護理程序指導下的護理干預對老年無痛性心肌缺血的應用效果

張莉莉

（棗莊市薛城區人民醫院護理部，山東 棗莊，277000）

無痛性心肌缺血又稱隱匿型冠心病，指患者存在心肌缺血的客觀證據，包括心電活動、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常，但臨床上沒有典型的胸痛，并缺少與心肌缺血相關的主觀癥狀，是臨床常見冠心病類型，根據文獻報道，隱匿型冠心病占冠心病發病率的30%～73%[1]。而隨著病情進展，無痛性心肌缺血可逐漸進展為心絞痛，嚴重者會發生心肌梗死、缺血性心肌病甚至猝死，嚴重威脅患者健康[2]。因此，予以無痛性心肌缺血患者有效護理干預，控制病情進展，同時消除影響患者康復的不利因素、提高患者自我護理效能，對改善遠期預后十分必要。紐曼護理程序是上世紀70年代俄羅斯護理學家貝蒂·紐曼提出的護理系統模式，它將健康視為一種“活能量”，認為壓力影響機體最佳功能狀態，主張維持人的生理、心理、精神在環境與社會中動態平穩的理念，采取一系列護理措施消除引發個體緊張和不穩的各種壓力和刺激，從而維持這種“活能量”[3]。棗莊市薛城區人民醫院近年基于該護理程序予以老年無痛性心肌缺血患者護理干預收效理想，現對此進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年8月棗莊市薛城區人民醫院收治的94 例老年無痛性心肌缺血患者作為研究對象，按照隨機數表法分為對照組和試驗組，每組47 例。試驗組中，男性25 例，女性22 例；年齡61～82 歲，平均年齡（68.73±2.24）歲；既往史：高血壓35 例，吸煙史28 例，血脂異常22 例，冠心病心肌缺血家族史21 例，糖尿病14 例。對照組中，男性26 例，女性21 例；年齡60～84 歲，平均年齡（69.26±2.10）歲；既往史：高血壓33 例，吸煙史27 例，血脂異常24 例，冠心病心肌缺血家族史19 例，糖尿病13 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬知情同意并簽署研究知情同意書，本研究經棗莊市薛城區人民醫院醫學倫理委員會研究審核批準同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經冠狀動脈CT 或冠狀動脈造影檢查證實冠狀動脈血管狹窄，但患者無明顯胸痛，既往無心肌梗死和心絞痛病史，本次以無痛性心肌梗死為首發癥狀入院，符合《高齡老年冠心病診治中國專家共識》[4]關于隱匿型冠心病的診斷標準；②年齡≥60 歲的老年患者；③住院病例，住院時間≥7 d；④認知功能與交流正常，可自主配合研究。

排除標準：①以猝死為首發癥狀；②合并意識障礙、精神障礙或運動功能障礙，影響疾病康復及研究；③合并嚴重內科疾病或器官功能障礙，一般狀況差；④嚴重高血壓，血流動力學不穩；⑤合并心臟瓣膜病、擴張型心肌病、肥厚型心肌病等心臟結構與功能異常情況；⑥合并心力衰竭；⑦臨床資料不全。

1.3 護理方法

對照組患者住院期間常規護理，主要措施：予以患者一般住院宣教與健康知識教育；遵醫囑予以患者治療用藥，囑按時按量服藥；指導患者合理飲食，協助患者日常生活，幫助養成良好健康習慣；出院前予以常規宣教，囑定期復查，院外出現不適及時聯系醫生和護士，必要時入院。

