血液系統腫瘤教學中案例與臨床路徑模式的應用

李康，徐基平，鐘新林

衡陽市中醫醫院腫瘤內科，湖南衡陽 421025

血液病學是獨立學科之一，其研究對象主要為造血系統和血液系統，而且內容復雜，對教學的要求較高[1-2]。非霍奇金淋巴瘤則是最為典型的一種血液系統腫瘤疾病，其單病理種類較多，同時分類方法的更新速度非常快，進而也在一定程度上增加了血液系統腫瘤教學的難度[3]。所以選擇科學和合理的教學模式，提高血液系統腫瘤教學的質量及效率，就成為了現階段醫學教學需要及時解決的一個主要問題[4]。臨床案例教學模式是指在實際的教學活動中，由教師選定臨床典型病例，然后通過各種教學方式，有機結合臨床實踐與理論知識，對學生分析和解決問題的能力進行培養，進而顯著提高教學質量[5]。臨床路徑模式是將疾病最新指南和循證醫學證據作為指導，促進疾病管理和治療的一種方法，能規范醫療的診療行為，進而顯著提升醫療質量[6]。本 文 通 過 選 取2019 年1 月—2022 年12 月 衡陽市中醫醫院腫瘤內科血液組的研究生、規培生90名為對象，分析了血液系統腫瘤教學中應用案例與臨床路徑模式的價值，希望能為血液系統腫瘤教學活動的開展提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院內科血液組的研究生、規培生90 名作為研究對象，根據不同的教學模式分成兩組，每組45 名。對照組中男24 名，女21 名；年齡23~36 歲，平均（24.87±1.43）歲；入科前的規培理論考試成績61~87 分，平均（77.28±2.27）分。研究組中男22 名，女23 名；年齡23~26 歲，平均（24.62±1.27）歲；入科前的規培理論考試成績63~88 分，平均（76.75±1.68）分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：自愿參加；血液科規培時間超過1 個月；并沒有在血液科輪轉過。

排除標準：中途退出的研究生、規培生；在血液科輪轉過；血液科規培時間不足1 個月。

1.3 方法

首先安排具有講師資格、獲得主治醫師資格超過3 年的帶教教師負責開展帶教指導工作。帶教教師應嚴格遵循以《中華血液病雜志》最新的血液系統腫瘤指南而制定的急性髓系白血病臨床路徑文本的臨床路徑。對照組選擇常規教學模式，按照第8 版《內科學》開展教學活動，根據教學計劃，由帶教教師負責準備、組織和講解，每周開展1 次小講課，在小講課后由帶教教師進行提問，并鞏固授課效果。最后一周開展教學查房，主要是由帶教教師負責示范和講解。

研究組則選擇案例與臨床路徑模式開展血液系統腫瘤教學活動，病例選擇急性髓系白血病：①首先帶教教師將《中華血液學雜志》的《成人急性髓系白血病中國診療指南》當成藍本，制訂科學的臨床路徑文本，讓學生在課前預習、熟悉。②將本科室收治的首次入院接受治療的成人急性髓系白血病患者當成臨床典型病例，并整理病理資料，然后進行分析和總結，由帶教教師制作PPT 教案，教案的主要內容為患者病史，牙齦增生、出血、貧血、肺部感染等急性髓系白血病的典型體征圖片，急性髓系白血病的診斷思路，穿髓穿刺術等急性髓系白血病的確診檢查方法以及染色體、流式細胞術、外周血細胞分類、骨髓細胞學等診斷依據，治療急性髓系白血病的計劃及方案等，充分結合急性髓系白血病的臨床知識與基礎知識。在實際的教學活動中，帶教教師可以利用向學生提問的方法，逐漸剝開疾病診治的整個流程，讓學生自己思考、相互討論，進而培養其臨床思維能力，能更深刻地認識和了解該疾病，鞏固所學知識。③按照臨床路徑中急性髓系白血病有關的預后分層分級方法，讓學生參考病例的實驗室檢查結果，來判斷病例的危險度分級，通過結合判斷結果，選擇最合理的治療方案，這一環節可以由帶教教師和學生一起完成。

1.4 觀察指標

①學習情況及滿意度情況觀察。在結束教學活動后，考核學生的理論知識及臨床知識，其中理論知識的考核內容包括血液疾病知識、臨床思維及檢查方法，臨床知識的考核內容則包括了血液科技能、治療方案及數據分析能力；考核總分均為100分。兩組學生均接受問卷調查，調查內容主要為對教學方法是否滿意、臨床與理論是否結合、對今后的工作是否有幫助、采用的血液腫瘤治療方案是否正確、分析血液科實驗室檢查數據的能力是否得到提升、是否加深了疾病認識、診斷能力是否得到了提升、對血液病學的學習興趣是否得到了提升、是否提升了臨床思維能力、對血液科臨床技能操作流程是否了解，每項均為10 分，滿分為100 分。②評判性思維能力觀察。在結束教學活動后，選擇批判性思維能力測量表（Criti-cal Thinking Disposition Inventory-Chinese Version, CTDI-CV）對學生批判性思維能力進行評估，評估內容為分析能力、系統化能力、求知欲、尋求真相，每項評估內容的分值均為0~60 分，分值與評判性思維能力表現為正相關。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生學習情況及滿意度情況比較

