腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術與開放手術對腹股溝疝患者術后疼痛、切口滿意度的影響

儲 君，黃景昊，楊 劍，吳鳳云

（中國人民武裝警察部隊特色醫學中心普通外科，天津 300162）

腹股溝疝（inguinal hernia）在普外科臨床上較為常見，以男性多發，且患病率隨年齡增長而相應增加，尤其在近些年，受我國老齡化進程不斷加快的影響，其患病率也呈現出了逐年遞增趨勢，引起了社會各界的高度重視[1]。目前臨床治療腹股溝疝最有效的手段仍為外科手術，但開放手術創傷較大、疼痛較明顯，臨床應用較有局限性[2]。腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術（laparoscopic transperitoneal preperitoneal hernia repair，TAPP）是一種微創治療方式，可用于各類疝的處理，并且具有適應證廣、疼痛輕及創傷小等諸多特點，自應用以來深受患者青睞[3，4]。為尋求一種既安全又有效處理腹股溝疝的手術方式，進一步明確TAPP 術對腹股溝疝的處理效果。本研究以2020 年3 月-2022 年5 月我院收治的160 例腹股溝疝患者為研究對象，探討TAPP 及開放手術對腹股溝疝患者術后疼痛、切口滿意度等指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月-2022 年5 月中國人民武裝警察部隊特色醫學中心收治的160 例腹股溝疝患者作為研究對象。按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組80 例。對照組男76 例，女4 例，年齡23～76 歲，平均年齡（50.47±6.85）歲；疝部位：左側疝38 例，右側疝42 例；疝類型：斜疝60例，直疝20 例。觀察組男74 例，女6 例；年齡22～75 歲，平均年齡（50.59±6.73）歲；疝部位：左側疝40 例，右側疝40 例；疝類型：斜疝58 例，直疝22 例。兩組性別、年齡及疝類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫院倫理委員會審批批準，患者及家屬知情且自愿參與，已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合《成人腹股溝疝診療指南（2014 年版）》[5]中相關判定依據，屬于單側發病；②年齡18 周歲以上；③精神狀況正常，具備良好的交流能力。排除標準：①伴凝血功能障礙者；②有手術禁忌證者；③伴嚴重心腦肺腎疾病、精神疾病或惡性腫瘤者；④處于妊娠期或哺乳期女性；⑤其他問題，如中斷研究者。

1.3 方法 對照組接受開放手術（開放式疝修補術）治療，經局部麻醉或是硬膜外麻醉后，協助患者調整為平臥位，做斜切口于腹股溝韌帶中上2 cm 處，長約5 cm，逐層切開皮膚組織、皮下組織及腹外斜肌腱膜，游離精索或子宮圓韌帶，完成后找到疝囊并切開，將疝內容物納回腹腔，對疝囊做橫斷處理，并給予近端結扎；將強生聚丙烯網狀補片裁剪為合適尺寸，置于精索或圓韌帶后方并固定，加強腹股溝管后壁，術畢常規止血，縫閉切口。觀察組接受TAPP 手術治療，在氣管插管全麻、頭高腳低體位下操作，常規消毒及鋪單后，經臍上做弧形切口（觀察孔），長約1 cm，建立人工氣腹（腹內壓約12 mmHg），經觀察孔插入腹腔鏡鏡頭，對全腹做仔細探查，再于兩側腹壁腹直肌外緣處做操作孔，長約0.5 cm，將臍內側韌帶到髂前上棘處筋膜切開，進入腹膜前間隙，剝離疝囊，部分疝囊較大者，可給予橫斷和遠端曠置處理；男性患者腹壁化精索，注意保護輸精管及生殖血管。女性患者可切斷圓韌帶或者保留圓韌帶T 型切開腹膜。置入合適尺寸的強生聚丙烯補片，完整覆蓋肌恥骨孔，縫閉腹膜。

