PDCA 循環(huán)法在住院病案歸檔管理中的探索與實(shí)踐

李常軍，費(fèi)松柏

1.鄖西縣人民醫(yī)院病案室，湖北十堰 442600；

2.鄖西縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北十堰 442600

醫(yī)院病案為記錄患者在住院開展干預(yù)治療過程中的一個(gè)全過程記錄，將該過程中產(chǎn)生的治療及護(hù)理文書整理成為書面形式，并進(jìn)行匯總，使其在醫(yī)學(xué)教育、科研、法律及社會(huì)保障中均具有特定的價(jià)值，因此對(duì)其回收質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把控是一項(xiàng)至關(guān)重要的工作[1]。病案管理中，病案歸檔及回收工作均為重點(diǎn)工作環(huán)節(jié)，其質(zhì)量對(duì)病案信息安全具有重要的影響，同時(shí)對(duì)病案回收效率、科室溝通、病案收集，上報(bào)、審批及統(tǒng)計(jì)分析均產(chǎn)生重要的影響，為提升病案回收質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，要求不斷落實(shí)病歷書寫制度，嚴(yán)格按照國家三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，確保達(dá)到甲級(jí)病案率≥90%[2]。為提升病案回收質(zhì)量，醫(yī)院病案管理與時(shí)俱進(jìn)，不斷引進(jìn)信息化管理手段，本次研究選取2021 年1 月—2022 年12 月于鄖西縣人民醫(yī)院檔案管理人員32 名作為研究對(duì)象，對(duì)PDCA 循環(huán)法在住院病案歸檔管理中的價(jià)值展開探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年1—12 月開展干預(yù)前（常規(guī)病案歸檔管理）檔案份數(shù)總量為12 908 份，2022 年1—12 月管理后（開展PDCA 循環(huán)）檔案份數(shù)總量為21 092 份，對(duì)比開展管理模式前后不同時(shí)間點(diǎn)取得的病案歸檔率。檔案管理人員人數(shù)共計(jì)32 名，包括男17 名，女15 名，年齡23~56 歲，平均（37.28±3.92）歲，工作時(shí)間1~16 年，平均（7.82±4.20）年。

1.2 方法

展開PDCA 循環(huán)法前實(shí)施常規(guī)病案歸檔管理：對(duì)每份病歷進(jìn)行審核，確保病案質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)，并及時(shí)糾正病案錯(cuò)誤，將審核通過的病歷歸檔至病案庫，按照時(shí)間順序進(jìn)行歸檔，保證病歷的安全性和可查性，對(duì)歸檔的病歷進(jìn)行管理，包括對(duì)病案庫的維護(hù)和管理，對(duì)病案的查詢和借閱等操作，保護(hù)患者的隱私權(quán)，遵守相關(guān)的法律法規(guī)，對(duì)病案進(jìn)行保密處理，對(duì)歸檔的病歷進(jìn)行定期質(zhì)量評(píng)價(jià)，了解病歷質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，并及時(shí)糾正存在的問題。

