加涅教學理論應用于股靜脈穿刺置管術教學中的研究

張宇佳，李洪龍，曹斌，劉洪陽，于海濤

1.齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院重癥醫學科，黑龍江齊齊哈爾 161000；

2.齊齊哈爾醫學院精神衛生學院社會工作教研室，黑龍江齊齊哈爾 161000

重癥醫學（critical care medicine, CCM）是一門綜合性跨專業學科。2008 年7 月，經原國家衛生部批準，重癥醫學成為臨床醫學的二級學科。近些年來，在世界范圍內突發了許多地質災害事件以及公共衛生事件，給全球的政治、經濟、生活帶來了嚴重影響。重癥醫學在挽救生命中起到關鍵的作用，其理念、各臟器功能支持技術、各種搶救技術等都取得了長足的進步，但在國內，重癥醫學的教學方法仍相對落后[1-2]。雖然很多新的教學方法（如多媒體教學）已經在重癥醫學的教學中進行廣泛應用，但從效果來看，年輕醫師整體的技能操作能力仍然較差。中心靜脈穿刺置管術不僅要求操作熟練，而且需要具備很強的理論基礎。此項操作要求穿刺快速而準確，技術要求較高，其臨床操作過程和相關區域復雜的解剖結構使得學員掌握起來仍然比較困難[3-4]。中心靜脈穿刺置管術的授課實踐性很強，是一種操作性課程。傳統的授課單純用語言和文字，比較抽象，讓學員可以有比較直觀的、立體的感受是很困難的，傳統的講授教學最多能讓學員“成功敘述中心靜脈穿刺置管術”。本研究選取2021 年9 月—2022 年12 月齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院60 名規范化培訓醫師，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院重癥醫學科輪轉的60 名住院醫師規范化培訓醫師作為研究對象，其中男20 名，女40名。學員輪轉至重癥醫學科時隨機自行于記錄本登記。序號為單數者30 名作為觀察組，由課題組教師帶教，按照加涅教學理論進行教學。序號為雙數者30 名作為對照組，由同等級別其他教師帶教，按照傳統講授模式教學。比較兩組學員的性別構成及年齡，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組規范化培訓醫師一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 按照加涅教學理論進行教學。以動手操作為主，所有操作均是對教學模擬人實踐操作，視機會隨時穿插觀摩對患者進行的股靜脈穿刺置管術。在對觀察組進行教學設計時，對股靜脈穿刺置管術進行了任務分析。（1）進行任務歸類。臨床醫學中的臨床操作任務要求手眼協調，動作靈活連貫，穿刺快速而準確，技術要求較高，應該歸于運動技能分類。（2）對股靜脈穿刺置管術進行了信息加工分析。將股靜脈穿刺置管術這一靶目標作業序列按照兩種方法進行拆分。①將這一總序列拆分為獨立的執行子程序，即步驟和順序。分為穿刺前準備、消毒、局部麻醉、細針刺探血管位置、粗針穿刺并放置導絲、留置導管、固定導管、術后處理8 個步驟。②分析這一總體技能中所包含和要求的分技能。總結出共有穿刺前準備及穿刺后收尾工作、無菌操作意識及行為、局部麻醉、尋找血管、放置導絲、留置導管、縫皮及打結7 項分技能。③對股靜脈穿刺置管術進行學習任務分析。該操作必要性前提條件主要表現在2 個方面：該操作技能的分技能；該操作技能的執行子程序。就是說，之前對其進行信息加工分析出來的7 項分技能和8 個步驟，學員必須要熟練掌握。教師每次授課均對模擬人進行完整操作。最初讓學員對操作步驟和順序進行熟悉和了解；然后根據分技能的難易程度和學員之前對分技能的掌握情況，先學易后學難，按項教授并讓學員獨立操作分技能，直到學員掌握了全部7 項分技能。一般情況下教授的分技能順序為穿刺前準備及穿刺后收尾工作→無菌操作意識及行為→縫皮及打結→局部麻醉→留置導管→放置導絲→尋找血管，當前分技能掌握并能獨立操作之后進行下一項分技能的教授。每次授課均對模擬人進行完整操作的目的就是讓學員頻繁循環執行子程序，即8 個步驟，在潛移默化中就可以記住操作的步驟和順序。最后學員獨立進行完整操作，教師給予反饋。

