基于生態系統理論的中國兒童青少年近視影響因素研究

劉宇航，高思，蔣 順，魏 來

近視已經成為全球性的公共衛生問題[1-2]。近視是外部平行光線經眼球屈光系統后聚焦在視網膜之前的屈光不正，一旦發生，無有效的方法使之逆轉，并且與多種眼部并發癥有關[3]。2018 年全國兒童青少年近視調查顯示，中國兒童青少年總體近視患病率達53.6%，其中初中生為71.6%、高中生高達81.0%[4]。近視不僅嚴重阻礙了兒童青少年的身心健康發展，還將會對其未來的升學與就業造成影響，甚至給醫療衛生體系帶來極大的負擔，嚴重威脅社會經濟和生產活動[5]。

通常認為近視是遺傳和環境因素共同作用的結果[6-9]。有研究探討了環境因素對青少年近視的影響[10]，但僅是單個或幾個變量，缺乏整體性、系統性，而且未注意到環境因素間的互動關系。Bronfenbrenner[11]提出的生態系統理論是被使用較為廣泛的生態學理論之一，也是關于環境對個人發展影響較為深入的理論框架。Bronfenbrenner 的研究將家庭、經濟、社會、政治等所有環境因素都納入個人發展過程中的一部分。生態系統共分為四個層次，從內到外分別是微觀系統、中間系統、外部系統、宏觀系統和歷時系統；與傳統理論不同的是，它將時間作為參照體系與環境結合考察人的動態發展過程。基于此，本研究嘗試以生態系統理論為研究框架，對中國兒童青少年近視的影響因素進行全面分析，探討影響中國兒童青少年近視的危險因素及其各環境層面間的交互作用，以期為中國兒童青少年近視防控工作提供理論參考和實踐指導，同時拓寬該領域的研究思路。

1 微觀系統

微觀系統，是指個人活動和交往的最直接環境，其中戶外活動（Outdoor Activities）、近距離用眼（Near Work）和父母近視（Parental Myopia）等對兒童青少年近視的產生和發展具有重要影響。

1.1 戶外活動

戶外活動（Outdoor Activity）的概念不同于“體育鍛煉”，相比“體育鍛煉”概念更為廣泛，被定義為在戶外進行的且有體力活動特征的所有娛樂休閑活動和體育運動的集合[12]。

戶外活動是預防兒童青少年近視的保護性因素，增加戶外活動時間可以預防近視的發生并延緩近視的發展[13]。Guo 等[14]調查北京市小學學生戶外活動時間和近視的關系，研究發現較短的戶外活動時間與其眼軸長度增長和近視的發生顯著相關。在縱向干預研究方面，He 等[15]以廣州市1 903 名小學一年級的學生作為研究對象，實驗組的學生在每天放學后被安排額外增加1 節40 min 的戶外活動課，累計近視率低于對照組（39.5%）。該研究說明每天增加40 min 的戶外活動時間可顯著降低兒童近視的發生率。來自中國臺灣的一項隨機對照實驗研究也得到類似的結果，該研究對一所小學進行了一年的干預實驗，將其附近的小學作為對照組，鼓勵實驗組的兒童在課間休息時走出教室到戶外進行活動，一年以后該小學兒童近視率（8.41%）低于對照組（17.65%）[16]。此外，有研究顯示，兒童青少年每天戶外活動時間平均每增加1 h，能夠降低約13%的近視發生風險[17]。

目前，大多數研究是調查戶外活動的總時間與兒童青少年近視之間的關系，缺乏對戶外活動類型和強度等方面與兒童青少年近視關系的探索，以及缺少戶外活動時間與近視防控“劑量-效應”關系的研究。因此，未來有必要針對這些問題進行更深入的研究。

1.2 近距離用眼

近距離用眼被認為是近視發生和發展的危險因素之一[18]。近距離用眼主要包括閱讀（Reading）、寫作（Writing）和屏幕時間（Screen Time）等行為。

