鼓圈治療結合虛擬現實技術下社交技能訓練對精神分裂癥陰性癥狀及社交技能的影響

王靜 彭述珊

[摘要]?目的?分析鼓圈治療結合虛擬現實技術下社交技能訓練對老年精神分裂癥患者陰性癥狀、認知功能、社交技能的影響。方法?采用前瞻性研究法，納入麗水市第二人民醫院精神科2020年2月至2021年12月收治的90例精神分裂癥患者。隨機數字表法分為3組，每組30例，A組行常規康復治療，B組在A組的基礎上加用鼓圈治療，C組在B組的基礎上增加虛擬現實技術下社交技能訓練。觀察時間點為治療前，治療4周、8周、12周，評估工具包括社交技能評定目錄（social?skills?checklist，SSC）、改善精神分裂癥認知（measurement?and?treatment?research?to?improve?cognition?in?schizophrenia，MATRICS）成套神經認知測驗（MATRICS?consensus?cognitive?battery，MCCB）、陽性和陰性癥狀量表（positive?and?negative?syndrome?scale，PANSS），PANSS僅計算其中的陽性癥狀和陰性癥狀評分。結果?治療前3組患者SSC分值比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療4周、8周、12周時3組患者的SCC分值均降低，3組分值比較為C組0.05）；治療4周、8周、12周時3組患者的神經認知和社會認知分值均升高，3組分值比較為C組>B組>A組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療前至治療12周，3組患者的PANSS中陽性癥狀分值比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療前3組患者PANSS中陰性癥狀分值差異無統計學意義（P>0.05），治療4周、8周、12周時3組患者陰性癥狀分值均降低，3組分值比較為C組

[關鍵詞]?精神分裂癥；鼓圈治療；虛擬現實技術；社交技能訓練；陰性癥狀

[中圖分類號]?R749.3??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.020

Effects?of?drum?circle?therapy?combined?with?social?skills?training?under?virtual?reality?technology?on?negative?symptoms?and?social?skills?in?schizophrenia

WANG?Jing，?PENG?Shushan

Department?of?Psychiatry，?Lishui?Second?Peoples?Hospital，?Lishui?323000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?effects?of?virtual?reality?social?skills?training?combined?with?drum?circle?therapy?on?negative?symptoms，?cognitive?function?and?social?skills?of?elderly?patients?with?schizophrenia.?Methods?Using?the?prospective?study?method，?90?patients?with?schizophrenia?admitted?to?the?Department?of?Psychiatry?of?Lishui?Second?Peoples?Hospital?from?February?2020?to?December?2021?were?included.?There?were?30?cases?in?each?group.?Group?A?received?routine?rehabilitation?treatment;?Group?B?was?treated?with?drum?circle?on?the?basis?of?group?A;?Group?C?added?social?skills?training?under?virtual?reality?technology?on?the?basis?of?group?B.?The?social?skills?checklist?（SSC）?and?measurement?and?treatment?research?to?improve?cognition?in?schizophrenia?（MATRICS）?consensus?cognitive?battery?（MCCB）?were?observed?before?treatment?and?around?4，?8?and?12?weeks?after?treatment.?MCCB?score，?positive?and?negative?syndrome?scale?（PANSS）?score.?Results?Before?treatment，?there?was?no?significant?difference?in?SSC?scale?scores?among?the?three?groups?（P>0.05），?SCC?scores?of?the?three?groups?were?decreased?at?4，?8?and?12?weeks?of?treatment，?and?SCC?scores?of?the?three?groups?were?compared?with?group?C?0.05），?and?the?above?scores?of?the?three?groups?were?increased?at?4，?8?and?12?weeks?of?treatment，?and?the?neurocognitive?and?social?cognitive?scores?of?the?three?groups?were?in?group?C?>?group?B?>?group?A，?with?statistical?significance?（P<0.05）.?There?was?no?significant?difference?in?the?total?score?of?positive?symptoms?of?PANSS?among?the?three?groups?from?before?treatment?to?12?weeks?of?treatment?（P>0.05）.?There?was?no?statistically?significant?difference?in?the?total?negative?symptom?score?of?PANSS?among?the?three?groups?before?treatment?（P>0.05），?and?the?total?negative?symptom?score?of?the?4，?8?and?12?week?treatment?groups?was?compared?with?group?C?

