肝靜脈彩色多普勒血流頻譜在肝纖維化分期中的臨床價值

陳勇良 趙輝 王曉靜 李秋雨 潘麗 李振燕

肝組織抗損傷修復行為導致肝纖維化。肝靜脈血流動力學變化可反映肝臟整體結構和功能的改變[1],其無創技術的發展應被重視[2]。現已有較多肝靜脈血流多普勒頻譜與肝纖維化分期的文獻報道,但大多是肝右靜脈。本研究通過彩色超聲多普勒儀提取肝左靜脈、肝中靜脈、肝右靜脈的彩色多普勒血流頻譜圖像,分析其血流頻譜波形變化,并與病理診斷分期進行對照分析,探討肝靜脈血流頻譜在診斷肝纖維化分期中的應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年9月—2021年10月間至石家莊市第五醫院就診行彩色多普勒肝臟檢查及肝組織穿刺活檢的344例慢性肝炎患者作為研究對象。患者行肝組織穿刺活檢前均行傳染病六項、肝腎功能、病毒標記物、凝血六項、血常規等常規檢測。其中,慢性乙型和丙型肝炎分別為239例、26例,藥物性肝炎31例,自身免疫性肝炎16例,脂肪肝及其他原因不明肝炎32例,男性217例,女性127例:年齡 16～69歲,平均(36.4±11.8)歲。

二、超聲儀器及方法

應用 PHILIPS IU Elite或EPI Q7彩色多普勒超聲診斷儀,選用凸陣探頭,頻率2.5-5 MHz。彩色多普勒血流-聲束夾角小于60°,取樣容積2～4 mm,在距第二肝門3～5 cm內肝靜脈主干選擇取樣位置。受檢者需空腹8～12 h,取平臥位,常規二維超聲掃查肝臟并評估肝臟病情,分別于劍突及右側肋間,顯示清晰肝左靜脈、肝中靜脈及肝右靜脈主干管腔,平靜呼吸下檢測肝左靜脈(Left hepatic vein, LHV),肝中靜脈(Middle hepatic vein, MHV)和肝右靜脈((Right hepatic vein, RHV)彩色多普勒頻譜圖形,至少3～5個心動周期獲得滿意頻譜后停幀。

Bolondi分型標準:①O型波:三相或四相波,為兩個負向波,一個或兩個正向波,第一個正向波為a波,第一個負向波為s波,第二個負向波為d波;②Ⅰ型波:負向波幅減低,無反向血流;③Ⅱ型波:呈類門靜脈樣連續平坦彩色多普勒頻譜。

三、肝臟組織穿刺病理檢查

使用巴德肝穿刺活檢槍,穿刺肝臟組織標本(長1.5～2.0 cm),以10%緩沖福爾馬林固定液固定,石蠟包埋切片,常規HE染色、Masson染色及網狀纖維染色,病理組織切片應包括8個及以上匯管區。肝組織學病理檢查及閱片由兩名經驗豐富的病理科醫師獨立完成。

肝纖維化程度分為:S0期,無纖維化;S1期,匯管區纖維化擴大,局限于竇周及小葉內纖維化;S2,匯管區周圍纖維化間隔形成,小葉結構保留;S3,纖維間隔伴小葉結構紊亂,無肝硬化;S4,早期肝硬化。

四、統計學方法

應用SPSS 25.0軟件包,計量資料采用均數±標準差表示,定性資料應用率或構成比表達,組間多重比較采用卡方檢驗,采用Spearman秩相關分析其關聯性。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

344例患者肝靜脈頻譜形態分為三種:①雙向波型(O型):雙向三峰形、雙向四峰形。②單向波型(Ⅰ型),單向兩峰形、三峰形。③類門靜脈樣的連續平坦型(Ⅱ型),見圖1,2,3。

圖2 肝右靜脈彩色多普勒頻譜呈單向波(Ⅰ型)

圖3 肝右靜脈彩色多普勒頻譜呈類門靜脈樣連續平坦波(Ⅱ型)

參照1995年第五屆全國傳染病與寄生蟲病會議制定的診斷標準,將肝纖維化分為輕(S0～1)、中(S2～3)、重(S3～4),344例患者的病理組織學診斷結果,根據肝纖維化程度分為輕度(S0～S1)、中度(S2～S3)和重度(S4)三組。

一、病理學診斷結果

344例患者中,肝纖維化S0期35例(10.2%),S1期101例(29.4%),S2期67例(19.5%), S3期39例(11.3%),S4期102例(29.6%)。

二、肝纖維化分期與三支肝靜脈O、Ⅰ、Ⅱ波型構成比比較

肝左靜脈O、Ⅰ、Ⅱ波型與輕、中、重度纖維化三組間構成比差異有統計學意義(P<0.001)。輕度、中度與重度肝纖維化組比較差異有統計學意義(P<0.05);輕度與中度肝纖維化組比較差異無統計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 不同肝纖維化分期與肝左靜脈三種波型構成比分析(例)

肝中靜脈O、Ⅰ、Ⅱ波型與輕、中、重度纖維化三組間構成比比較P<0.001,差異有統計學意義。輕度、中度與重度肝纖維化組比較P<0.05,差異有統計學意義;輕度與中度肝纖維化組比較P>0.05,差異無統計學意義(見表2)。

表2 不同肝纖維化分期與肝中靜脈三種波型構成比分析[例(%)]

肝右靜脈O、Ⅰ、Ⅱ波型與輕、中、重度纖維化三組間構成比比較P<0.001,差異有統計學意義。輕度與重度肝纖維化組比較P<0.05,差異有統計學意義;中度與重度肝纖維化比較P>0.05,差異無統計學意義(見表3)。

表3 不同肝纖維化分期與肝右靜脈三種波型構成比分析[例(%)]

