急性消化道出血與急性腦出血24小時(shí)診療數(shù)據(jù)與臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比

周俊平

武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院急診科（武漢 430300）

在醫(yī)療技術(shù)以及醫(yī)學(xué)水平發(fā)展推動(dòng)下，居民醫(yī)療質(zhì)量得到了顯著提升，相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用也隨之增加。除了必要的醫(yī)藥成分，部分醫(yī)院也存在診療行為不規(guī)范等問題，過度醫(yī)療問題時(shí)有發(fā)生，在很大程度上增加了居民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。而臨床路徑的實(shí)現(xiàn)則能夠在很大程度上提升醫(yī)院診療的規(guī)范性，以此進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，提高患者整體滿意度［2］。但是，在實(shí)際執(zhí)行過程中，部分醫(yī)院仍會(huì)存在病種局限性較大、人員踐行意識(shí)不強(qiáng)等，實(shí)際診療與相關(guān)診療規(guī)范存在一定差異，尤其是急診臨床問題更為突出，不利于整體醫(yī)療規(guī)范性的增強(qiáng)［3］。醫(yī)院必須從實(shí)際出發(fā)，尋找實(shí)際診療中存在的問題，分析問題發(fā)生的原因，探究切實(shí)可行的優(yōu)化策略，以此提升醫(yī)院整體規(guī)范性［4］。本研究以急診臨床最常見的急性消化道出血與急性腦出血為例，分析實(shí)際診療與相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)的差異，探究當(dāng)前踐行的診療方法存在的不足，為臨床路徑優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)和分析本院2021年1月—2021年12月間收治的218例急性消化道出血和82例急性腦出血患者急診治療相關(guān)診療數(shù)據(jù)。急性消化道出血患者中男153例、女65例，年齡為20～71歲，平均（49.67±10.56）歲；急性腦出血患者中男53例、女29例，年齡為42～76歲，平均（57.15±9.23）歲。此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦出血患者符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》［5］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)確診為急性腦出血；②急性消化道出血患者符合《現(xiàn)代消化道出血診治指南》［6］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)確診為急性消化道出血；③患者年齡≥18歲；④所有患者接受24 h急診治療，且配合度良好；⑤臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①在診療標(biāo)準(zhǔn)下二次及以上就診者；②合并其他疾病需予以特殊處理者；③存在干擾第一診斷臨床路徑實(shí)施客觀影響因素患者；④合并精神疾病或躁動(dòng)，無法配合者；⑤中途轉(zhuǎn)院或入院24 h死亡患者。

1.2 方法

對(duì)入組患者基本資料予以收集整理，其中包括患者性別、年齡、入院時(shí)間、第一診斷結(jié)果、急診治療24 h內(nèi)的檢查及治療項(xiàng)目、檢查次數(shù)等。將對(duì)應(yīng)疾病的診療標(biāo)準(zhǔn)作為對(duì)照，記錄實(shí)際檢查平均次數(shù)（24 h急診檢查某一項(xiàng)目總應(yīng)用次數(shù)/該病患者總例數(shù)）、標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)（對(duì)應(yīng)臨床路徑診療指南規(guī)定的檢查次數(shù)）、D值（|24 h急診實(shí)際檢查次數(shù)平均值-診療標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)|）、符合（24 h急診檢查項(xiàng)目與臨床路徑診療指南規(guī)定一致）、符合率（符合例數(shù)/總例數(shù)）、實(shí)施（24 h急診治療項(xiàng)目與臨床路徑診療指南規(guī)定一致）、實(shí)施率（實(shí)施例數(shù)/總例數(shù)），對(duì)比和分析實(shí)際檢查和治療與標(biāo)準(zhǔn)的差異，分析問題出現(xiàn)的原因。

2 結(jié) 果

2.1 急性消化道出血患者24 h實(shí)際檢查與臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比