1.2.2 對照組 按照傳統講授模式教學。教學過程中應用傳統的教學方式，并結合多媒體進行多次授課，視機會隨時穿插觀摩對患者進行的股靜脈穿刺置管術。以教師講授、學員觀摩為主。老師授課之前首先制訂明確的教學目標和詳細的教學計劃，然后結合多媒體，為學員播放股靜脈穿刺置管術操作的相關視頻。最后總結股靜脈穿刺置管術的重點、難點內容，指導學員對模擬人進行實踐操作。授課學時與觀察組相同。

1.3 觀察指標

科室輪轉結束后，除了常規出科考核外，對兩組學員進行針對股靜脈穿刺置管術掌握情況的額外考核。分別進行理論知識和操作技能的考核，并進行調查問卷，評估教學效果。

理論知識考核滿分為100 分，以閉卷筆答形式進行測試。操作技能考核滿分也為100 分，采用科室股靜脈穿刺置管術考核評分標準，由第三方不明學員分組情況的教師進行評分。 問卷調查以不記名的方式評價學習感受，包括是否調動了學習積極性、是否提高自學能力、是否提高技能操作能力、是否感覺自我信心提升、是否提高交流表達能力以及對教學方法的滿意程度。

其中對教學方法的滿意程度分為4 個等級，即非常滿意、比較滿意、一般以及不滿意。評價標準均以學員的主觀感受為準。希望繼續學習該操作直至能夠獨立完成者在“是否調動了學習積極性”一欄填“是”，相反則填“否”；感覺類似的技能操作以后自己觀摩學習也能學會者在“是否提高自學能力”一欄填“是”，相反則填“否”；感覺該方法提高了自己技能操作能力者在“是否提高技能操作能力”一欄填“是”，相反則填“否”；感覺以后的技能操作都可以學會并能獨立操作者在“是否感覺自我信心提升”一欄填“是”，相反則填“否”；感覺該方法可以幫助自己同別人的溝通和交流者在“是否提高交流表達能力”一欄填“是”，相反則填“否”；覺得該方法完美得無可挑剔者選擇“非常滿意”，覺得該方法很好但尚有不足之處者選擇“比較滿意”，對該方法沒有感覺無話可說者選擇“一般”，不喜歡該教學方法者選擇“不滿意”。同一張問卷，如果對前5 項均做肯定回答而對最后一項評為一般或者不滿意，將視為該問卷作廢；相反，如果對前5 項均做否定回答而對最后一項評為非常滿意或比較滿意，也將視為該問卷作廢。滿意率=（非常滿意人數+比較滿意人數）/總人數×100%。對教學方法的滿意程度方面，將非常滿意及比較滿意視為肯定態度，一般及不滿意視為否定態度。

教學結束后向參與教學的學員們共發放60 份問卷調查，收回有效問卷60 份，有效回收率為100%。

1.4 統計方法

應用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組規范化培訓醫師理論知識成績、技能操作成績及總成績比較

觀察組理論知識、技能操作及總成績得分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組規范化培訓醫師理論知識、技能操作及總成績分數比較［(±s)，分］

表2 兩組規范化培訓醫師理論知識、技能操作及總成績分數比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值理論知識81.9±6.5 77.9±8.4 2.090 0.041技能操作89.7±6.3 74.1±9.3 7.617<0.001總成績169.6±7.6 152.0±11.1 7.173<0.001

2.2 兩組規范化培訓醫師問卷調查情況比較

觀察組在調動學習積極性、提高自學能力、提高技能操作能力、自我信心提升、提高交流表達能力方面的評價均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。對教學方法的滿意程度方面，觀察組肯定態度方面高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表3 兩組規范化培訓醫師學習感受情況比較［n（%）］