(三)三支肝靜脈O、Ⅰ、Ⅱ波型與肝纖維化分期相關性分析

肝左靜脈O型波、Ⅱ型波與肝纖維化分期比較,r=-0.268、0.194,P<0.001,差異有統計學意義;Ⅰ型波與肝纖維化分期比較,r=0.071,P=0.189,差異無統計學意義(見表4)。

表4 不同肝纖維化分期與肝左靜脈頻譜波形比分析

肝中靜脈O型波、Ⅰ型波、Ⅱ型波與肝纖維化分期比較,r=-0.268、0.108、0.154,P<0.001、<0.05、<0.05,差異均具有統計學意義(見表5)。

表5 不同肝纖維化分期與肝中靜脈頻譜波型比分析

肝右靜脈O型波、Ⅱ型波與肝纖維化分期比較,r= -0.198、0.147,P<0.001、<0.05,差異具有統計學意義;肝右靜脈Ⅰ型波與肝纖維化分期比較,r=0.050,P=0.360,差異無統計學意義(見表6)。

表6 不同肝纖維化分期與肝右靜脈波型比分析

討 論

各種慢性肝病在纖維化向肝硬化發展過程中,肝組織纖維化程度具有動態發展變化的特征。目前已有多例肝纖維化和肝硬化患者經治療后逆轉的報道[3-4]。經皮肝穿刺組織檢查作為評估肝臟纖維化程度的“金標準”[5],因其有創性、采樣局限性等因素臨床應用受限。目前已有較多研究報道肝靜脈反映肝臟血流動力學變化[6-7],超聲量化指標與肝靜脈頻譜波形分型在評價慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度中有著較高的臨床意義[8]。有學者認為肝纖維化時肝靜脈的改變可能早于門靜脈,且更顯著[9]。

正常肝靜脈彩色多普勒血流頻譜因受右房壓、胸腹腔壓和肝臟彈性影響較大,可呈三相波、四相波、五相波,其中三相波最常見。本研究結果顯示,肝左靜脈、肝中靜脈、肝右靜脈血流頻譜評估輕、中、重度纖維化,三組構成比差異均有統計學意義,與國內有關報道一致[10],與孟繁坤等報道不一致[11]。三支肝靜脈頻譜波形分析顯示,肝左靜脈O型波在輕度肝纖維化中構成比高于中度及重度肝纖維化,并隨肝纖維化分期加重而減少,Ⅱ型波在重度肝纖維化中構成比高于輕及中度肝纖維化,并隨肝纖維化分期加重而增多,與國內報道基本一致[12]。肝右靜脈O型波在輕度肝纖維化構成比中明顯高于中、重度纖維化;2型波在重度肝纖維化構成比明顯高于輕及中度纖維化。提示隨著肝纖維加重,肝左靜脈及肝右靜脈血流頻譜波形由雙向O型波逐漸形成Ⅱ型連續平坦波形。肝中靜脈中是三支肝靜脈中,O、Ⅰ、Ⅱ種波形與纖維化分期均有統計學差異的一支。同時,肝中靜脈受肝硬化影響較小,變異少,位置相對固定,在超聲檢查過程中肝中靜脈頻譜較肝左靜脈及肝右靜脈更易獲得。

本研究結果顯示,肝靜脈血流頻譜波形變化與肝組織纖維化、肝細胞炎癥及脂肪變性程度有關。本組病例中,肝纖維化最常見病因仍是病毒感染(慢性乙型及丙型肝炎),其次是藥物性及自身免疫性肝炎,脂肪肝病例較少。肝纖維化肝靜脈周圍纖維結締組織增生,炎細胞浸潤,肝細胞脂肪變性壞死等因素,均可導致肝內血管間隙減小,內皮功能受損,管壁順應性降低,致肝靜脈反向血流減少,血流頻譜表現為正向波低平或消失,血流頻譜由雙向三峰波變為單向雙峰型。當肝纖維化進一步發展,纖維間隔形成,牽拉肝靜脈,肝包膜皺縮,肝臟變小,肝靜脈逐漸變細,搏動波消失,血流頻譜形態逐漸趨于平坦,單向雙峰型變為連續平坦型[13]。

肝臟炎癥是肝纖維化發生及進展的重要影響因素,有效抑制肝臟炎癥、護肝治療和抗氧化是抗肝纖維化的重要措施[14-15]。本組7個藥物性肝炎病例,肝組織雖無纖維化改變,亦出現類門靜脈樣連續平坦頻譜波形。分析原因,炎癥嚴重時肝細胞水腫,肝靜脈受壓血流減少,血管充盈差,出現連續平坦頻譜波形。經抗炎治療后,可恢復正常三相波頻譜。

此外,影響肝靜脈血流頻譜形態的因素較多,進食、年齡、精神狀態、呼吸等均可影響肝靜脈頻譜的形態。本組5個病例,肝組織穿刺肝纖維化0期,仍出現連續平坦類門脈樣頻譜波形。超聲檢查過程中,被檢查者精神緊張或長時間屏氣、呼吸深大,下腔靜脈受腹腔壓力影響,回流受限,亦可產生單向或連續平坦型頻譜波形,正常呼吸后可恢復雙向三相波或單向兩峰波形,與國內有關報道一致[16]。故二維灰階超聲肝臟無明顯纖維化改變,肝靜脈彩色多普勒血流檢測出連續平坦血流頻譜,需結合相關檢查綜合評價。

綜上所述,肝左靜脈、肝中靜脈、肝右靜脈三支肝靜脈彩色多普勒血流頻譜均可較好地反映肝纖維化程度,其中肝中靜脈頻譜較肝左靜脈及肝右靜脈作為評估指標更可靠。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。