急性消化道出血臨床路徑診療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定檢查項(xiàng)目為13項(xiàng)，急性消化道出血患者匯總，應(yīng)用率100%，其中有11項(xiàng)符合率＞50%，占比84.62%，見表1。

表1 急性消化道出血患者24 h實(shí)際檢查與臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比 （n=218）

2.2 急性腦出血患者24 h實(shí)際檢查與臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比

急性腦出血臨床路徑診療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定檢查項(xiàng)目為14項(xiàng)，急性腦出血患者匯總，應(yīng)用率100%，其中有10項(xiàng)符合率＞50%，占比71.43%，見表2。

表2 急性腦出血患者24 h實(shí)際檢查與臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比 （n=82）

2.3 急性消化道出血、急性腦出血患者24 h超出臨床路徑檢查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目

急性消化道出血患者中，超出臨床路徑檢查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目9項(xiàng)，且檢查率均在50%以上；急性腦出血患者中，超出臨床路徑檢查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目4項(xiàng)，其中2項(xiàng)檢查率在50%以上，見表3。

表3 急性消化道出血、急性腦出血患者24 h超出臨床路徑檢查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目

2.4 急性消化道出血、急性腦出血患者24 h實(shí)際治療與臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比

在治療措施方面，急性消化道出血、急性腦出血的實(shí)際治療與臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)基本相符，在針對(duì)不同病情時(shí)會(huì)采用不同治療方法，會(huì)存在一定差異，見表4。

表4 急性消化道出血、急性腦出血患者24 h實(shí)際治療與臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比

3 討 論

3.1 現(xiàn)行診療路徑實(shí)施現(xiàn)狀

為進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量及規(guī)范性，我國(guó)衛(wèi)生部門對(duì)于臨床路徑予以了針對(duì)性優(yōu)化調(diào)整，擴(kuò)大了所含病種，醫(yī)院管理質(zhì)量提升明顯［7］。但是于此同時(shí)，部分醫(yī)院、部分科室醫(yī)師在實(shí)際踐行過程中仍存在一定問題，臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際應(yīng)用情況仍受到廣泛關(guān)注［8］。主要原因是，臨床路徑僅對(duì)某一單一疾病予以規(guī)定，但是在實(shí)際診療中，多數(shù)患者合并其他多種疾病，影響診療標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施［9］。此外，部分醫(yī)生對(duì)于臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)重要性認(rèn)識(shí)不足，致使在實(shí)際工作中未按此嚴(yán)格執(zhí)行也是造成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施不充分的重要原因之一［10-11］。此次研究以急性消化道出血和急性腦出血患者為例，分析急診科臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況，有以下三點(diǎn)結(jié)果：

（1）單項(xiàng)檢查項(xiàng)目落實(shí)率不高。在此次研究中，從總的方面來看，無論是急性消化道出血還是急性腦出血，臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目的實(shí)際應(yīng)用率均為100%。但是，從數(shù)據(jù)分析來看，雖然項(xiàng)目涵蓋率廣，但是兩種疾病單項(xiàng)符合率＞50%的僅為84.62%、71.43%，極少數(shù)項(xiàng)目應(yīng)用率甚至低至1%以下。對(duì)于急性腦出血檢查中的頭部CT以及急性消化道出血檢查中的胃腸鏡等，此類檢查無論是臨床路徑抑或是疾病診療指南均推薦實(shí)施，但是實(shí)際應(yīng)用率僅為41.46%、4.13%。原因主要有二：其一，患者入院后病情各不相同，可能同時(shí)伴有其他多種疾病，醫(yī)生在24 h內(nèi)以實(shí)際情況為依據(jù)完成檢查，實(shí)施時(shí)間與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)不一致；其二，醫(yī)生對(duì)于臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)重要性認(rèn)識(shí)度不高，未嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)完成相關(guān)檢查［12］。對(duì)于急性腦出血檢查中的胸片等，雖臨床路徑有所規(guī)定，但是在疾病相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)中卻并未推薦，實(shí)際應(yīng)用率為1.22%。原因主要是，多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣于依照診療指南完成對(duì)于患者的檢查，臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)中此類項(xiàng)目存在的意義有待商榷［13］。

