中醫治療陣發性心房顫動研究進展

邵 鑫 王 彥

(1.天津中醫藥大學2020級碩士研究生,天津 300193;2.天津市中醫藥研究院附屬醫院心病科,天津 300120)

陣發性心房顫動(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)是指規律有序的心房電活動被間歇快速無序的顫動波所代替而引起的嚴重心房電活動紊亂,其持續時間≤7天(常≤48 h),能自行終止[1]。PAF是臨床上最常見的心律失常之一,占全部心房顫動患者的26%,臨床以突發的胸悶、心慌、氣短為主要癥狀,甚者會有氣促及瀕死感[2]。目前西醫治療PAF以對癥藥物治療或手術治療為主,但仍存在反復發作、易致惡性心律失常等問題[3-4]。中醫在治療PAF方面具有明顯優勢,可有效控制心率、減少復發、改善預后、提高生活質量等。現對有關中醫治療PAF的研究綜述如下。

1 PAF的中醫淵源

PAF屬中醫學“心悸”“怔忡”等范疇。《說文解字》釋“悸,心動也”。《內經》中雖無悸之名,但已有“心澹澹大動”“心掣”“參伍不調”等心中悸動不安的描述[5]。驚、悸之病首見于《傷寒論》,“寸口脈動而弱,動則為驚,弱則為悸”,同時亦有“心動悸”“心下悸”“心中悸”等記載[6]。怔忡之病首見于《濟生方·驚悸怔忡健忘門》,“驚者,心卒動而不寧也;悸者,心跳動而怕驚也;怔忡者,心中躁動不安,惕惕然如人捕之也”[7],生動地描述了怔忡的癥狀。《素問·三部九候論》云：“乍疏乍數”“參伍不調者病。”[5]《類經六卷·脈色類二十五》亦云：“三以相參,伍以相類,謂之不調。”[8]此節律快慢不齊之脈象與PAF之癥不謀而合。

2 PAF的中醫病因病機

中醫學認為,PAF病位在心,與肝、脾、肺、腎密切相關,是因體虛勞倦、七情所傷、感受外邪、藥食不當,所致本虛標實之證。虛者,氣血陰陽虧耗而心失所養;實者,痰濁、水飲、氣滯、瘀血擾亂心氣而心主不安[9]。歷代醫家無不潛心鉆研,究其病機,各有所得。《諸病源候論》中云：“風邪驚悸者,是風乘于心故也。”“風邪搏于心,則驚不自安。驚不已,則悸動不定。”《太平圣惠方》亦有“風邪傷于心經”之論,認為氣血虛損,風邪乘心,風虛合邪則驚悸不安[10]。現代許多醫家認為,PAF的陣發性、顫動性、脈律不齊等特點,與“風性主動,善行而數變”相符合,風為陽邪,易襲陽位,而心為陽中之陽,易受風擾,“風勝則動”因而從風立論。張倩[11]、胡喬斌等[12]認為,心之絡脈代心受邪,絡脈失營空虛,復由痰濁、瘀血、外風相引而致絡風內動,絡脈生風動心而悸。毛婷[13]認為,“百病由肝”,肝虛受風,膽氣自虛,正虛而外風內乘擾亂心神,則發為心悸,或心氣陰虧耗,陰不潛陽,陽亢化風,或肝風直中,亦擾動心神而悸,或肝失條達,氣不順接,肝氣滯則心氣乏,血行不暢而心失所養,致使悸動不安。翁維良教授提出PAF的發病機制為陽虛血瘀,心陽不足則推動無力,瘀血留滯則行血失司,心氣不足兼以失養,則心中惕惕[14]。楊煉等[15]認為,心腎陽虛,虛陽外越,心下空虛,火氣內動,是PAF的重要病因病機。李明軒等[16]從脾胃生風的角度探討PAF的病機,認為脾胃虛損,臟腑經絡失于濡養,動搖不定生風,即脾虛生風,則心血虧耗,風動擾心,故心神不寧、悸動不安,或脾胃中焦化氣損之,則陰液乏源,心陰不足,心火獨旺,陰虧失潤,火旺擾神,故心神妄動,或脾虛痰凝,阻滯氣機,痰瘀互結擾亂心神。徐浩教授憑借多年的臨床經驗,將PAF的病機高度概括為“虛”“瘀”“風”[17]。樊瑞紅則認為,PAF病機總屬為“虛”“瘀”“熱”[18]。

