三級圍生保健對妊娠期糖尿病孕婦血糖控制及妊娠結(jié)局的影響

趙小美，陳世芳，胡賓賓

1.廈門醫(yī)學(xué)院附屬海滄醫(yī)院（廈門市第六醫(yī)院）婦產(chǎn)科，福建廈門 361000；2.廈門市海滄醫(yī)院產(chǎn)科，福建廈門 361000

妊娠期糖尿病為產(chǎn)科中極常見的妊娠期并發(fā)癥，主要指孕婦在孕期出現(xiàn)不同程度糖耐量異常，這不僅可影響宮內(nèi)胎兒生長發(fā)育，還會增加早產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后出血等不良圍生結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[1]。大量研究證實，在妊娠期糖尿病孕婦孕期予以系統(tǒng)化、針對性的保健和營養(yǎng)干預(yù)指導(dǎo)能夠改善其圍生結(jié)局[2-3]。然而臨床應(yīng)用的常規(guī)孕期保健模式形式較為單一，針對性不強，故其對妊娠期糖尿病血糖控制效果無明顯改善作用。三級圍生保健是以醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療為基礎(chǔ)，綜合預(yù)防、干預(yù)、治療于一體的孕期保健模式[4]?，F(xiàn)為明確三級圍生保健模式在妊娠期糖尿病孕期保健中的作用，本研究選擇于2021 年3 月—2022 年3 月在廈門市海滄醫(yī)院定期產(chǎn)檢且確診為妊娠期糖尿病的78 例孕婦為研究對象并進行分組研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院定期產(chǎn)檢且確診為妊娠期糖尿病的78 例孕婦作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，各39 例。對照組年齡21~38 歲，平均（29.77±4.70）歲；孕周21~26 周，平均（23.64±1.56）周；入組時體質(zhì)量51.1~78.6 kg，平均（63.84±7.47）kg；產(chǎn)史：初產(chǎn)婦29 例，經(jīng)產(chǎn)婦10 例；文化程度：初中或以下1 例，高中或中專8 例，大?；蛞陨?0 例。研究組年齡23~37 歲，平均（29.69±4.28）歲；孕周21~26 周，平均（23.79±1.58）周；入組時體質(zhì)量48.9~78.1 kg，平均（62.05±8.27）kg；產(chǎn)史：初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦12 例；文化程度：初中或以下1 例，高中或中專9 例，大?；蛞陨?9 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test, OGTT）證實為妊娠期糖尿??；②經(jīng)腹部超聲證實為宮內(nèi)單胎妊娠；③孕婦認(rèn)知功能、溝通能力均正常；④孕婦及其家屬自愿參與，簽訂同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕早期有保胎治療史者；②孕前已患有糖尿病、甲狀腺疾病者；③孕期合并妊娠高血壓或其他心肺肝腎臟器疾病者；④有精神疾病史者；⑤不在本院分娩者。

1.3 方法

對照組予以常規(guī)孕期保健和營養(yǎng)指導(dǎo)，即指導(dǎo)孕婦定期產(chǎn)檢，根據(jù)各個孕周母體健康及胎兒發(fā)育需求進行血壓、血糖、體質(zhì)量、胎心監(jiān)測，并進行血、尿常規(guī)檢測，并對孕婦進行簡單宣教，囑其適當(dāng)運動，合理飲食，加強體質(zhì)量、血糖監(jiān)測。同時向孕婦發(fā)放《妊娠期糖尿病孕婦飲食指導(dǎo)手冊》，告知妊娠期糖尿病的危害及飲食干預(yù)的重要性等。