（2）超出臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目較多。此次研究中，急性消化道出血超出臨床路徑檢查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目9項(xiàng)，且檢查率均在50%以上；急性腦出血超出臨床路徑檢查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目4項(xiàng)，其中2項(xiàng)檢查率在50%以上。對(duì)原因進(jìn)行分析，主要是兩種情況所致：其一，急性消化道出血檢查中的腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等，此類項(xiàng)目疾病診療指南推薦但是并未存在于臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)中，已于臨床證實(shí)有較強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于疾病診出有重要意義［14］。其二，急性腦出血檢查中的IL-6及CRP、急性消化道出血檢查中的血氨等，此類項(xiàng)目無論是疾病診療指南還是臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)均并未規(guī)定，檢查意義不大，但是患者臨床表現(xiàn)所致，則需要對(duì)于應(yīng)用的合理性進(jìn)行進(jìn)一步分析和探究。

（3）臨床路徑診療標(biāo)準(zhǔn)中的治療項(xiàng)目應(yīng)用率較高。此次研究中，急性消化道出血、急性腦出血的實(shí)際治療與臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)基本相符，在針對(duì)不同病情時(shí)會(huì)采用不同治療方法，會(huì)存在一定差異。結(jié)果在合理范圍內(nèi)，醫(yī)生面對(duì)不同癥狀患者需要以實(shí)際情況為準(zhǔn)予以針對(duì)性治療干預(yù)［15-16］。

3.2 現(xiàn)行診療路徑提升策略

3.2.1 提升臨床工作者規(guī)范意識(shí) 醫(yī)生對(duì)于臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)重要性認(rèn)識(shí)度不高是造成當(dāng)前急診診療規(guī)范性不強(qiáng)的重要原因之一，這就要求急診醫(yī)生在實(shí)事求是、靈活應(yīng)對(duì)的同時(shí)加強(qiáng)規(guī)范意識(shí)，進(jìn)一步提高診療的規(guī)范性。另外，對(duì)于檢查意義不大的項(xiàng)目，醫(yī)生在實(shí)際診療中增加此類檢查若是個(gè)人習(xí)慣所致則需要醫(yī)生加強(qiáng)規(guī)范意識(shí)，減少不必要檢查，在緩解患者痛苦同時(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［17］。

3.2.2 依照實(shí)際優(yōu)化現(xiàn)行臨床路徑標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于雖臨床路徑有所規(guī)定，但是在疾病相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)中卻并未推薦的項(xiàng)目，其存在的意義有待商榷。這就要求醫(yī)院方以及相關(guān)學(xué)者進(jìn)一步吸取臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)現(xiàn)有臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的合理性予以考量，優(yōu)化相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，提升標(biāo)準(zhǔn)可行性。

而對(duì)于臨床路徑未規(guī)定，但是存在于診療指南且具有臨床應(yīng)用意義的項(xiàng)目，這就需要考慮將其納入相關(guān)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。另外，緩瀉藥等出現(xiàn)于臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)中但是相關(guān)指標(biāo)并未推薦，臨床應(yīng)用率也較低，需要相關(guān)學(xué)者按照臨床實(shí)際考慮藥物的應(yīng)用價(jià)值及合理性，對(duì)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)予以針對(duì)性優(yōu)化調(diào)整，更加充分地發(fā)揮臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)和參考作用。

綜上所述，醫(yī)院臨床實(shí)際疾病診療情況與臨床路徑診療標(biāo)準(zhǔn)間尚存在一定差異，醫(yī)院必須對(duì)問題進(jìn)行分析，不斷優(yōu)化診療路徑，進(jìn)一步提升臨床路徑實(shí)用性、可行性、規(guī)范性以及科學(xué)性，為居民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。