3 PAF的中醫辨證治療

現代醫家對PAF的中醫辨證雖略有不同,但也大體一致[19-22],臨證辨析,易多證兼雜,現將PAF的中醫辨證治療歸納概述如下。

3.1 血瘀型 郭經奇[23]在西醫常規基礎上聯合人參四物湯加味(藥物組成：人參、熟地黃、當歸、川芎、赤芍、三七、丹參、紅花、龍眼肉、白術、煅牡蠣、黃連、甘松)治療氣虛血瘀型PAF 60例,并與單純西醫常規治療60例對照觀察。結果：治療組總有效率86.67%,對照組總有效率58.62%,治療組療效優于對照組(P<0.05),且治療組房顫發作次數、房顫最長持續時間及超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平改善均優于對照組(P<0.05)。崔芳新[24]在西醫常規治療基礎上聯合桂枝茯苓丸加減(藥物組成：桂枝、茯苓、白芍、牡丹皮、赤芍、山茱萸、玉竹、麥冬、山藥、黃精、靈芝)治療腎虛血瘀型PAF 33例,并與單純采用西醫常規治療32例對照觀察。結果：治療組中醫證候療效總有效率84.84%,對照組中醫證候療效總有效率62.50%,治療組療效優于對照組(P<0.05),且治療組治療后每月平均發作次數、每次平均持續時間、心室率改善均優于對照組(P<0.05)。龔繼文[25]在西醫常規治療基礎上聯合養心復脈湯(藥物組成：太子參、葛根、麥冬、赤芍、甘松、桑椹、蓮子、鹿銜草、五味子、苦參、甘草、川芎、砂仁等)治療PAF氣虛血瘀證40例,并與單純采用西醫常規治療34例對照觀察。結果：治療組總有效率93%,對照組總有效率74%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。趙希鋒[26]在西醫常規治療基礎上聯合養心復脈湯(藥物組成：黃芪、黨參20 g,當歸、酸棗仁、生地黃各10 g,琥珀、甘松、黃精各6 g等,三七粉)氣虛血瘀型PAF 35例,并與單純西醫常規治療35例對照觀察。結果：治療組總有效率88.6%,對照組總有效率57.1%,治療組療效優于對照組(P<0.05),且治療組治療后hs-CRP水平低于對照組(P<0.05)。

3.2 氣陰兩虛型 牟愛敏[27]在西醫常規治療基礎上聯合寧心安神方(藥物組成：太子參、生地黃、赤芍、白芍、麥冬、浮小麥、大棗、遠志、茯神、牡蠣、龍骨、珍珠母、知母、牛膝、生石膏、炙甘草)治療氣陰兩虛型PAF合并2型糖尿病30例,并與單純采用西醫常規治療30例對照觀察。結果：治療組總有效率93.33%,對照組總有效率66.67%,治療組療效優于對照組(P<0.05),且治療組治療后24 h總心搏數、平均心率、心電圖P波離散度及房顫發作次數改善均優于對照組(P<0.05)。楊柳[28]采用鹽酸胺碘酮片聯合加味寧心湯(藥物組成：西洋參、黃芪、生地黃、三七粉、麥冬、丹參、甘松、當歸、龍骨、牡蠣、桂枝、遠志、茯神、酸棗仁、白芍、甘草)治療氣陰兩虛型PAF 35例,并與單純采用鹽酸胺碘酮片治療35例對照觀察。結果：治療組總有效率94.29%,對照組總有效率73.33%,治療組療效優于對照組(P<0.05),且治療組治療后平均心室率、房顫持續時間、房顫發作頻率改善均優于對照組(P<0.05)。文利紅等[29]采用炙甘草湯合歸脾湯加減治療氣血兩虛型PAF 38例,并與西醫常規治療36例對照觀察。結果：治療組總有效率97.37%,對照組總有效率80.56%,治療組療效優于對照組(P<0.05),且治療組治療后房顫發作次數、持續時間及24 h動態心電圖改善均優于對照組(P<0.05)。戴梅等[30]采用清涼滋補調脈湯(藥物組成：太子參、麥冬、五味子、香附、香櫞、佛手、烏藥、丹參、川芎、牡丹皮、赤芍、黃連)治療氣陰兩虛型PAF 25例,并與采用鹽酸胺碘酮片治療23例對照觀察。結果：治療組總有效率68.0%,對照組總有效率87.0%,2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05),但治療組治療后中醫癥狀積分改善優于對照組(P<0.05)。