研究表明，近距離用眼＜30 cm 和近距離用眼時長＞30 min 是近視發生和發展的危險因素[19]，近距離用眼＞30 cm 和每30 min 停止近距離用眼是防治近視進展加快的保護性因素[20]。因此，近距離用眼時間的增加可能是導致兒童近視的元兇。澳大利亞一項長達5～6 年的縱向隊列研究發現，近視兒童的近距離用眼時間明顯多于視力正常兒童（19.4 h＞17.6 h，P＜0.05）[21]。Lin 等[22]對中國東南地區458 名兒童進行為期4 年的隨訪跟蹤調查，經多因素logistic 回歸分析，結果顯示作業時長的增加（＞2 h/d）是兒童近視發生的獨立危險因素。在一項納入25 025 名6～18 歲兒童青少年的Meta分析中發現，近距離用眼時間越長，兒童近視發生的概率越高[23]。近年來，有研究開始嘗試使用客觀手段測量近距離用眼行為。Wen 等[24]使用可穿戴設備測量近距離用眼距離以及光照強度，結果表明近距離用眼是兒童近視的危險因素，近視兒童近距離用眼時間高于視力正常兒童。然而，也有部分研究并未發現近距離用眼和兒童青少年近視發生存在關聯[25]，近距離用眼和近視發生兩者間的關系還存在一定爭議。

1.3 父母近視

與父母不近視的兒童相比，父母近視的兒童發生近視的可能性更高[26-27]。主要在于父母和子女共享相似的環境和行為習慣，近視的父母可能創造出兒童青少年容易發生近視的環境。

王衛東等[17]以中國教育追蹤調查為數據庫，以7 119 名中國初中生為研究對象，研究發現父母雙方近視以及一方近視的兒童近視率分別為89.78%和80.89%，均大于父母雙方都不近視的兒童（60.69%），并且在平均每天的作業時間上均多于父母雙方都不近視的兒童，在戶外活動時間上均少于父母雙方都不近視的兒童。近視的父母可能對于孩子的學習成績要求更加嚴格，不僅直接會增加孩子的學習時間與壓力，同時也間接地縮減了兒童青少年的戶外活動時間。有研究表明，廣泛參與課外學習輔導班增加了兒童青少年的學習負擔，而且與其患近視存在顯著相關[28]。此外，近視的父母可能自身體育活動意愿較低，體育與健康意識較薄弱，閑暇時間更傾向于居家休息，從而間接導致兒童青少年戶外活動的參與度低，并且還會增加兒童青少年室內近距離用眼行為發生的可能性。

2 中間系統

中間系統（Mesosystem）是指個人所處的2 個或2 個以上微觀系統的交互部分，其對兒童青少年近視的影響路徑主要在于家長與老師的交流溝通，以及學校與家長的協同配合。

家庭和學校是兒童青少年學習和生活的主要場域。研究表明，家長對兒童視力防護的態度和行為與學齡兒童近視的發生顯著相關[29]，家長對科學用眼衛生知識的知曉程度以及對待孩子不良用眼行為習慣的態度深刻影響著兒童青少年用眼行為習慣。一項隨機對照實驗是通過學校利用微信對干預組學生家長進行每周1 次有關近視的健康教育，發現干預組（19.5%）相比對照組（24.4%）2 年累積近視率有所下降[30]。目前，國內普遍存在的問題是家長對于近視危險因素相關知識匱乏，督導孩子用眼衛生方面存在一定欠缺。有調查顯示，家長獲得近視防治的傳播方式主要來源于學校的保健課堂以及組織的專題培訓[31]。這一定程度上反映出學校與家長在對待兒童青少年近視防控問題上溝通不夠。