研究組在常規(guī)孕期保健基礎(chǔ)上實施三級圍生保健，具體內(nèi)容：（1）一級宣教預(yù)防：孕婦確診妊娠期糖尿病后，醫(yī)師向孕婦和家屬發(fā)放健康宣傳冊，講解妊娠期糖尿病的病因、治療方法、預(yù)后轉(zhuǎn)歸及注意事項等，并及時耐心解答孕婦和家屬的疑問，使孕婦和家屬對妊娠期糖尿病有正確的認(rèn)識，充分意識到控制血糖穩(wěn)定對于改善圍生結(jié)局的重要性和必要性。同時應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）、漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale, HAMD）評估孕婦的心理狀態(tài)，對于存有焦慮、抑郁狀態(tài)的孕婦予以一對一心理疏導(dǎo)。（2）二級個體化營養(yǎng)干預(yù)：記錄了解孕婦的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)及飲食量，并結(jié)合其產(chǎn)檢結(jié)果，制訂體質(zhì)量、血糖管理目標(biāo)，實施針對性的營養(yǎng)干預(yù)。如：①能量攝入干預(yù)：根據(jù)孕婦孕期增重、孕周、標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、血糖情況計算其能量總攝入量。國內(nèi)女性身高主要在150~175 cm 之間，理想體質(zhì)量（kg）為身高（cm）-105 的差值，根據(jù)“理想體質(zhì)量×能量系數(shù)+200=每日攝入能量”公式算出孕婦每日的能量；②碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)比例干預(yù)：要求碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)比例分為50%~60%、15%~20%、20%~25%；③三餐能量配比干預(yù)：早餐、午餐、晚餐能量分配比例是10%~15%、20%~30%、20%~30%；④食物種類干預(yù)：在遵循上述飲食原則的基礎(chǔ)上向孕婦發(fā)放《中國居民平衡膳食寶塔（2022）》，為其食物種類提供選擇，并教導(dǎo)食物交換份法，指導(dǎo)其盡量選擇血糖負(fù)荷值較低的食物。同時醫(yī)師為孕婦開具膳食處方，并借助實物仿真模型讓孕婦直觀了解營養(yǎng)干預(yù)的內(nèi)容。（3）三級治療性生活方式干預(yù)：孕婦根據(jù)醫(yī)師開具的膳食處方在家試行7 d，每日記錄飲食日記、體質(zhì)量、空腹血糖、餐后2 h 血糖以及每日運動狀況。7 d 回院復(fù)診若經(jīng)上述營養(yǎng)、運動干預(yù)后孕婦的血糖仍未達(dá)標(biāo)，則醫(yī)師根據(jù)孕婦實際病情給予胰島素治療。兩組干預(yù)觀察1 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①對比兩組干預(yù)前、干預(yù)1 個月后空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白變化情況。②對比兩組干預(yù)前、干預(yù)1 個月后平均每周體質(zhì)量增長值。③對比兩組的妊娠結(jié)局，包括分娩方式、早產(chǎn)、羊水過多、胎膜早破等。④對比兩組的新生兒結(jié)局，包括巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血糖相關(guān)指標(biāo)對比

干預(yù)前，兩組患者各項血糖指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)1 個月后，兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平均較干預(yù)前有改善，且研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖相關(guān)指標(biāo)對比(±s)

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2.2 兩組患者干預(yù)前后每周體質(zhì)量增長值對比

干預(yù)前，兩組每周體質(zhì)量增長值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，研究組患者每周體質(zhì)量增長值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后每周體質(zhì)量增長值對比［(±s)，kg/周］

表2 兩組患者干預(yù)前后每周體質(zhì)量增長值對比［(±s)，kg/周］

注：與同組干預(yù)前對比，*P<0.05。

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2.3 兩組患者分娩方式及妊娠結(jié)局對比

研究組剖宮產(chǎn)率及早產(chǎn)、羊水過多、胎膜早破發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組新生兒結(jié)局對比

研究組巨大兒、新生兒低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組新生兒結(jié)局對比［n（%）］

3 討論

孕婦隨著孕周增加，機體胰島素敏感性逐漸變?nèi)?，但是胎盤分泌的拮抗胰島素樣物質(zhì)含量會持續(xù)變多，使得機體胰島素需求量增加，若母體不能適應(yīng)此種內(nèi)環(huán)境改變，極易引起血糖升高，發(fā)生妊娠期糖尿病[6]，若血糖水平處于較高狀態(tài)會造成胎盤絨毛組織生長發(fā)育異常，損害胎盤結(jié)構(gòu)及功能，進而引起不良妊娠結(jié)局[7]。因此，早期干預(yù)妊娠期糖尿病孕婦的血糖、營養(yǎng)及體質(zhì)量水平，對于保障分娩安全，改善圍生結(jié)局具有重要的意義[8]。