3.3 脾虛型 趙艷朵[31]采用健脾調中方(藥物組成：黨參、白術、茯苓、仙鶴草、半夏、陳皮、郁金、遠志、石菖蒲、黃連、百合、預知子、鉤藤、甘草)聯合鹽酸普羅帕酮片治療脾虛型PAF 29例,并與單純采用鹽酸普羅帕酮片治療30例對照觀察。結果：治療組治療4周后總有效率69.0%,治療8周后總有效率89.7%,對照組治療4周后總有效率60.0%,治療8周后總有效率76.7%,2組治療4周后總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05),但治療組治療8周后總有效率高于對照組(P<0.05),且治療組治療后房顫發作次數、房顫持續時間、心室率、中醫證候評分及房顫特異生活質量表評分改善均優于對照組(P<0.05)。

3.4 心陽虛型 翁維良教授對PAF合并緩慢性心律失常以陽虛血瘀立論,認為心陽虛衰,無以溫養心神,故見心慌,心陽不足,鼓動無力,故見心動過緩,并以溫陽活血法治之,溫陽藥常選用高良姜、蓽茇、干姜、肉桂、桂枝等,活血藥常選用丹參、三七、川芎、赤芍等,并輔以理氣藥、滋陰藥,臨床療效顯著[14]。楊煉等[32]運用溫潛法治療PAF心陽虧虛證,常以桂枝甘草龍骨牡蠣湯化裁,溫補相兼,重鎮兼攝斂,浮陽歸位,心陽得溫,則可達安神寧悸之功。薛一濤教授認為,PAF多見于老年人,人至老年多臟腑虛損,故臨床多以心陽不足為本,氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等有形之邪為標,治療時需標本兼治,并善用清上溫下之法,常以烏梅丸、潛陽封髓丹等為基礎方加減治療,每獲良效[33-34]。

3.5 痰火擾心型 王子珂等[35]采用普羅帕酮聯合清心化痰方(藥物組成：茯苓、半夏、橘紅、枳實、竹茹、膽南星、石菖蒲、生龍齒、生地黃、黃連、黃芩、遠志、酸棗仁、炙甘草)治療痰火擾心型PAF 30例,并與單純采用普羅帕酮治療30例對照觀察。結果：治療組總有效率86.67%,對照組總有效率46.67%,治療組療效優于對照組(P<0.05),且治療組治療后房顫發作次數及持續時間改善均優于對照組(P<0.05)。繆光源[36]在西醫常規治療基礎上聯合黃連溫膽湯合酸棗仁湯加味治療PAF痰火擾心證30例,并與單純采用西醫常規治療30例對照觀察。結果：治療組總有效率93.3%,對照組總有效率72.2%,治療組療效優于對照組(P<0.05),且治療組治療后中醫證候評分、房顫發作次數、房顫持續時間、24 h動態心室率及心律變異率改善均優于對照組(P<0.05)。

3.6 痰濁壅盛型 沈秋生等[37]采用厄貝沙坦片聯合半夏白術天麻湯治療痰濕壅盛型高血壓合并PAF 20例,并與單純采用厄貝沙坦片治療20例對照觀察。結果：治療組總有效率80.0%,對照組總有效率65.0%,治療組療效優于對照組(P<0.05),且治療組治療后收縮壓、舒張壓、左心房舒張末內徑及hs-CRP水平改善均優于對照組(P<0.05)。馬民凱等[38]采用補虛固本、祛痰化瘀中藥(藥物組成：黃芪、黨參、炙甘草、麥冬、何首烏、黃精、甘松、丹參、川芎、延胡索、瓜蔞、石菖蒲、苦參)治療PAF 31例,并與采用鹽酸胺碘酮片治療30例對照觀察。結果：治療組治療3個月后總有效率87.10%,對照組總有效率83.33%,2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05),但治療組治療后血漿CRP水平低于對照組(P<0.05)。

