圍術期控制性降壓的研究進展

黃碩，韋珊珊

廣西河池市第三人民醫院麻醉科，廣西河池 547000

控制性降壓是指通過各種血壓調控技術或藥物干預，人為地降低患者血壓。控制性降壓為圍手術期血液保護的常用措施，已用于臨床半個多世紀，目前廣泛用于顱腦手術、胸腹部大手術、骨科手術、耳鼻喉科手術等[1-2]。大量臨床研究表明控制性降壓能有效地減少手術出血、有助于術野清晰，還可減輕患者術中、術后應激反應，改善腦組織氧合，降低腦組織氧耗，促進患者術后認知功能及早恢復[1]。但盲目和過度降壓很可能造成心肌、腦組織腦缺血缺氧性損害，增加心腦血管事件發生的風險[3]。本文就近年來控制性降壓的臨床研究進展進行綜述。

1 控制性降壓的限度

實施控制性降壓的初衷是通過降低血壓以減少手術中的出血量，同時保持手術視野的清晰，以利于手術安全、順利進行。但過低的血壓會引起心、腦、腎等重要器官灌注不足，導致機體重要臟器發生急性或慢性的不可逆性損傷，嚴重影響患者的預后[4]。目前多數學者主張控制性降壓限度為血壓控制在收縮壓80~90 mmHg、平均動脈壓在50~65 mmHg或平均動脈壓≥基礎值的70%[5-6]。近年來主張在腦氧飽和度監測下實施控制性降壓，在降壓的同時維持腦氧飽和度≥術前基礎值的80%或絕對值>50%［6-7］，實時動態監測降壓過程中腦氧供需平衡情況，可減少人為降壓導致的大腦缺血缺氧風險，增加手術安全性[8]。

2 控制性降壓的實施方法

2.1 藥物降壓

藥物降壓是術中行控制性降壓的主要方法，常用的藥物有降壓藥物和麻醉藥物。

①硝普鈉。硝普鈉是一種強效的血管擴張劑，起效快，維持時間短，常用于手術中尤其是嗜鉻細胞瘤手術中降壓[9-10]，但因其降壓速度較快，用量大可導致血壓下降明顯、心動過速及室性期前收縮等，近年來已很少單獨用于術中控制性降壓，而常聯合硝酸甘油、酚妥拉明、艾司洛爾等其他降壓藥用于圍術期血壓的控制[8,11]。

②硝酸甘油。硝酸甘油是圍術期常用的降壓藥，其小劑量可明顯擴張靜脈血管，減少回心血量，降低心臟前負荷；大劑量可明顯擴張動脈血管，減小外周血管阻力，降低心臟后負荷。另外，能選擇性舒張冠狀動脈、增加冠脈血流量，特別有利于老年患者、冠心病患者的心肌血供。硝酸甘油的缺點是，其控制性降壓常需要大劑量，且起效緩慢，并易發生快速耐藥，降壓效果不如硝普鈉確切。硝酸甘油可易引起反射性的心率加快[12]，臨床上可配合艾司洛爾使用，以減少硝酸甘油對心率的影響。早期胡偉偉等[13]發現靜脈泵注小劑量硝酸甘油0.25 g/（kg·min）可使老年患者在全髖關節置換術后循環更穩定；近年另一項研究則發現硝酸甘油在舌下滴服與滴鼻均可有效降低高血壓患者全麻蘇醒期的血壓[14]。

③尼卡地平。尼卡地平是臨床常用的鈣離子拮抗劑，廣泛用于臨床高血壓的控制。尼卡地平可以高度選擇性擴張冠脈，在降壓的同時增加冠脈的血流量，對心肌缺血損傷起到保護作用[15-16]。一項針對尼卡地平的Meta分析結果顯示，使用尼卡地平進行控制性降壓是減少骨科手術圍術期失血的安全、有效方法，但可能會延長患者的清醒時間及拔管時間[17]；高燕春等[18]對耳鼻喉手術的老年患者術前使用尼卡地平，將平均動脈壓控制在55~60 mmHg水平，結果發現術中行控制性降壓的患者術中出血量更少，手術時間更短，雖會導致局部腦氧飽和度降低，但對患者術后1 d的認知功能無影響。

④烏拉地爾。烏拉地爾是α1受體阻滯藥，可減輕心臟后負荷，有效緩解心力衰竭癥狀，利于心臟功能的改善[19]。烏拉地爾起效快，降壓作用平緩，不會將血壓降到正常范圍以下，停藥無明顯反跳，不影響腦血管自動調節功能，不增加腦血容量，不升高顱內壓，且不增加心率，用于術中緊急處理高壓急癥效果好，亦常與其他藥物聯合用于術中控制型降壓[20-21]。

⑤艾司洛爾。艾司洛爾是一種超短效的β1受體阻滯劑，其半衰期短、起效迅速、無蓄積作用，可減慢心率、改善心功能、減少心輸出量，降低血漿腎素活性和兒茶酚胺水平，進而降低動脈壓，常用于圍麻醉期用藥以減輕氣管插管、拔管時的應激反應，控制術中心動過速，進行心肌保護、控制性降壓、增強鎮痛作用等[21-22]。臨床上常聯合其他降壓藥進行控制性降壓[23]。

