因此需要調(diào)整治療和護(hù)理方案，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)是否達(dá)標(biāo)。”

2.2 主題2：變革接受者

2.2.1 實(shí)踐者重視程度與認(rèn)知偏差

ICU 患者常處于高消耗、高代謝的應(yīng)激狀態(tài)，近年來(lái)隨著危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持得到重視，RFS 也不斷得到關(guān)注，本研究中4 位受訪(fǎng)醫(yī)生均強(qiáng)調(diào)該證據(jù)項(xiàng)目推進(jìn)對(duì)患者的重要性，但臨床上由于ICU 患者病情變化較快，醫(yī)生多數(shù)情況下優(yōu)先考慮循環(huán)、呼吸等迅速危及患者生命的問(wèn)題，F(xiàn)RS 的預(yù)防與干預(yù)容易被忽略。 N1：“營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題當(dāng)然要重視，但是患者目前需要搶救，遠(yuǎn)不如呼吸、循環(huán)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等問(wèn)題來(lái)的快。” N2：“我們已經(jīng)對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持了，后續(xù)營(yíng)養(yǎng)情況應(yīng)該不差。”臨床上不同治療組的醫(yī)生對(duì)RFS 治療理念不同，對(duì)最佳能量啟動(dòng)或達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)率的時(shí)間存在認(rèn)知分歧。N1 ：“為了減少患者不耐受，我們組基本都是按照課題要求從低熱卡初始量開(kāi)始的。” N3：“目前的指南和共識(shí)對(duì)初始喂養(yǎng)熱卡量推薦意見(jiàn)不一致，保險(xiǎn)起見(jiàn)嘛，我們就按照自己的臨床經(jīng)驗(yàn)慢慢摸索，看看有沒(méi)有新證據(jù)我們?cè)偃ビ谩！?/p>

2.2.2 實(shí)踐者知識(shí)儲(chǔ)備有待提高

醫(yī)生對(duì)RFS 了解較為全面，部分護(hù)士表示未能全面掌握RFS 相關(guān)知識(shí)，并指出忽略了對(duì)護(hù)工的規(guī)范化培訓(xùn)。N1：“護(hù)士這方面的話(huà)要加強(qiáng)對(duì)這方面的知識(shí)，還是要有自己的想法嘛，比如醫(yī)生為什么要給他喂這么多營(yíng)養(yǎng)液？”N8：“我總覺(jué)得我似懂非懂，我對(duì)著評(píng)估表去評(píng)估，還有容量的管理，我就計(jì)算下量，你讓我說(shuō)為什么這樣做我就不知道了。”N9：“我覺(jué)得也要給阿姨們（護(hù)工）培訓(xùn)，因?yàn)榉淼臅r(shí)候，他們把營(yíng)養(yǎng)泵關(guān)了忘記再開(kāi)，床頭沒(méi)有抬高。”多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為需要對(duì)多方人員進(jìn)行培訓(xùn)并進(jìn)行考核。N11：“如果這個(gè)人如果是說(shuō)長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啊，可能是那種控制不好，不能回家治療，還要去什么康復(fù)醫(yī)院的二級(jí)醫(yī)院呀，就是包括對(duì)于這個(gè)患者照顧的所有的人，都應(yīng)該進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)。”N13：“我們其實(shí)也培訓(xùn)了，但是沒(méi)有考核也就沒(méi)壓力，后面就忘記了。”

