公立醫院用二級庫管理強化醫用耗材管控研究

楊春

西寧市第三人民醫院辦公室，青海西寧 810005

伴隨著多年的醫改進程，公立醫院的運營環境越來越復雜，在醫院收入受限、財政補助明顯不足的條件下，公立醫院如何節約成本、提高雙效益，增加人民群眾的就醫獲得感，是各公立醫院面臨的問題。藥品和醫用耗材加成的取消、單病種或醫保總控費、疾病診斷相關分組（diagnosis related groups, DRG）、按病種分值付費（big data diagnosis-intervention packet,DIP）等醫保付費方式改革[1]、醫用耗材占比的績效考核機制、取消藥品加成改變“以藥養醫”的情況下，藥占比得到一定的控制，取得一定的效果，但是醫用耗材在不斷控制管理的基礎上，不但沒有減少，反而不斷增加，其上漲速度甚至高于醫療業務收入的增長速度[2]。如何加強醫用耗材管理，抑制增速過快勢頭，值得探討。本文通過醫用耗材二級庫管理加強全程管理控制，有效降低醫用耗材成本，提升公立醫院運行效果與效率。

1 醫用耗材在各部門不斷管控下仍呈現不斷增長之勢的原因

①植入性、介入性高值耗材的大量使用。因為醫院新設備投入使用，醫療新業務的開展，新技術、新型材料出現，使得植入性、介入性的高值耗材無論在使用面還是使用量都增加許多[3]。②醫用耗材管理人員缺乏專業人員。醫院醫用耗材的管理有的與藥品一并管理，有的與醫學裝備一并管理，其管理模式不盡相同，但大部分都存在由非專業人員管理的情況。如果管控不嚴，很容易購入價高質次的醫用耗材，加大醫院運行成本，損害醫院和患者利益，存在一定的醫療風險[4]。③缺少科室醫用耗材成本預算控制。在部分醫院未能有效實行全面預算管理模式下，醫院只有院級的收支預算，沒有科級的收支預算，更不可能實現科室醫用耗材的支出預算。沒有預算約束，科室使用醫用耗材隨意性大，導致不合理增長[5]。④公立醫院對于醫用耗材管理等基礎設施信息化投入不足。傳統的物資庫存管理僅局限于入庫、出庫和存量等管理，缺少入庫前的申請采購、采購計劃、采購訂單、經濟批量和出庫后的使用監管、記賬收費等全流程管理，未能形成一個系統的、大循環的物流管理信息系統[6]。

2 傳統醫用耗材管理的模式及弊端

傳統醫用耗材管理模式對于耗材一般“以領代用”，以實際領用數而非實際使用數列支成本，造成不同會計期間成本波動大，成本與收入不匹配，不能很好地落實會計權責發生制[7]。以領代用的核算模式粗放化程度較高，該傳統核算模式應用弊端陸續出現，難以有針對性地真實反饋出各科室耗材應用與管理現狀，不能精確化反饋出醫院整體的發展現狀，導致不能精準核算科室績效考核，不能有效激勵醫務人員和科室發展；同時醫院管理者不能全面準確地把對醫院的醫用耗材使用與管理，影響醫院整體的發展。

對于植入、介入性高值耗材實行“先使用、后登記、再結算”的模式，管理起來方便易行，但存在諸多弊端。容易造成患者已出院，但使用的衛生材料還未入庫、出庫和記賬，存在流程上的不合理，有潛在醫療風險；存在使用科室與供應商直接聯系，缺少中間監督環節，增加一定可操作風險[8]。在各公立醫院將醫用耗材的使用納入考核的大環境下，人為控制使用量，造成會計報表的負債、成本等數據失真，可能導致醫院管理者的不當決策。