PDCA 循環(huán)法應(yīng)用在住院病案歸檔管理中:①計(jì)劃階段：加強(qiáng)全過程醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升病案質(zhì)量：基礎(chǔ)質(zhì)量控制由科室質(zhì)控小組（科主任、質(zhì)控醫(yī)師、各治療組醫(yī)師）負(fù)責(zé)，按照病歷書寫規(guī)范的要求，實(shí)時(shí)對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，由醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦負(fù)責(zé)組織臨床專家對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)控督查，定期對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)向科室反饋，提出意見要求，相關(guān)科室及時(shí)整改，并在實(shí)際工作中持續(xù)改進(jìn)加以完善。終末質(zhì)量控制，由病案專家組負(fù)責(zé)，按各科出院患者數(shù)的相應(yīng)比例進(jìn)行歸檔病歷質(zhì)控篩查，對(duì)歸檔病歷各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行量化評(píng)分、評(píng)級(jí)，檢查結(jié)果向科室反饋，責(zé)令整改，并在OA 平臺(tái)公示、院周會(huì)通報(bào)[3-4]。②執(zhí)行階段：加強(qiáng)病歷規(guī)范書寫培訓(xùn)，全面提高醫(yī)師病案質(zhì)量意識(shí)：要求臨床科室至少組織1 次/個(gè)月，針對(duì)全科室醫(yī)務(wù)人員（包括住培醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師）的病歷書寫培訓(xùn)和本科室病歷書寫要求的講解，并記錄在科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本。由醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，由相關(guān)專家作為培訓(xùn)導(dǎo)師，對(duì)本院的質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)性的病歷書寫規(guī)范及醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)，結(jié)束培訓(xùn)后對(duì)各項(xiàng)培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行考核。醫(yī)院每年組織1~2 次全院性的有關(guān)病歷書寫規(guī)范、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療安全法律相關(guān)的講座，并對(duì)主要培訓(xùn)對(duì)象中級(jí)及以下職稱人員就培訓(xùn)情況進(jìn)行考核[5]。③檢查階段：加強(qiáng)質(zhì)控醫(yī)師隊(duì)伍管理，切實(shí)發(fā)揮質(zhì)控醫(yī)師的作用，質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)《臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)師管理暫行辦法》，明確自身職責(zé)，熟悉工作內(nèi)容，做好醫(yī)療質(zhì)量的院內(nèi)督查和科內(nèi)自查工作[6]。質(zhì)控醫(yī)師在全力協(xié)助科主任做好科內(nèi)質(zhì)量管理工作的同時(shí)，要做好病歷規(guī)范書寫的示范帶頭作用，并針對(duì)科內(nèi)病歷質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)自查力度，把握好歸檔病歷及運(yùn)行病歷的質(zhì)量關(guān)。醫(yī)務(wù)處定期對(duì)質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療核心制度、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療質(zhì)量管理制度、病歷書寫規(guī)范等方面的培訓(xùn)，以強(qiáng)化質(zhì)控醫(yī)師的管理意識(shí)，提高質(zhì)控隊(duì)伍的整體素養(yǎng)；同時(shí)醫(yī)務(wù)處不定期對(duì)質(zhì)控醫(yī)師的工作執(zhí)行情況進(jìn)行核查，以督促其保質(zhì)保量完成質(zhì)控任務(wù)[7]。④處理階段：在使用病案示蹤系統(tǒng)的過程中病案室工作人員可通過系統(tǒng)，按照患者入院時(shí)間、出院時(shí)間及其他搜索條目對(duì)各個(gè)科室應(yīng)歸檔病案、歸檔完成病案、短信預(yù)警出現(xiàn)缺失或不規(guī)范的病案及未完成歸檔病案進(jìn)行查詢，且可將不備案的病歷數(shù)量和細(xì)節(jié)表示出來, 并打印報(bào)表。同時(shí)各科室醫(yī)生也可通過系統(tǒng)搜尋患者的出院時(shí)間，對(duì)患者病案歸檔情況進(jìn)行了解，對(duì)出現(xiàn)病案未完成歸檔、出現(xiàn)缺失的病案及存在其他問題的病案進(jìn)行查詢及再次補(bǔ)充，根據(jù)病案中記錄的患者信息對(duì)病案缺失資料進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)充并及時(shí)將其發(fā)送至科主任手機(jī)終端中，使病案審批工作效率得到提升[8]。同時(shí)對(duì)住院病歷回收率、未歸檔率與病案7 日歸檔率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析,并及時(shí)反饋給各個(gè)臨床科室, 改善病案室工作人員與臨床科室工作人員之間的溝通效率及效果, 促進(jìn)病案回收質(zhì)量水平的提升[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