2.2.3 重癥患者的依從性較差

患者喂養(yǎng)的依從性較差可能導(dǎo)致喂養(yǎng)過(guò)量或不達(dá)標(biāo)，此外，患者及其代理決策者可能考慮經(jīng)濟(jì)及其他原因，拒絕配合檢查。N9：“就像糖尿病和高血壓的患者照理說(shuō)應(yīng)該吃低鹽低糖的食物，但他們依從性不強(qiáng)，如果經(jīng)歷一段饑餓，在進(jìn)行治療之后食欲恢復(fù)，照理說(shuō)我們的原則應(yīng)該是循序漸進(jìn)的，但他立馬飲食過(guò)量，所以在患者宣教方面也是一個(gè)難點(diǎn)。”N13：“如果你對(duì)這個(gè)病人進(jìn)行喂養(yǎng)的時(shí)候，他意識(shí)是清醒的，是不是愿意配合？比如你說(shuō)這個(gè)東西很好，非常好，對(duì)你身體特別好，但（病人說(shuō)）不行，我就是不喜歡吃，這個(gè)鼻飼液的味太難聞了。”N8：“（嘆氣）老病人反反復(fù)復(fù)住院，不知道家屬?zèng)]錢(qián)了還是心疼患者，也不愿意配合抽血。”

2.3 主題3: 組織環(huán)境

2.3.1 變革初期工作量增加，亟需完善信息化系統(tǒng)

前期循證項(xiàng)目形成重癥患者RFS 預(yù)防及管理方案，內(nèi)容涉及診斷標(biāo)準(zhǔn)、高危人群篩查、評(píng)估與篩查、熱量攝入及電解質(zhì)監(jiān)測(cè)、補(bǔ)充、液體管理等多個(gè)方面，需要在當(dāng)前工作中添加新的表格或程序，部分醫(yī)務(wù)人員表示缺少信息化的自動(dòng)錄入設(shè)備或功能，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療與護(hù)理工作量增加。N6：“我覺(jué)得對(duì)再喂養(yǎng)監(jiān)測(cè)和預(yù)防肯定是很重要的，但是我們要填寫(xiě)許多記錄單的紙頭，我覺(jué)我忙不過(guò)來(lái)。”N9：“醫(yī)院正在推進(jìn)信息化，我想如果我們的PDA 能自動(dòng)導(dǎo)入信息，并且提示我誰(shuí)是高危病人，就更好了。”

2.3.2 缺乏指令性文件要求改變護(hù)理常規(guī)

本次訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)尚無(wú)上級(jí)指令性文件要求預(yù)防和干預(yù)RFS的護(hù)理常規(guī)，也未納入護(hù)理工作量，護(hù)理管理者無(wú)法將項(xiàng)目?jī)?nèi)容變成自覺(jué)行動(dòng)，一定程度上也阻礙了項(xiàng)目持續(xù)應(yīng)用。N7：“我們?cè)谧C據(jù)應(yīng)用的過(guò)程中需要承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，項(xiàng)目推進(jìn)到后面就很困難。”N11：“我們雖然給他做了飲食記錄卡，但是很少會(huì)有人去主動(dòng)看它，因?yàn)椴凰愎ぷ髁俊！盢10：“我們的護(hù)理常規(guī)還在修改，護(hù)士長(zhǎng)后續(xù)沒(méi)有提（證據(jù)應(yīng)用）的時(shí)候，大家也就懈怠了。”

3 討論

3.1 證據(jù)本土化調(diào)試與持續(xù)更新是項(xiàng)目持續(xù)的基礎(chǔ)

證據(jù)總結(jié)是證據(jù)轉(zhuǎn)化與實(shí)踐變革的主要依據(jù)，成功的證據(jù)應(yīng)用需要考慮臨床實(shí)踐的情景[8]。本研究中醫(yī)護(hù)人員信任重癥患者RFS 預(yù)防及干預(yù)證據(jù)，愿意推動(dòng)實(shí)踐，但仍認(rèn)為部分證據(jù)未考慮臨床情境，嚴(yán)格執(zhí)行重癥患者RFS 預(yù)防及干預(yù)方案存在困難，因此，需要對(duì)證據(jù)進(jìn)行本土化調(diào)試，進(jìn)一步評(píng)估證據(jù)的可行性、復(fù)雜性和適宜性，讓證據(jù)以最佳的形式真正落地的是證據(jù)轉(zhuǎn)化。同時(shí)，本證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目實(shí)施后不斷涌出有關(guān)RFS 高危因素、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的起始時(shí)間與頻次、最佳初始能量或達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間、RFS 篩查工具的研究報(bào)告，與此前不同[9]，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Meta 分析指出APACHE Ⅱ評(píng)分為發(fā)生RFS 的危險(xiǎn)因素,但尚不能證明基線(xiàn)血鉀水平與危重癥患者RFS 有關(guān)[10]。國(guó)外研究指出患者的起始熱量攝入越高，住院時(shí)間越短[11]。證據(jù)應(yīng)用是一個(gè)連續(xù)的循環(huán)過(guò)程，包括驅(qū)動(dòng)、實(shí)施、結(jié)局、維持/倒退4 個(gè)環(huán)節(jié)[12]。為保證證據(jù)應(yīng)用的持續(xù)性，研究者與實(shí)踐者應(yīng)不斷吸納新的高質(zhì)量證據(jù)，建議相關(guān)研究人員在既往研究基礎(chǔ)上開(kāi)展多中心、大樣本的RFS 研究。