3 醫用耗材精細化管理與流程再改造

①公立醫院應建立具體可行的醫用耗材使用申請、采購計劃、合同簽訂、采購、入出庫管理和材料收費記賬的一系列內部控制制度，并照章執行，進行流程上的再規范。

強調采購前的議價、合同等控制。公立醫院采購部門應組織臨床、醫技等醫學專家及財務、紀檢、審計等多部門人員定期對擬使用的醫用耗材進行充分的議價，包括資質的審核、樣品的材質質量的確定、價格的談判等，議價后供貨協議經采購部門充分核實后還需經財務、紀檢、審計等多部門審核[9]。對新增使用的醫用耗材經業務科室申請，價格管理部門、醫保部門、業務主管院長審批并經耗材管理委員會充分論證，并在正常使用前一定要進行嚴格的資質審核和充分的價格談判，保證醫用耗材的質量和成本的控制。

采購部門根據庫存情況和各科室的采購申請，編制采購計劃，采購計劃（定期/零星）須經獲得相應授權的管理人員進行審批，對于金額重大構成重大經濟事項者還需通過醫院黨委會或院長辦公會集體研究決定。采購計劃經相應授權審批后方可采購，杜絕無審批隨意采購現象。

加大采購入庫驗收管理，庫管人員應嚴格按照合同對所采購耗材從物資名稱、規格型號、材質、數量、質量、有效期、包裝等進行驗收，嚴格驗收三證，確保所采購物資的質量與數量等無誤。醫院內部出入庫嚴格當面清檢與移交手續，確保醫用耗材全程痕跡與可追溯管理。

②實行信息化支撐“二級庫”管理，重點對植入、介入等高值耗材的使用流程再改造。二級庫是相對于醫院一級庫房而言的，是指臨床、醫技、輔助科室在醫院一級大庫領用材料后形成各自科室的二級庫存；一級庫存的出庫形成二級庫房的入庫，即移庫的過程，科室使用耗材時二級庫自行辦理出庫，出庫數據自動傳至醫院信息系統（hospital information systems, HIS），完成醫用耗材的出庫與記賬工作[10]。

細化醫院二級倉庫管理制度。建立二級倉庫的科室，必須有兼職庫管員來負責該科室二級倉庫的一切事務，科主任或護士長為二級庫科室責任人，全面管控科室醫用耗材二級庫的管理。兼職庫管員負責進行醫用耗材申領、發放和應用管理，對申領應用的耗材實施全面審核與信息確認。在醫用耗材實際應用中，科主任或護士長應每月對科室醫用耗材具體應用情況實施精確化的統計，還要對耗材數量實施清點，防止使用過程中存在浪費現象[11]。醫用耗材必須由醫院專門負責部門統一集中采購，即二級庫的入庫只能從一級庫移庫而不能直接采購入庫；使用科室使用過程中如發現質量可疑或不合格產品時，只能退回一級庫，由采購科室聯系供應商進行退換貨處理，科室人員不得直接與供應商進行退換貨處理。二級庫出庫對應于收費系統，對于直接用于患者醫用耗材按照采購成本價進行出庫計費、直接用于患者但不收費醫用耗材可以零價格進行計費出庫；對于醫務人員自身使用的醫用耗材最好以實際領用量實時出庫，或采取月末盤庫倒推領用出庫（日常需加強監管）；科室負責人兼職庫管員應對二級庫定期或不定期進行盤點，檢查二級庫賬實一致，財務、審計、紀檢等部門應定期或不定期進行監督檢查[12]。

通過醫用耗材二級庫的實施，還能有助于預防醫療糾紛。通過信息化掃碼器和電子條碼標簽掃描耗材計費，特別是高值醫用耗材的使用與醫院手術信息系統和醫院臨床業務信息系統交互，患者個人信息、醫院收費信息、耗材應用信息均能準確錄入至HIS，確保三者一致；二級庫系統數據表能對科室使用的醫用耗材進行有效追蹤和查詢，提升了醫用耗材使用的安全性，有效避免人為不慎操作所引發的錯誤，有效規范醫療行為，減少醫療糾紛發生[13]。見圖1。