表4 兩組規范化培訓醫師對教學滿意度的比較［n（%）］

3 討論

中心靜脈導管通路能夠使液體或藥物安全、有效、快速地作用于人體，通常是急危重癥患者必不可少的，因此，中心靜脈穿刺置管術也就成了重癥醫學科等相關專業醫師必須要熟練掌握的一項技能。股靜脈是臨床中經常被選擇的置管部位。相對于鎖骨下靜脈及頸內靜脈來說，股靜脈所在的腹股溝區組織結構相對簡單，毗鄰的重要臟器較少，所以股靜脈穿刺置管術的嚴重并發癥也相對較少。比如氣胸、血腫壓迫氣管導致呼吸困難、乳糜胸等等并發癥均不會在股靜脈穿刺置管術中出現[5-6]。因此，在臨床實踐與教學中，年輕醫師應該首先熟練掌握股靜脈穿刺置管術，再去學習風險相對較高的頸內靜脈及鎖骨下靜脈穿刺置管術。雖然近年來多媒體教學等新的教學方法已經在重癥醫學教學中廣泛應用，讓年輕醫師在很大程度上對股靜脈穿刺置管術有了更為深刻的認識和理解，但是進入臨床實踐時，他們的臨床操作能力仍然較差。

羅伯特·米爾斯·加涅（Robert Mills Gagné）是美國著名的教育家、心理學家和教育技術學專家。加涅對教學理論進行了廣泛的研究和創新，提出了一系列影響巨大的理論思想[7-8]。他用信息加工模式的理論解釋了單個學習的過程，并提出了內部學習事項和外部學習事項相結合的理論觀點。他把學習分為5 大類型，并且提出了它們各自的學習條件。他還觀察了多個學習過程之間的關系，提出了累積學習的見解等。加涅還對教學設計的問題進行了廣泛的研究。他提出了一整套的應用技術，包括本文應用到的任務分析，使他的種種理論思想能夠落實到教學的實踐中去[9-10]。

在加涅的教學設計中，任務分析占有了重要的位置。任務分析包括3 種分析類型，即信息加工分析、任務歸類和學習任務分析。它們分別有各自的特點和目的，下面就按照這3 種不同的類型分別加以介紹。①信息加工分析：信息加工分析是要分析出學習任務包含的順序和步驟。通過對靶目標作業進行信息加工分析，可以把復雜的靶目標作業看作是一個序列，這個序列由相聯系的并相對獨立的若干個子程序組成。②任務歸類：加涅把學習劃分為五種最基本的類型，即心智技能、言語信息、認知策略、態度和運動技能。在加涅看來，這五種類型學習各自要求的心智加工類型有所不同，各自習得的記憶實體不同，學習后各自形成的能力不同，是所有人類學習最基本的類型。任務歸類也就是要把學習任務歸類到這五種類型中去。③學習任務分析：學習任務分析就是要分析出當前學習任務的前提條件。前提條件可以分為必要性前提條件和輔助性前提條件兩種類型。必要性前提條件是新學習必須具備的基礎，不可缺少，否則新的學習就不可能發生。而輔助性前提條件不結合到新習得的記憶實體中，不會作為其中的組成部分，輔助性前提條件只是在促進和幫助新的學習進行得更快[11]。加涅認為，不同類型的學習，各自要求的前提條件也不相同。下面只就運動技能這種學習類型介紹它的前提條件。運動技能是一種使人可以進行某種連貫準確的肌肉運動的能力。運動技能的必要性前提條件主要有2 個方面。①運動技能的分技能。學習者可以首先練習這些分技能，然后再把它們結合起來，作為總技能的一部分進行練習。②運動技能的執行子程序。所謂執行子程序實際上是一種程序性規則，先做什么，后做什么，遵守這樣的程序性規則，總技能才可以達到連貫準確的程度。運動技能的輔助性前提條件主要表現在積極態度方面[12]。

從研究結果來看，觀察組學員的理論成績和操作成績均高于對照組（P<0.05），操作成績更是顯得差距明顯，調查問卷顯示學員們對于觀察組教學方法的認可度和接受程度均較高。本研究結果表明，加涅的教學理論和教學設計理念，對股靜脈穿刺置管術操作教學的幫助很大，可以嘗試推廣應用于所有的臨床操作類教學。

本研究也有一些不足之處。首先，本研究的研究對象略少。其次，由于本研究掌握加涅教學設計理念的教師是固定的，因此，加涅教學理論對學員成績提升的貢獻值可能存在偏倚。即使本研究學員可以做到隨機入組原則，觀察組及對照組的教師職稱級別也是相同的，但是教師之間的綜合教學能力很難用客觀指標做出比較，因此也不排除教師的綜合教學能力和人格魅力會對實驗結果產生影響。