3.2 變革接受者的態(tài)度與能力是項(xiàng)目持續(xù)過(guò)程的必要條件

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士未能全面掌握RFS 相關(guān)知識(shí)，患者依從較差是該證據(jù)項(xiàng)目持續(xù)性的障礙因素，這與FRIEDLI等[13]的研究一致。德國(guó)一項(xiàng)研究結(jié)果顯示僅有14%～22%的醫(yī)生了解RFS，護(hù)士對(duì)RFS 關(guān)注更少[14]。研究者-管理者-實(shí)踐者協(xié)作性循證實(shí)踐工作模式明確提出證據(jù)實(shí)施的主體是臨床護(hù)士，需要提高實(shí)踐護(hù)士對(duì)證據(jù)的認(rèn)知、依從和認(rèn)同，才能促進(jìn)證據(jù)的轉(zhuǎn)化及實(shí)踐。針對(duì)此薄弱環(huán)節(jié)，護(hù)理管理者需進(jìn)一步科學(xué)系統(tǒng)策劃以制訂綜合性的實(shí)施策略，組織定期學(xué)習(xí)理論知識(shí)并考核，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)RFS 知識(shí)的掌握程度，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合發(fā)生RFS 的病例來(lái)學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí)，了解患者需求與意愿，做好相關(guān)宣教，提高患者的依從性。

3.3 組織環(huán)境是 證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目持續(xù)過(guò)程的重要保障

證據(jù)應(yīng)用過(guò)程所面臨的障礙因素需要在工作流程、系統(tǒng)等方面做出改變，這挑戰(zhàn)醫(yī)護(hù)人員的固有思維,而黎曉艷等[15]的研究表明，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是證據(jù)應(yīng)用的重要影響因素，自上而下的變革方式在證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目推進(jìn)過(guò)程中發(fā)揮重要作用，與本研究結(jié)果相似。這提示護(hù)理管理者可從制度、流程等方面為切入點(diǎn)，優(yōu)化重癥患者RFS 預(yù)防及干預(yù)證據(jù)應(yīng)用過(guò)程。此外，可依托信息化手段促進(jìn)臨床護(hù)理的創(chuàng)新與品質(zhì)改進(jìn)，為障礙因素的排除、變革策略的落實(shí)與臨床醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題的持續(xù)改進(jìn)提供新助力。

4 小結(jié)

綜上所述，重癥患者RFS 預(yù)防及干預(yù)證據(jù)應(yīng)用受到多維度因素的影響，在目前證據(jù)應(yīng)用起步階段，應(yīng)根據(jù)變革利益相關(guān)者的建議對(duì)證據(jù)進(jìn)行臨床情景調(diào)試，不斷吸納新的高質(zhì)量證據(jù)。護(hù)理管理者應(yīng)開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員自身努力提高其認(rèn)知水平，基于重癥患者需求與意愿進(jìn)行宣教，提高其依從性，并完善信息化系統(tǒng)提高工作效率，從而確保證據(jù)應(yīng)用的持續(xù)性。