[Key?words]?Schizophrenia;?Drum?circle?therapy;?Virtual?reality?technology;?Social?skills?training;?Negative?symptoms

精神分裂癥主要表現為注意力不集中、意志缺乏、情感淡漠、思維貧乏等，患者社交功能明顯下降，多數患者經規范治療仍殘留部分精神癥狀，并發展為慢性精神分裂癥，所以長期居住在精神疾病康復醫院中，然而封閉的環境會導致患者脫離現實社會和家庭，其社會功能嚴重退化[1]。藥物治療對妄想、幻覺等精神分裂癥患者的陽性癥狀有一定效果，但對陰性癥狀和社交技能改善無明顯效果，使其治療成為難點[2]。近年來精神疾病醫學模式向生物–心理–社會醫學模式轉變，醫生對患者回歸社會更加重視，致力于尋找更有效的治療方法以改善陰性癥狀，提高患者社交技能及認知功能[3]。鼓圈治療屬于團體性音樂治療，被報道能緩解患者負性情緒、放松身心，能建立團體成員間互動關系，幫助患者提高社交技能[4]。社交技能訓練是目前改善精神分裂癥患者陰性癥狀、提高社交技能的有效方法，但傳統社交技能訓練以訓練者為主導，訓練效果受訓練者技術水平、情緒、心理、精力等影響，因此往往效果不如預期[5]。近年來虛擬現實（virtual?reality，VR）技術結合視覺、聽覺、觸覺、運動等多種人體感覺，提供高度沉浸體驗，在創傷后應激障礙等心理疾病中應用較好。本研究結合鼓圈治療和VR下社交技能訓練干預老年精神分裂癥，分析對陰性癥狀和社交技能的影響，現報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

納入麗水市第二人民醫院精神科2020年2月至2021年12月收治的90例精神分裂癥患者。根據隨機數字表法分為3組，每組30例。納入標準[6-7]：①年齡≥60歲；②患者家屬簽署知情同意書；③臨床資料完整；④根據世界衛生組織2004年發布的《國際疾病分類系統》第10次修訂版本確診為精神分裂癥；⑤陽性與陰性癥狀量表（positive?and?negative?syndrome?scale，PANSS）中有一項或多項陰性癥狀評分≥4分，同時陰性癥狀總分≥21分；⑥病程≥2年；⑦在麗水市第二人民醫院住院≥6個月。排除標準：①不滿足上述納入標準；②嚴重心、肝、腎、肺等重大器官病變；④聽力、視力或活動功能限制導致無法參與本研究。3組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經麗水市第二人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號：20221205-01）。

1.2??方法

1.2.1??A組基礎治療??維持喹硫平（首日50mg，之后根據耐受情況逐漸增加至300～450mg）、奧氮平（首周給予5～10mg，之后根據病情和耐受情況增至10～20mg）、利培酮（首日1mg，之后逐漸增至4～6mg）等治療，均為單一治療，常規劑量；部分患者通過藥物幫助睡眠；給予一般工娛治療。

1.2.2??B組基礎治療+鼓圈治療??音樂治療師引導患者組成小組，各手持一面鼓圍成圈，根據既定主題和節奏引導患者演奏，及做即興表演和模仿等。每周3次，每次60min，共12周。步驟：①創造良好的環境。治療師自我介紹并與患者溝通，創造良好的交流氛圍和演奏環境。②進入鼓圈治療。治療師將當時所有聲音經聽覺組合為一首樂曲，感受時下圈子發出的音樂節奏和音高，音樂律動不齊時是治療師進入鼓圈的最佳時機。③治療師進入鼓圈，引領患者讀懂其眼神和肢體語言，與患者互動；治療師觀察每位患者的參與度及其注意力集中情況；充分感知當前演奏節奏，找到節奏轉換點，適時引導患者變換節奏；治療師不斷改變自身肢體語言，與患者呼應互動，吸引患者注意感知律動、音調等變化，使其積極釋放自我。④角色轉換與即興演奏。患者均對鼓圈治療有了解后，治療師鼓勵每位患者

扮演治療師角色引導演奏；選取患者根據預設情緒標題做即興演奏，最后將多位患者的即興演奏再進行創作，融合為新的演奏作品。⑤結束。演奏結束后引導患者述說感受，正性引導患者，及時進行表揚。

1.2.3??C組基礎治療+鼓圈治療+VR社交技能訓練??VR社交訓練模式（每周3次，每次30min，共12周）：①技能教授：VR虛擬情景互動平臺下向患者講解社交技能，根據患者掌握度重復教學。②技能應用訓練：根據Bellack等研究者制作的精神分裂癥社交技能訓練教材，引導患者在虛擬情景（過馬路、任務互動、見面打招呼、購物、生活用品整理等）下進行社交角色扮演，根據患者的興趣和訓練情況選擇情景反復訓練。③反饋：每次演繹后了解患者的技能應用情況，分析不足后進行糾正并再次訓練。④作業：訓練后要求患者完成社交技能相關作業，即還原當時對虛擬場景的應對行為。