此外，教師也是防控兒童青少年近視的重要環節。王富百慧等[32]考察青少年近視與身體姿態異常間的關系，并進一步分析教師監督在兩者間的調節作用，研究結果表明增加教師監督有助于降低因身體姿態異常所導致的近視。還有研究顯示，教師對學生的近視情況了解有限、缺乏衛生用眼的保健知識，甚至有部分教師認為中度近視兒童不應配戴眼鏡，這都直接影響了兒童青少年對眼鏡的接受程度，耽誤了兒童青少年近視的預防和治療[33]。

3 外部系統

外部系統（Exosystem）是指兒童青少年沒有直接參與，卻通過與微觀系統的互動，進而影響他們近視的發生與發展的環境系統。例如：社會經濟地位（Socioeconomic Status）和居住環境（城市/農村）等。

社會經濟地位是一個內涵豐富的概念，一般以家庭收入、父母受教育程度和父母職業等其中的二、三個指標來評估一個家庭的社會經濟地位[34]。2022 年國際近視學會（International Myopia Institution）白皮書總結了兒童青少年近視的危險因素[35]，其中的中等相關因素包括社會經濟地位以及城鄉差異。研究表明，家庭社會經濟地位越高，兒童青少年近視發生的風險就越高[36-38]。主要原因在于：第一，激烈的教育競爭使得家庭背景較好的孩子在學業上投入更多的時間；第二，家庭背景較好的孩子更容易接觸電子產品和應用網絡。因此，他們在視力健康方面受到更大的威脅。Tideman 等[39]對5 711 名6 歲兒童進行前瞻性隊列研究，結果卻顯示父母受教育程度低和家庭收入低的兒童有著更高的患近視風險。該研究指出不同社會經濟地位群體近視患病率更大程度上取決于近視環境危險因素的差異。社會經濟地位較低的家庭，相對缺乏對孩子視力健康問題的關注且受到經濟條件的限制。一方面，孩子用眼不衛生等行為不能夠得到家長的及時糾正；另一方面，治療近視和配備眼鏡的費用昂貴，家長無力承擔，孩子近視得不到及時的治療，加劇了其近視的程度。

城市兒童青少年的近視率遠高于農村[40-42]，相比于農村地區，生活在城市的兒童青少年有著更加激烈的教育競爭，可能面臨更多的近視危險因素，比如頻繁使用電子產品和戶外活動時間被壓縮等。中國農村兒童青少年近視不良的問題同樣普遍存在[43]。近年來，受到新冠疫情影響，農村地區的兒童青少年使用電子產品時間增加，給其視力健康帶來了一定壓力。更嚴重的是農村地區的近視矯正率也不容樂觀[44]。Glewwe 等[45]以甘肅省農村28 798 名兒童為樣本，研究顯示存在近視問題的農村兒童，視力得到矯正的比例＜3%。農村地區近視矯正率不高的問題可以從兩個方面來分析：一方面，農村地區的教師、家長和兒童青少年自身對待近視及矯正近視等問題認識存在誤區；另一方面，農村地區的視力監測及視力保健服務不到位，未能及早發現視力問題，并提供適當的衛生服務。

4 宏觀系統

宏觀系統（Macrosystem）是指在微觀系統、中間系統和外部系統中嵌套的文化與社會背景，通過制度、文化、社會風氣等潛移默化地影響兒童青少年的行為習慣。

兒童青少年近視率不斷攀升的根源在于沉重的教育壓力，以及城市化所帶來翻天覆地的變化。這一現象在東亞地區表現得尤為明顯，例如新加坡、日本、韓國等都有著嚴格的教育計劃，孩子們從小就比西方國家有著更多的課后作業。2012年日本在全國范圍內逐漸推行強度較小的學校課程（Less-Intense School Curriculum），隨后有研究發現，高度近視患病率在高壓教育（High-Pressure Education）體系下呈顯著相關[46]。中國是儒家文化與科舉制度的發源地，歷來極其重視教育與考試選拔，學生不得不將大量的時間投入到學習中。一方面，加劇了兒童青少年近距離用眼的時間、強度和頻率；另一方面，兒童青少年體育運動時間難免被壓縮。這也造成中國近視患病率居高不下，且呈低齡化發展趨勢。2021 年7 月，為減輕學生作業和校外培訓負擔的《關于進一步減輕義務教育階段學生作業負擔和校外培訓負擔的意見》出臺，明確規定了不同學段中小學生的作業時長，嚴禁中小學生超負荷學習，使中小學生能夠盡可能遠離長時間、高強度的近距離用眼。同時，“雙減”政策也將為中小學生創造出更多的時間與機會走向戶外進行體育活動。