病案歸檔管理方式滿意度，應(yīng)用本院自擬的調(diào)查表對(duì)32 名檔案管理人員展開調(diào)查，量表最高得分100 分，很滿意（80~100）分，滿意（60~79）分，不滿意（<60）分，滿意度=（很滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 日歸檔、3 日歸檔、7 日歸檔情況：提供病歷的要求是根據(jù)厚衛(wèi)生部頒布的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行的（2011 年版）:C 級(jí)及B 級(jí)：病案歸檔率均須達(dá)90%以上；A 級(jí)：病案歸檔率分別需達(dá)95%~100%，本院在制定相關(guān)方案的基礎(chǔ)上,對(duì)A級(jí)、C 級(jí)、B 級(jí)病案備案率要求進(jìn)行PDCA 循環(huán)管理。

檔案管理人員病案歸檔管理知識(shí)掌握度：病案歸檔管理概念、影響因素、PDCA 循環(huán)管理概念、PDCA 循環(huán)管理實(shí)施，知識(shí)掌握度最好分值為1 分，得分與檔案管理人員知識(shí)掌握度為正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（n）和率表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前后病案歸檔管理方式滿意度對(duì)比

開展PDCA 循環(huán)管理前檔案管理人員對(duì)病案歸檔管理方式的滿意度為84.38%（27/32），與展開后的96.88%（31/32）對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 PDCA 循環(huán)管理前后管理人員對(duì)病案歸檔管理方式滿意度對(duì)比

2.2 管理前后開展PDCA 循環(huán)管理前后的病案歸檔率對(duì)比

開展PDCA 循環(huán)管理前，2 日、3 日、7 日病案歸檔率分別為10.13%、16.34%、51.27%，與開展PDCA 循環(huán)管理后的96.46%、98.10%及100.00%對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 開展PDCA 循環(huán)管理前后的病案歸檔率對(duì)比

2.3 開展PDCA 循環(huán)管理前后病案歸檔管理知識(shí)掌握度比較

展開PDCA 循環(huán)管理后檔案管理人員對(duì)病案歸檔管理概念、影響因素、PDCA 循環(huán)管理概念、PDCA循環(huán)管理實(shí)施等管理知識(shí)掌握度明顯高于展開前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 開展PDCA 循環(huán)管理前后病案歸檔管理知識(shí)掌握度比較［(±s)，分］

表3 開展PDCA 循環(huán)管理前后病案歸檔管理知識(shí)掌握度比較［(±s)，分］

注：與管理前對(duì)比，2）P<0.05。

病案歸檔管理知識(shí)病案歸檔管理概念影響因素PDCA 循環(huán)管理概念PDCA 循環(huán)管理實(shí)施管理前（n=32）0.26±0.21 0.51±0.19 0.52±0.19 0.33±0.18管理后（n=32）（0.75±0.15）2）（0.87±0.21）2）（0.79±0.21）2）（0.80±0.16）2）

3 討論

3.1 PDCA 循環(huán)病案歸檔管理方式對(duì)提升檔案管理人員滿意度的影響

研究結(jié)果顯示：開展PDCA 循環(huán)管理前檔案管理人員對(duì)病案歸檔管理方式的滿意度為84.38%（27/32）與展開后的96.88%（31/32）對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析其原因：采用PDCA 循環(huán)的方法制訂病案歸檔管理計(jì)劃，明確管理目標(biāo)和指標(biāo)，確保管理的科學(xué)性和有效性，通過明確管理目標(biāo)和指標(biāo)，能夠提高工作的規(guī)范性和效率，避免因工作不規(guī)范而產(chǎn)生的不必要的麻煩和糾紛，從而減少了檔案管理人員的工作壓力[10]。采用PDCA 循環(huán)的方式，能夠不斷優(yōu)化和改進(jìn)病案歸檔管理工作，提高工作的質(zhì)量和效率，為檔案管理人員提供了更好的工作環(huán)境和條件，進(jìn)一步提高了工作滿意度。最后，該管理方式可以提高檔案管理人員的自我評(píng)估能力和學(xué)習(xí)能力，提高了護(hù)士專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)，進(jìn)一步提高對(duì)該管理模式的滿意度[11]。