圍生保健是以孕婦為中心，經(jīng)過早期預(yù)防干預(yù)孕期并發(fā)癥，為產(chǎn)婦提供針對性強、系統(tǒng)化的孕期保健，并重視宮內(nèi)胎兒保健，為其健康生長提供足夠的能量，達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的[9-10]。本研究以醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療為基礎(chǔ)，推行一級宣教預(yù)防、二級個體化營養(yǎng)干預(yù)、三級藥物治療的孕期保健理念，結(jié)果顯示，干預(yù)1 個月后，兩組的空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平以及每周體質(zhì)量增長值均較干預(yù)前有改善，且研究組血糖指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，每周體質(zhì)量增長值低于對照組（P<0.05），與林莉莉[11]的研究結(jié)果類似，其研究報道實施三級圍產(chǎn)保健的妊娠期糖尿病孕婦妊娠期總體質(zhì)量增加、每周增重均顯著低于采用常規(guī)孕期保健的普通組，這表明了三級圍生保健在控制妊娠期糖尿病孕婦血糖、體質(zhì)量方面有顯著的優(yōu)勢。究其原因是，本研究一級宣教方面，注重妊娠期糖尿病基本知識及防治方法的宣教，使其能夠充分認(rèn)識到妊娠期糖尿病對圍生結(jié)局的影響，引起其重視，激發(fā)其自覺改善不良生活習(xí)慣，預(yù)防血糖持續(xù)升高引起嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。同時在一級預(yù)防中重視孕婦的心理狀態(tài)疏導(dǎo)，改善其心理健康，進而提升其身心舒適度，避免孕婦因消極焦慮而降低依從性[13]。在二級個體化營養(yǎng)干預(yù)中重視孕婦的個體差異，對孕婦進行營養(yǎng)狀況評估，預(yù)估孕婦每日能量攝入、每日3 餐分配比例為其開具膳食處方，保證妊娠期糖尿病孕婦在獲得正常營養(yǎng)供應(yīng)的同時還能夠有效維持血糖、體質(zhì)量水平[14]；在三級治療階段對于營養(yǎng)、運動干預(yù)7 d 后效果欠佳者予以胰島素治療，使病情得到及時準(zhǔn)確控制[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組剖宮產(chǎn)率及早產(chǎn)、羊水過多、胎膜早破、巨大兒、新生兒低血糖發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05），與賴娟娟等[16]研究結(jié)果相吻合，表明三級圍生保健能夠有效改善妊娠期糖尿病孕婦的母嬰結(jié)局。分析其原因是三級圍生保健模式是以醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療為基礎(chǔ)，通過一級宣教、二級個體化營養(yǎng)治療指導(dǎo)孕婦飲食攝入管理，保證其營養(yǎng)能量攝入科學(xué)合理，故可以提升母嬰健康水平，改善其妊娠結(jié)局[17]。其次，在實施三級圍生保健中產(chǎn)檢醫(yī)師會全面了解孕婦的不良生活習(xí)慣，并給予孕婦個體化營養(yǎng)治療意見，有效控制血糖穩(wěn)定，而且對于經(jīng)過營養(yǎng)、運動干預(yù)效果仍未能有效控制血糖的孕婦才給予胰島素治療，這在一定程度上減少了胰島素使用率，預(yù)防了不良妊娠結(jié)局[18]。

綜上所述，在妊娠期糖尿病孕期保健中實施三級圍生保健能夠更好控制血糖水平和體質(zhì)量，對于改善妊娠結(jié)局、促進胎兒健康具有積極的意義。本研究也存在一定局限性，樣本量較少，可能造成結(jié)果偏倚，不利于三級圍生期保健的推廣應(yīng)用，故在今后研究中需進一步擴大樣本量，并開展多中心研究以驗證結(jié)論。