現代社會高度網絡信息化也對兒童青少年的用眼行為習慣造成了巨大沖擊。目前，中國中小學互聯網接入率高達94%，多媒體教室超過80%[47]，電子產品輔助教學應用普遍，再加上受到新冠疫情的影響，全國各地開展大規模和長時間的線上網絡教學，這些都對兒童青少年的視力健康帶來了極大挑戰。方晨晨等[38]基于疫情期間全國十省市33 194 名高中生在線學習狀況調查結果顯示，疫情期間超過半數的學生視力下降，在線學習時間越長、作業時間越長和運動時間越短的學生視力下降和近視的可能性更高。研究表明，青少年使用電子產品的屏幕時間越長，其患近視的風險越高[48]，每天玩電子產品的時間超過1 h會對其造成視力健康的危害[49]。這提醒我們要合理限制兒童青少年使用電子產品的時間，降低其近視發生的風險。

5 歷時系統

歷時系統（Chronosystem）以時間為個體成長中變化的參照體系，重點關注各社會生態系統的變化及變遷對個人發展的影響。

國家統計局的數據顯示，2020 年中國流動人口規模達到3.76 億人，占總人口比重約為26.63%。近年來，流動人口的遷移模式呈現出明顯的家庭化趨勢[50]，由此也產生了一個特殊群體，即隨務工父母遷到城市的農民工隨遷子女。由于流動人口的經濟、衛生等條件相對較差，而且受到戶籍制度等原因的制約，無法享受到平等的公共衛生服務[51]，承擔著更大的健康風險[52]。上海一項比較農民工隨遷子女與本地兒童近視發生率和進展的研究發現，隨著時間的推移，農民工隨遷子女的近視患病率逐漸趕超城市兒童，其近視患病率逐年增長[53]。王仁杰等[54]以深圳市26 618 名兒童青少年為研究對象，分析近視與隨遷時間的關系，研究發現相比于隨遷1～2 年和3～5 年的隨遷農民工子女，隨遷時間≥6 年的隨遷農民工子女患近視的風險更高。以上研究說明，隨遷時間和環境的改變與農民工隨遷子女近視發生存在一定聯系。由于農民工的受教育程度相對較低，近視防控的意識薄弱，加上平時忙于工作，可能會放任隨遷子女使用電子產品，缺少對其健康用眼行為習慣的培養。另一方面，農民工隨遷子女在城市要面臨更大的學習壓力，不得不將大量時間投入到作業當中，相應的戶外活動時間也會受到影響，進而增加其近視發生的風險。因此應加強關注農民工隨遷子女這類弱勢群體的衛生健康，盡可能降低其近視發生風險。

6 結論與建議

本研究以生態系統理論為研究框架，從四個環境層面及一個歷時系統較為深入地探討了中國兒童青少年近視的影響因素。兒童青少年近視發生和進展受到戶外活動、近距離用眼和父母近視等微觀系統因素以及家長、孩子與教師的互動、政策導向和居住環境等多個遠端系統因素的影響，并且不同環境層面間具有交互作用，能夠直接或間接地影響兒童青少年個人及用眼行為習慣。

總之，對于兒童青少年近視影響因素的研究，不僅要關注于個人和家庭這一微觀系統，更要考慮到與中間系統、外部系統和宏觀系統的交互作用。未來可嘗試從生態系統理論的視角出發，更加全面、深入地探究兒童青少年近視影響因素及其復雜的影響作用機制。