4 PAF的中成藥治療

中成藥以其組方嚴謹、方便廉價、藥力平緩持久等特點在PAF的治療中亦得到廣泛應用。李迎[39]采用早搏靈膠囊治療PAF 30例,并與采用鹽酸胺碘酮片治療30例對照觀察。結果：治療組中醫證候療效總有效率90.0%,心電圖療效總有效率80.0%,對照組中醫證候療效總有效率43.3%,心電圖療效總有效率56.7%,治療組中醫證候療效及心電圖療效均優于對照組(P<0.05)。楊銘[40]采用參松養心膠囊治療PAF 40例,并與采用鹽酸胺碘酮片治療40例對照觀察。結果：治療組總有效率80.0%,對照組總有效率77.5%,2組療效比較差異無統計學意義(P>0.05),療效相當。汪愛虎等[41]采用參松養心膠囊治療PAF 95例,并與采用普羅帕酮治療83例對照觀察。結果：治療組總有效率80.2%,對照組總有效率67.7%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。曹喜貴[42]采用穩心顆粒治療PAF 54例,并與采用鹽酸胺碘酮片治療50例對照觀察。結果：治療組總有效率70.37%,對照組總有效率76.0%,2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05),2組療效相當。馮娜[43]采用穩心顆粒治療PAF 30例,并與采用鹽酸普羅帕酮片治療30例對照觀察。結果：治療組治療4周總有效率70.0%,隨訪6個月總有效率83.3%,對照組治療4周總有效率73.3%,隨訪6個月總有效率60.0%,2組治療4周總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05),但治療組隨訪6個月總有效率高于對照組(P<0.05)。

5 PAF的中醫特色外治法治療

臨床上雖然采用中藥內服治療PAF的研究居多,然也不乏采用中醫特色外治法治療者。劉長林[44]采用針刺(主穴：中脘、天樞、氣海、關元、足三里、內關、神門、太淵;配穴：兼血瘀者加三陰交,兼痰阻者加豐隆,兼氣滯者加太沖)治療PAF 31例。結果：顯效21例,有效7例,無效3例,總有效率90.3%。崔永剛[45]采用艾灸(取穴神門、內關、心俞、太淵,采用艾條溫和灸)聯合炙甘草湯治療PAF 23例,并與采用鹽酸胺碘酮片治療24例對照觀察。結果：治療組臨床療效總有效率91.3%,心電圖療效總有效率65.2%,對照組臨床療效總有效率70.8%,心電圖療效總有效率54.1%,治療組臨床療效及心電圖療效均優于對照組(P<0.05)。李楠[46]在西醫常規治療基礎上采用三伏貼敷法(取穴心俞、膻中、內關,藥貼藥物組成麝香、芥子、丁香、延胡索、麻黃、細辛,分別于初伏、中伏、末伏時進行貼敷)治療PFA 44例,并與單純西醫常規治療43例對照觀察。結果：治療組總有效率95.45%,對照組總有效率72.09%,治療組療效優于對照組(P<0.05),且治療組治療后左心房前后徑、左心室射血分數及心功能改善均優于對照組(P<0.05)。夏元石等[47]在西醫常規治療基礎上聯合針刺(采用平補平瀉法針刺內關、郄門,提插補瀉法針刺血海、三陰交)治療陣發性快速房顫50例,并與單純采用西醫常規治療50例對照觀察。結果：治療組總有效率52.5%,對照組總有效率86.0%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。嚴亞紅等[48]采用針刺(取穴：內關、神門、厥陰俞、膻中、心俞、膈俞,均采用毫針平補平瀉)聯合西醫常規治療陣發性房顫30例,并與單純采用西醫常規治療30例對照觀察。結果：治療組總有效率83.33%,對照組總有效率73.33%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。此外,還有報道顯示點按膻中、陰郄、內關穴可以有效控制PAF發作[49],按摩靈道、神門可以預防PAF復發[50]。

6 不足與展望

雖然隨著臨床治療經驗的不斷累積,中醫治療PAF的優勢日漸突顯,但大部分研究仍處于初始階段。同時由于PAF臨床病癥復雜,病理因素多易兼雜,導致中醫辨證分型及療效評價缺乏統一的標準,臨床上以病案報道及小樣本量隨機對照試驗為主,缺乏多中心、大樣本、雙盲隨機對照試驗的驗證。另外,由于中藥復方組成復雜,其治療PAF的作用機制尚不明確,有待進一步深入研究探索。展望未來,需制定中醫特色的臨床診療評價標準,規范臨床診療方案,并結合現代先進的科學技術對中醫藥治療PAF的作用機制進行多層次、多靶點的系統性研究。同時可進一步研究探索中醫外治法治療PAF的臨床運用,充分發揚中醫理論體系優勢,挖掘中醫治療潛力,進一步提高PAF的臨床療效及預后的改善。