相比于對照組，研究組理論知識考核成績、臨床知識考核成績、滿意度評分均明顯更高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組學生學習情況及滿意度情況比較［(±s)，分］

表1 兩組學生學習情況及滿意度情況比較［(±s)，分］

組別對照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值理論知識81.65±1.96 89.56±2.38 17.210<0.001臨床知識83.64±2.31 91.57±2.51 15.595<0.001滿意度評分82.38±5.46 93.76±4.35 10.935<0.001

2.2 兩組學生評判性思維能力比較

研究組分析能力、系統化能力、求知欲、尋求真相評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組學生評判性思維能力比較［(±s)，分］

表2 兩組學生評判性思維能力比較［(±s)，分］

組別對照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值分析能力46.33±2.74 54.45±3.92 11.389<0.001系統化能力47.32±4.15 56.26±2.28 12.665<0.001求知欲42.23±2.75 50.34±2.71 14.091<0.001尋求真相47.31±3.63 55.65±2.34 12.954<0.001

3 討論

血液病學是新興的學科之一，而血液病學在醫學院教學活動中一直都存在一定難度，不論是學生，還是帶教教師都比較吃力[7]。通過學者的不斷改進和摸索，雖然在一定程度上提升了腫瘤學的教學質量，然而有些醫學院校依然沒有開展較多的腫瘤專業，就算設置了腫瘤課程，但是很多的教材都是學校編寫的，規范性及指導性并不理想，除此之外在教學質量、方法以及理念等方面都存在差異[8-10]。

在開展血液系統腫瘤教學活動時，帶教教師應注意培養學生的臨床思維和實踐能力，讓其能在臨床實踐中合理應用自己所學的理論知識，進而能更深刻地認識和了解血液疾病[11]。所以怎樣讓學生能更了解和認識血液疾病，充分激發其學習興趣和主動性就成為了現階段臨床教學活動中需要及時解決的一個問題[12]。臨床路徑教學是臨床路徑具體是指根據某一特定疾病的臨床護理、康復、治療以及監測而制訂的系統化、標準化的診療程序，其執行順序是嚴格的、執行時間是準確的，最終為患者提供合理和規范的醫療服務[12]。臨床路徑教學是指根據臨床路徑模式，結合疾病特點，制訂科學的教學目標、計劃、內容，通過路徑化方式開展教學活動，將權威指南及循證醫學作為指南，不但能降低成本、提高療效，而且還能規范診療活動[13]。在血液系統腫瘤教學活動中應用臨床路徑模式，能培養學生的臨床路徑思辨能力及循證醫學能力，但是卻不能拓展其醫學知識面，提高其他綜合素質水平。案例教學模式是由帶教教師結合教學目標典型案例，并根據案例對學生進行引導，讓其在臨床診療活動中能主動應用自身所學的知識來分析和解決問題，有機融合臨床情境與理論知識的教學模式之一[14]。案例教學模式是將學生當成案例探索的主體，采用師生雙向的教學方式，在教學活動中帶教教師只是輔助和引導學生，能充分激發學生的積極性、主動性，教學相長、集思廣益，能有效培養學生的實際應用能力，與醫學教學的要求相符。案例與臨床路徑相結合的模式能培養和強化學生的實踐操作技能及臨床思維能力，顯著提高教學質量。相比于對照組，研究組的理論知識考核成績、臨床知識考核成績、滿意度評分均明顯提高（P<0.05）；另外，研究組的分析能力、系統化能力、求知欲、尋求真相評分均顯著高于對照組（P<0.05）。在開展血液系統腫瘤教學活動時，應用案例與臨床路徑相結合的模式，由帶教教師負責引導學生，然后讓學生制訂科學和規范的臨床路徑步驟，通過相互討論或獨立的方式分析病例、確定檢查方法、制訂科學的診療計劃，進而規范教學活動，顯著提高教學質量。

綜上所述，在血液系統腫瘤教學中應用案例與臨床路徑模式能在病例中有效融入血液學的相關理論知識，讓學生能深刻理解所學知識，更好地掌握并應用于臨床，進而顯著提高教學質量及研究性，值得推廣。