⑥硫酸鎂。硫酸鎂是含鎂化合物，具有擴張血管、促進微循環、緩解小動脈痙攣、解除肌肉痙攣的作用，臨床上最常用于妊娠期高血壓的治療[24]，亦可用于術中控制性降壓治療。另外，硫酸鎂是一種非競爭性的N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl D-aspartic acid, NMDA）受體拮抗劑，具有鎮痛作用，可作為術中及術后鎮痛治療的輔助用藥。王瑞玉等[25]發現術中使用硫酸鎂可以降低全身麻醉患者止血帶相關高血壓發生率，并可緩解術后疼痛；王加玉等[26]則發現實硫酸鎂應用于高血壓患者的顱內動脈瘤手術，可以穩定血流動力學，減少術中麻醉藥物使用量，同時減輕術后疼痛。但硫酸鎂易引起鎂離子中毒，使用中應注意劑量，避免中毒。

2.2 麻醉藥

①丙泊酚是經典靜脈麻醉藥，是選擇性4-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid, GABA）受體激動藥，可抑制心肌收縮力、降低體循環血管阻力，從而降低血壓和減慢心率，其降壓作用呈劑量依賴[27]。丙泊酚常與鎮痛藥物復合用于術中控制性降壓[28]。

②瑞芬太尼是超短效μ受體激動劑，鎮痛效果好，起效快，恢復迅速，不會引起長時間低血壓，安全性高，常與丙泊酚聯合用于術中控制性降壓，其降壓效果也與配伍的丙泊酚用量有關[29]。陳麗等[30]的研究指出，在丙泊酚4 mg/（kg·h）恒速不變的情況下，瑞芬太尼用量與降壓幅度呈正相關，但降壓超過術前基礎血壓的15%后部分患者會出現丙泊酚降壓封頂效應。

③七氟醚降壓迅速，易于控制，反跳現象少，作為臨床常用的吸入性麻醉劑，近年來被廣泛用于術中控制性降壓[31]。楊愛民等[32]對顱內動脈瘤夾閉術的92例患者進行了研究，在剝離瘤體時實施以MAP下降30%~35%，但≥60 mmHg為目標的控制性降壓，結果表明相對于以硝酸甘油降壓組，給予七氟醚吸入行控制性降壓可使術中降壓和復壓更平穩，并且可以維持患者術中的腦氧供需平衡，對患者術后的認知功能無明顯影響。

④右美托咪定是α2受體激動劑，可以降低血壓、減慢心率、降低交感神經興奮性，同時可降低患者腦氧攝取率，從而減少患者術后認知功能障礙的發生[33]。一項針對鼻內鏡手術的Mata分析指出，右美托咪定不僅可以提供滿意的降壓效果，有效減少出血量，且可使患者全麻蘇醒期更平穩、術后并發癥更少[2]。戴旭程等[34]則發現同硝酸甘油降壓相比，脊柱手術中使用右美托咪定降壓，患者血流動力學更為平穩。與瑞芬太尼相比，右美托咪定同樣可提供滿意的降壓效果，且能有效減輕患者術后疼痛及術后寒戰、惡心、嘔吐等不良反應的發生，但使用右美托咪定的患者術后氣管導管拔出時間較使用瑞芬太尼長[35]。

2.3 聯合用藥

將不同種類、不同藥理特性的藥物聯合應用，既可充分發揮各種藥物的協同作用，使得血壓降低更快速、有效，又能大大減少單一藥物的使用劑量，從而減少藥物的不良反應，使控制性降壓可控性更強、安全性更高。

①降壓藥聯合應用。臨床研究表明，烏拉地爾、艾司洛爾、硝酸甘油等幾種降壓藥物兩兩或三種聯合應用，均可使術中控制性降壓更為有效而平穩[6,8,36]。

②麻醉藥聯合應用。右美托咪定與七氟醚聯合控制性降壓能獲得良好的降壓效果，減少出血量，改善術野，縮短手術時間[37]。陳志剛等[38]研究發現，瑞芬太尼聯合丙泊酚或七氟烷均可達到較好的控制性降壓效果，但聯合丙泊酚降壓效果更好，可能原因與丙泊酚能干預患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統，并能進一步降低微循環的灌注流量有關。

③麻醉藥與降壓藥聯合應用。李振威等[11]將右美托咪定聯合硝普鈉用于頜面部骨折內固定的手術患者，結果發現聯合用藥能使降壓更快速、平穩，安全性更高。Sivrikoz N等[39]的研究發現，在嗜鉻細胞瘤患者術前1周口服鎂聯合術中使用右美托咪定，可顯著減少術中硝普鈉的用量。另外，七氟醚聯合硝酸甘油或烏拉地爾，同樣可以獲得滿意而安全的降壓效果，且不增加心腦血管不良反應發生率[40-41]。

3 神經阻滯

星狀神經節是交感神經節，主要支配頭、頸、肩及上肢，實施星狀神經節阻滯可以松弛阻滯部位的小動脈平滑肌，從而擴張血管、降低血壓，臨床上也可安全用于術中控制性降壓[42]。臨床研究發現星狀神經節阻滯可顯著減少術中降壓藥、麻醉藥用量及出血量，使降壓更平穩，并可改善腦氧供需平衡，縮短麻醉恢復時間、降低術后認知功能障礙的發生率[5]。另外，復合臂叢神經、頭皮神經等外周神經阻滯技術也可為全麻患者提供良好而安全的降壓及術后鎮痛效果[43-44]。

綜上所述，控制性降壓藥物和方法層出不窮，然而不論選用哪種藥物和方法，在控制性降壓實施中要維持適當的血壓，避免血壓下降超過安全范圍，要保證心、腦、腎等重要器官的血供，決不能一味追求低血壓而罔顧患者的安全。腦氧飽和度監測為控制性降壓提供了更多安全保障，在腦氧飽和度監測下實施降壓，能更好地維持患者手術過程中的腦部血流的穩定、避免腦缺血缺氧，從而減少患者術后認知功能障礙、減少術后譫妄，利于患者的術后恢復。