試驗組予以患者基于紐曼護理程序護理干預。成立護理干預小組，由護士長帶頭，科室主管護師與經驗豐富的責任護士任組員，預先接受紐曼護理程序與無痛性心肌缺血臨床護理相關培訓，提升組員知識儲備與護理技能，為護理工作開展奠定基礎。患者入院后，小組成員分工合作，通過與患者和家屬溝通、查閱患者病歷等方式，全面掌握患者個人信息，包括本次病情、整體健康狀況、受教育水平、患病前后情緒與心理狀態變化、疾病知識知曉度、認知能力水平、個人生活習慣等，以此為依據分析患者壓力源，結合無痛性心肌缺血疾病特點與患者實際病情，制訂并實施個體化三級預防護理措施。一級預防：入院之初，加強對患者的情緒安撫，日常多巡視病房，主動與患者交流，給予患者陪伴，建立良好護患關系，提升患者信任感。向患者初步交代病情及治療方案，介紹既往成功治療病例，同時給予患者心理安撫，耐心為患者答疑解惑，消除患者疑慮，提高治療信心，避免和減少引起應激反應。二級預防：待患者病情穩定后，予以患者系統的疾病知識健康教育，指導患者正確識別無痛性心肌缺血的臨床癥狀以及可能出現的伴隨異常體征，指導患者疾病自我防護及應急處理方法，指導患者科學飲食、生活及用藥，反復向患者說明心肌缺血自我管理及預防的重要性與必要性，提高患者依從性。利用CSMS 量表精準評估患者自我管理薄弱環節，以此為依據制訂和實施專項宣教，包括制作《不良嗜好、心肌缺血與冠心病》系列短片，以短視頻的形式向患者講解心肌缺血與冠心病間的關系，以及吸煙、酗酒、油膩飲食、暴飲暴食等不良嗜好對心肌缺血和冠心病的不利影響，樹立患者健康意識，強化患者摒棄不良習慣、追求健康的決心；組建心肌缺血癥狀管理微信群，囑患者和家屬定期上報體征變化及心肌缺血癥狀發作情況，為護士給予個體化癥狀管理建議提供依據；指導患者正念減壓訓練與正向認知訓練，增強患者情緒自控能力與情緒認知管理能力；利用微信公眾號定期向患者推送無痛性心肌缺血相關知識，囑患者堅持閱讀和學習；根據患者心功能水平為其制訂個體化運動方案，在患者耐受前提下早期進行康復鍛煉，以散步、快走、太極拳、八段錦等有氧運動為主，可根據患者喜好及個人身體活動強度靈活選擇，具體運動時間依據病情而定，以耐受及保持適宜心率為原則。一般認為心肌缺血上午多發，運動避開上午6～10 點，注意做好安全防護。三級預防：出院前囑患者堅持居家康復，認真遵醫囑用藥及功能鍛煉，出院后3 個月內定期進行電話隨訪，癥狀管理群堅持匯報，加強監督與指導，延長患者有效自我管理效能。

1.4 觀察指標

①疾病自我管理效能：以冠心病自我管理行為量表（CSMS）評價兩組患者護理前后心肌缺血自我管理能力，Cronbach's α=0.913，量表共27 個條目，分別從不良嗜好、癥狀、情緒認知、急救、疾病知識、日常生活、治療依從性7 個維度進行評價，采用1～5 分五級評分法，取各項計分之和，得分范圍27～135 分，得分越高，患者疾病自我管理效能越好[5]。②心功能水平：護理前及出院后隨訪3 個月，予以兩組患者超聲心動圖檢查，測定左室射血分數（LVEF）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）與心臟指數（CI），比較觀察指標差異。③心理狀態與睡眠：護理前后，以焦慮自評量表（SAS）（Cronbach's α=0.824）和抑郁自評量表（SDS）（Cronbach's α=0.784）評價兩組患者焦慮、抑郁情況，量表滿分均為100 分，分別以50 分和53 分為臨界值，得分越高，焦慮、抑郁情況越重[6]；以匹茨堡睡眠質量指數量表（PSQI）（Cronbach's α=0.845）評價兩組患者睡眠質量，量表從入眠時間、睡眠時間、催眠藥物等維度進行評價，得分范圍0～21 分，得分越高，睡眠質量越差[7]。

1.5 統計學分析

采用SPSS21.0 統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用頻數和百分比[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疾病自我管理效能比較

護理前，試驗組CSMS 量表各維度得分與總分同對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性；護理后，實驗組CSMS 量表各維度得分與總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理前后CSMS 量表評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者護理前后CSMS 量表評分比較 （±s，分）

試驗組47 9.94±1.8318.22±1.678.66±1.8415.79±2.3811.54±2.0817.32±2.546.45±1.2213.17±1.53對照組4710.52±1.7916.30±1.548.70±1.6313.16±2.5411.23±2.2614.79±2.086.79±1.6011.82±1.66 t 1.553 5.7940.112 5.1800.692 5.2831.159 4.100 P 0.124＜0.0010.911＜0.0010.491＜0.0010.250＜0.001

續表1 兩組患者護理前后CSMS 量表評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者護理前后CSMS 量表評分比較 （±s，分）