3.2 對(duì)病案歸檔率的影響

本次研究結(jié)果顯示：開展PDCA 循環(huán)管理前，2日、3 日、7 日病案歸檔率分別為10.13%、16.34%、51.27%，與開展PDCA 循環(huán)管理后的96.46%、98.10%及100.00%對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PDCA 循環(huán)管理法為一種不停頓運(yùn)轉(zhuǎn)的“循環(huán)式”管理程序，可周而復(fù)始以“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理”四階段進(jìn)行循環(huán)管理，通過在計(jì)劃階段對(duì)工作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，可有效提高護(hù)理人員專業(yè)能力，并通過制訂監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)，可有效規(guī)范護(hù)理人員護(hù)理操作實(shí)施；在檢查階段，通過日常檢查、監(jiān)督小組跟蹤督查等方式，可有效監(jiān)督護(hù)理，使護(hù)理工作更具專業(yè)性、規(guī)范性，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)際護(hù)理工作存在的問題，予以針對(duì)性處理、改進(jìn)，進(jìn)一步提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量使病案管理質(zhì)量得到不斷提升，同時(shí)注重醫(yī)生的病歷規(guī)范書寫培訓(xùn)，全面提高醫(yī)師病案質(zhì)量意識(shí)，要求至少進(jìn)行1 次/個(gè)月針對(duì)全科室醫(yī)務(wù)人員（包括住培醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師）的病歷書寫培訓(xùn)和本科室病歷書寫要求的講解，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估與考核，在開展病案歸檔管理中，加強(qiáng)質(zhì)控醫(yī)師隊(duì)伍管理，切實(shí)發(fā)揮質(zhì)控醫(yī)師的作用，質(zhì)控醫(yī)師在全力協(xié)助科主任做好科內(nèi)質(zhì)量管理工作的同時(shí)，要做好病歷規(guī)范書寫的示范帶頭作用，并針對(duì)科內(nèi)病歷質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)自查力度，把握好歸檔病歷及運(yùn)行病歷的質(zhì)量關(guān)。經(jīng)過一系列干預(yù)措施后，本院的病案歸檔率得到明顯提升[12]。

3.3 對(duì)檔案管理知識(shí)掌握度的影響

研究結(jié)果顯示:展開PDCA 循環(huán)管理后檔案管理人員對(duì)病案歸檔管理概念、影響因素、PDCA 循環(huán)管理概念、PDCA 循環(huán)管理實(shí)施等管理知識(shí)掌握度明顯高于展開前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PDCA 循環(huán)管理是一種不斷優(yōu)化的管理模式，可以提高檔案管理人員的知識(shí)水平和工作效率。通過展開PDCA 循環(huán)管理，檔案管理人員可以更加深入地了解病案歸檔管理概念、影響因素、PDCA 循環(huán)管理概念和實(shí)施等管理知識(shí)。這主要是因?yàn)镻DCA 循環(huán)管理強(qiáng)調(diào)在計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和行動(dòng)四個(gè)階段中不斷進(jìn)行反饋和調(diào)整，使得檔案管理人員可以不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問題和不足之處，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。另外，展開PDCA 循環(huán)管理還可以促使檔案管理人員主動(dòng)學(xué)習(xí)和提高自身素質(zhì)，不斷地增強(qiáng)自身的專業(yè)能力和管理水平。通過不斷優(yōu)化工作流程、提高管理效率，檔案管理人員可以更加有效地管理病案歸檔工作，從而為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展和患者的權(quán)益保障作出更大的貢獻(xiàn)。