1.3??觀察指標

1.3.1??社交技能評定??社交技能評定目錄（social?skills?checklist，SSC）共有12個條目，各條目得分0～4分，總分越高表示社交技能損傷越重；該量表反映社交技能和對社交技能訓練的效果[8]。

1.3.2??認知功能評估??使用改善精神分裂癥認知（Measurement?and?Treatment?Research?to?Improve?Cognition?in?Schizophrenia，MATRICS）成套神經認知測驗（MATRICS?consensus?cognitive?battery，MCCB），包括工作記憶、處理速度、注意警覺、視覺學習、語言學習、社會認知、推理及問題解決7個維度，共10個測驗題目，其中社會認知評分用于社會認知功能評估，其余項目總分用于神經認知功能評估，分值越低表示認知功能越差[9]。

1.3.3??PANSS評定??PANSS包括陽性癥狀量表（共7個條目，得分7～49分）、陰性癥狀量表（共7個條目，得分7～49分）、一般精神病病理量表（共16個條目，得分16～112分），另有補充項目3個（一般不計入總分）；該量表總分常用于精神分裂疾病嚴重程度評估，陽性癥狀量表和陰性癥狀量表常用于精神分裂癥類型區分，即區分Ⅰ型（陽性癥狀為主）與Ⅱ型（陰性癥狀為主），本研究僅計算陽性癥狀量表和陰性癥狀量表分值，分值越高提示陽性/陰性癥狀越嚴重[10]。

1.3.4??觀察時間和質量控制??上述評估工具均在治療前及治療4周、8周、12周時使用，均由同一組高資歷精神科康復醫生做雙盲評估，評估者不參與診療。

1.4??統計學方法

采用SPSS?20.0統計學軟件對數據進行處理和分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料用Mann-Whitney?U檢驗；3組不同時間各項指標比較采用重復測量方差分析，F檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??三組患者的社交技能比較

治療前3組患者的SSC分值比較差異無統計學意義（F=0.271，P=0.748）；治療4周、8周、12周時3組患者的SSC分值均降低，3組分值比較為C組

2.2??三組患者的認知功能比較

治療前3組患者的MCCB中神經認知和社會認知評分比較，差異無統計學意義（均P>0.05）；治療4周、8周、12周時3組患者的神經認知和社會認知評分均升高，3組分值比較為C組>B組>A組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3??三組患者的陰性與陽性癥狀比較

3組患者治療前及治療4周、8周、12周時PANSS陽性癥狀評分差異無統計學意義（組間差異F=1.042，P=0.189；組內差異F=0.811，P=0.471；交互項差異F=0.644，P=0.609）；3組患者治療前陰性癥狀評分比較，差異無統計學意義（F=0.521，P=0.478），治療4周、8周、12周時，3組陰性癥狀分值均降低（組間差異F=78.109，組內差異F=69.022，交互項差異F=45.117，均P<0.01），3組分值比較為C組

3??討論

3.1??鼓圈治療的作用

既往大腦臨界動力學研究發現閉眼狀態下給予音樂刺激能將大腦調節到更低耗能狀態，從而利于大腦休息和功能恢復[11]。鼓圈治療以鼓為載體，搭建患者及醫患間的相互交流橋梁，堅持“不教而教、不治而治”的理念，使患者自然地進入音樂的律動中，在輕松的氛圍中化解退縮行為，激活情感，通過動作、眼神交流及相互模仿促進溝通[12]；鼓圈治療結合聽覺、視覺、身體本位覺、觸覺等感官體驗促進內醒，改善感受；通過導師不斷變換節奏、音調、聲音大小等吸引患者的注意力，刺激感覺，引起共鳴[13]；鼓圈治療擁有即興性，在非語言表達下促進患者快速參與和融入交流，提高其團體合作、主動交往能力；治療后及時分享體驗，正向引導患者，增加患者與外界交流的勇氣，增強患者情感體驗和表達能力[14-15]。

3.2??VR下社交技能訓練的應用意義

本研究采用VR技術還原常見社交場景，所建立的環境逼真，具有存在感、多感知性、交互性、自主性，同時避免傳統社交技能訓練中患者對陌生人、陌生環境的害羞、緊張、害怕等感受，提高患者的依從性和融入性[16-17]；VR技術能隨時提取場景反復訓練[18-19]。張為忠等[20]研究者將VR技術用于中青年精神分裂癥社交技能缺陷患者社交技能訓練中，患者PANSS陰性癥狀評分及康復療效評定表中“關心與興趣”“社交能力”評分均優于常規社交技能訓練的患者。本研究提示在鼓圈治療基礎上增加VR技術下社交技能訓練能進一步改善患者的陰性癥狀，提高患者的社交技能，且患者的神經認知功能和社會認知功能得到改善。

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（收稿日期：2022–10–13）

（修回日期：2023–08–22）