試驗組479.71±1.5820.34±2.768.65±1.3816.17±2.235.59±1.4011.20±1.9460.04±11.32 112.21±13.65對照組479.26±1.4717.35±2.918.91±1.7713.90±2.065.66±1.29 8.87±2.1361.27±10.95 95.99±14.28 t 1.430 5.1110.794 5.1260.252 5.5440.535 5.629 P 0.156＜0.0010.429＜0.0010.812＜0.0010.594＜0.001

2.2 兩組患者護理前后心功能指標比較

護理前，兩組心功能指標LVEF、LVESV、LCEDV 與CI比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性；護理后，試驗組末次隨訪，LVEF 與CI 高于對照組，LVESV 與LCEDV 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理前后心功能指標比較 （±s）

表2 兩組患者護理前后心功能指標比較 （±s）

2.3 兩組患者護理前后心理狀態與睡眠質量評分比較

護理前，兩組SAS、SDS 評分與PSQI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性；護理后，試驗組各量表評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理前后心理狀態與睡眠質量評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者護理前后心理狀態與睡眠質量評分比較 （±s，分）

SAS 評分組別例數SDS 評分PSQI 評分護理前護理后護理前護理后護理前護理后試驗組4748.32±6.8542.70±5.8453.36±7.9145.21±6.8812.95±2.737.51±1.94對照組4747.55±6.4045.96±6.1953.89±7.6450.43±6.5213.06±2.6610.83±1.52 t 0.5632.6260.330 3.7760.198 9.235 P 0.5750.0100.742＜0.0010.844＜0.001

3 討論

3.1 紐曼護理程序對患者病情控制與自我效能的影響

無痛性心肌缺血有導致猝死的可能，臨床護理此類患者，以快速穩定患者病情為關鍵[8-9]。另外，本病屬于冠心病的初期階段，控制不當會逐漸進展為冠心病心絞痛、急性心肌梗死。因此，早期有效治療、提高患者疾病自我管理能力，指導患者長期堅持科學康復是控制病情進展、改善預后的關鍵和重點[10-11]。本研究基于紐曼護理程序予以患者護理干預，通過循序漸進的三級干預措施，逐漸減輕患者壓力反應，利用健康教育傳授患者疾病自我管理與康復的方式方法，可以幫助患者快速控制病情，同時掌握疾病自護技能，為遠期科學康復奠定良好基礎。本文研究結果顯示，試驗組護理后CSMS 量表各維度得分與總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與文獻報道結論相符[12-13]，表明基于紐曼護理程序予以試驗組護理干預，通過查找壓力源，抓住護理重點，以此制訂和實施個體化護理干預措施，可以提升護理精準度，更好幫助患者控制病情，提高患者自我效能。

3.2 紐曼護理程序對患者心功能、心理狀態與睡眠質量的影響

無痛性心肌缺血多見于老年人，而老年人的心理敏感，當出現心前區不適癥狀時，容易出現心里恐慌，會產生一系列不良應激，打破機體和諧穩定的狀態，不利于疾病康復，甚至會導致加重病情[14]。因此，護理不僅要注重改善患者生理狀態與心肌功能，亦要關注患者的心理狀況與生活質量。本研究基于紐曼護理程序予以試驗組護理干預，二級預防中為患者制訂個體化的康復運動方案，能夠在保證運動耐受與安全的前提下對患者進行合理鍛煉，可以提升心肌代謝，幫助改善患者心肌缺氧癥狀，提高心臟工作能力，改善心功能。此外，針對患者負性情緒予以心理護理，加強對患者不良心理狀態的疏導，樹立康復自信心，可以提高患者依從性，為護理服務順利開展奠定基礎。同時，穩定患者負性情緒，使患者保持平穩心理狀態，有助于改善睡眠及生活質量，對控制患者病情有益。本文研究結果顯示，試驗組干預后LVEF、LVESV、LCEDV 與CI 均優于對照組，試驗組SAS、SDS 評分與PSQI 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與文獻報道結論相符[15]，肯定了試驗組護理方案在改善患者心功能、心理狀態等方面的有效性與可行性。

綜上所述，基于紐曼護理程序予以老年無痛性心肌缺血患者護理干預，可以有效緩解患者病情，提高患者疾病自我管理效能與心功能，優化患者心理狀態及睡眠質量，對改善患者遠期預后有益，值得臨床應用。