3.4 病案歸檔率的影響因素及整改措施

3.4.1 病案歸檔率的影響因素 明確目標(biāo)，對(duì)現(xiàn)階段病案歸檔中存在的問題進(jìn)行分析及歸總。PDCA 循環(huán)管理強(qiáng)調(diào)對(duì)管理現(xiàn)狀的把握程度及發(fā)現(xiàn)問題的能力及意識(shí)的培養(yǎng)，不斷發(fā)現(xiàn)問題是對(duì)問題進(jìn)行分析及解決的基礎(chǔ)，是提升最終管理目標(biāo)的第一步。對(duì)現(xiàn)階段病案歸檔率低下的影響因素進(jìn)行分析可知，在科室方面：①醫(yī)師提交病案的不及時(shí)性影響最終的歸檔效率[13]。醫(yī)師每天接診大量患者的同時(shí)，還需參加多種治療討論會(huì)及醫(yī)院組織的各種培訓(xùn)講座等，在正常的工作時(shí)間內(nèi)難以按照要求完成病案書寫；部分醫(yī)師責(zé)任心及法律意識(shí)不強(qiáng)，不注重病案書寫時(shí)間限定的重要性。在科主任審簽環(huán)節(jié)，審簽不及時(shí)也是造成病案歸檔率處在較低水平的一個(gè)重要影響因素，影響其最終歸檔時(shí)間。②因護(hù)士送達(dá)不及時(shí)因素，護(hù)士面對(duì)繁忙的護(hù)理工作之余，需要花費(fèi)更加多的時(shí)間在提升護(hù)理水平上，對(duì)病案歸檔的重視度不高，部分護(hù)理人員認(rèn)為病案歸檔為病案室的工作范圍，因此對(duì)病案的整理缺乏積極性及及時(shí)性，病案送達(dá)工作拖沓，致最終病案歸檔率下降[14]。

醫(yī)院大環(huán)境方面：①醫(yī)院對(duì)病案歸檔的重視度不高，無規(guī)范化的病案歸檔政策及對(duì)策，對(duì)病案歸檔工作缺乏獎(jiǎng)罰激勵(lì)機(jī)制，致各個(gè)科室及工作人員對(duì)該項(xiàng)指標(biāo)的完成缺乏積極性。②缺乏對(duì)輔助科室責(zé)任的確定，致輔助科室對(duì)該項(xiàng)工作的重視度不高，病案書寫規(guī)范性及正確性的監(jiān)督及審核沒有明確的要求，致書寫效率降低，對(duì)病案出科歸檔效率造成影響。

3.4.2 整改措施分析 對(duì)存在的問題進(jìn)行逐一分析，并制定針對(duì)性的整改措施，使病案歸檔工作實(shí)現(xiàn)制度化、統(tǒng)一化及程序化。每一個(gè)環(huán)節(jié)均需要將責(zé)任落實(shí)到人，使每一個(gè)環(huán)節(jié)的病案過檔工作質(zhì)量得到保證。如制訂符合醫(yī)院實(shí)際情況的病案回收專項(xiàng)管理制度，并按照相關(guān)要求制定出相應(yīng)的約束及激勵(lì)制度，將科室病案歸檔率納入其績效評(píng)價(jià)中，以達(dá)到調(diào)動(dòng)科室各級(jí)工作人員對(duì)病案歸檔工作的積極性。

組織醫(yī)院各科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，使相關(guān)人員了解到病案歸檔具有的法律意義、對(duì)醫(yī)院發(fā)展具有的意義及對(duì)提升醫(yī)院市場競爭力具有的意義，強(qiáng)調(diào)其可為醫(yī)院制訂相關(guān)發(fā)展路線提供真實(shí)參考材料，對(duì)醫(yī)院制定正確的發(fā)展路線具有的積極作用。明確輔助科室的責(zé)任及義務(wù)，規(guī)定病案資料必須為當(dāng)天打印，當(dāng)天審簽及提交，病檢結(jié)果的提交時(shí)間不能超過1 周，哪個(gè)科室病案歸檔時(shí)間超過規(guī)定時(shí)間，將對(duì)其負(fù)責(zé)人進(jìn)行追責(zé)，使輔助科室對(duì)該項(xiàng)工作的關(guān)注度及重視度提升，從而推進(jìn)科室病案歸檔率的提升[15]。

綜上所述，PDCA 循環(huán)管理是醫(yī)院提升病案歸檔率的一個(gè)理想管理模式，在不斷完善制度中使病案歸檔率得到提升，從而使病案可獲得性得到保證。