圖1 二級庫管理信息化處理流程

對于高值醫用耗材管理堅持一個原則，必須先申請后使用，在流程上相比于一般耗材則更加繁瑣一些，即科室填寫使用申請時需將所有可能使用到的耗材均申請，經過審批后，采購科室聯系供應商進行備貨。驗收后發往消毒供應室消毒待用，使用科室二級庫根據實際使用情況進行出庫記賬，對于未使用部分實物退回醫院一級庫庫房，采購科室定期或按照患者信息與供應商進行對賬，對賬后對于未使用部分退貨處理，定期結算[14]。

“二級庫”庫存管理模式充分夯實了醫用耗材的支出，避免“以領代用”現象，實現收支配比和權責發生制；并實現物資管理的大循環系統控制、庫存管理與收費系統的有效銜接與統一。

③正確使用績效考核工具。公立醫院應建立對于醫用耗材不考慮收入但必須考慮成本支出的績效考核方法，減少利益驅動因素影響，使得醫務人員在考慮醫療質量的基礎上更多為患者著想，減少患者醫療負擔，同時提高患者和醫務人員的獲得感[15]。

④醫用耗材實現集中采購。學習“三明經驗”，政府對醫用耗材實現集中、陽光、帶量采購，有效降低醫用耗材成本，解決老百姓看病貴的問題。探討醫院內部醫用耗材管理系統與陽光采購平臺的無縫銜接，提升醫院醫用耗材管控效率[16]。

4 討論

公立醫院通過制訂并有效執行精細化醫用耗材管控制度，配套醫用耗材“二級庫”信息管理系統投入、各科室配備兼職“二級庫”管理人員，同時加強醫院一級庫和各科室二級庫管理，能克服傳統醫用耗材管理，如以領代用、采購流程不規范等弊端，能夠不斷夯實醫用耗材成本，將權責發生制落實到位，充分利用衛生材料收入占比、醫用耗材成本占比、百元醫療業務收入（不含藥品）耗費衛生材料等指標精準院內績效考核，有力提升公立醫院醫用耗材管控水平，有效遏制其過快增長的勢頭，降低醫院的運行成本，優化三級公立醫院績效考核的“國考”指標，提高醫務人員積極性，提升醫院經濟運營管理水平。同時有效學習“三明醫改”經驗，在一定區域范圍內實現集中采購、帶量采購、陽光采購等采購政策，有效降低醫用耗材采購成本，減輕患者就醫負擔，提升公立醫院運營效率，促進公立醫院可持續與高質量發展。

醫保DRG 或DIP 作為當前重要的醫保支付方式，其在患者、醫院、醫保三者之間取得相對的平衡點，醫院在該種支付方式下只能被動接受，須在院內保證醫療質量的前提下通過不斷優化收入結構、資源配置、降本增效，不斷提升醫院持續競爭力。醫用耗材作為醫院運營重要的成本支出，通過醫用耗材二級庫管理能有效管控醫用耗材的合理使用與成本，從而有效降低公立醫院的總運營成本，同時減少醫療糾紛發生，提升醫療質量，不斷提升醫院整體運營效果與效率。

以上目標的實現是建立在信息化有效投入的基礎前提，需要醫院管理信息化的投入支撐，各公立醫院因情況不同或受到經濟約束則會對“二級庫”產生不盡相同的認知，但信息化支撐業務與管理智能化、精準管控、運用大數據管理乃公立醫院發展所必需。再是“二級庫”的專兼職人員大部分由醫護人員承擔，醫護人員本身受工作特性的影響，對于“二級庫”管理可能產生排斥心理或畏難情緒，這就需要在實施二級庫管理的初期，要做好政策宣傳與人員培訓工作，以促進醫用耗材應用二級庫管理新政策能夠獲得各科室的支持，保證項目順利并有效實施，避免項目投資失敗或未能實現預期目的現象發生。