1.4 觀察指標 ①圍術期相關指標：比較兩組手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間及住院時間。②術后疼痛：參照簡化McGill 疼痛問卷（simplified mcgill pain questionnaire，SF-MPQ）[6]比較兩組術后1 天、3 天及1 周的疼痛程度。問卷含3 個分量表，即現時疼痛強度、疼痛分級指數、疼痛分級指數及可視模擬評分法，總分60 分，得分與疼痛程度呈正相關；③切口滿意度：于術后4 周使用自制調查表（Cronbach' α=0.731）調查，內容包括切口隱蔽度（4 分）、感染發生情況（3 分）和脂肪液化程度（3分），總分10 分，根據評分結果分為很滿意（≥9分）、基本滿意（6～8 分）、不滿意（＜6 分）3 項。總滿意度=（很滿意＋基本滿意）/總例數×100%。④應激反應指標：于術前及術后3 天采集兩組外周靜脈血5 ml，離心（轉速3000 r/min，半徑10 cm）15 min 后，按照酶聯免疫吸附法測定C 反應蛋白（CRP）、皮質醇（Cor）及β-內啡肽（β-EP）水平，試劑盒由上海超研生物科技有限公司提供。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 版本的統計分析軟件分析數據，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量、術后首次下床時間及住院時間少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

2.2 兩組術后不同時段疼痛評分比較 觀察組術后1 天、3 天及1 周疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后不同時段疼痛評分比較（±s，分）

表2 兩組術后不同時段疼痛評分比較（±s，分）

2.3 兩組切口滿意度比較 觀察組切口總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.006，P=0.045），見表3。

表3 兩組切口滿意度比較[n（%）]

2.4 兩組應激反應指標比較 觀察組術后3 天CRP、β-EP 及Cor 均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組應激反應指標比較（±s）

表4 兩組應激反應指標比較（±s）

3 討論

腹股溝疝是因腹壁肌肉強度減弱，腹內壓過大，致腹腔內臟器脫離原解剖位置進入腹股溝引起，患者在臨床上通常有輕微墜脹感，若疝囊持續增大，可引起疼痛癥狀，甚至發展為嵌頓疝，增加急性腸缺血壞死發生風險，嚴重者還有生命危險[7，8]。無張力疝修補術操作簡便、安全，能夠利用補片增強腹股溝管后壁組織強度，修補腹橫筋膜，且縫合無張力，能夠達到正常解剖層次，在治療腹股溝疝方面有良好效果，但實踐發現，開放式無張力疝修補術仍存在諸多不足，如創傷較大、疼痛較明顯等[9-11]。仍需積極尋求一種更有效且理想的疝修補手段。

TAPP 是一種較新的疝修補手術方式，于1992年由Dion 學者首次提出，是腹腔鏡下疝修補術（laparoscopic hernia repair，LIHR）、腹腔內補片植入術（intraperitoneal patch implantation，IPOM）等術式的改進[12]。與傳統開放手術相比，TAPP 創傷更小、出血更少、疼痛更輕，并且腹腔鏡下操作術野更清晰，也利于及時發現隱匿疝，避免二次手術增加患者的痛苦[13-15]。

本研究結果顯示，觀察組除手術時間長于對照組外，其余圍術期指標（術中出血量、術后首次下床時間、住院時間）均少于對照組；術后各時點疼痛評分以及術后3 天炎性應激反應指標（CRP、Cor 及β-EP）水平均低于對照組；同時，觀察組切口滿意度高于對照組（P<0.05）。提示對腹股溝疝患者應用TAPP 處理雖然較為耗時，但整體手術效果較開放手術更為理想，可減少術中出血、減輕術后疼痛、減輕機體應激反應、提高切口滿意度以及加快術后恢復等。分析其原因：①TAPP 手術在腹腔鏡等精密儀器或器械下操作，能夠保障術野的高清晰度，且手術時僅需做3個小孔，創傷疼痛相對開放手術輕，更利于控制術中出血，并提高患者的切口滿意度；②TAPP 對機體免疫系統造成的影響較小，術中能夠盡量避免損害皮下神經，術后腹股溝區異物感較不明顯，因而能夠減輕術后疼痛程度，并為患者的早期恢復創造有利條件[16-18]；③開放式手術可能殘留死腔，增加術后補片卷曲、局部感染等發生風險，并且術中剝離也容易損傷腹膜及疝囊，導致炎性介質或因子大量分泌，使CRP、Cor 等水平呈高表達，影響恢復[19，20]；而TAPP 操作較精準、創傷較輕，能夠有效避免上述情況，故而術后應激反應較輕，這也是患者經TAPP 處理后疼痛較輕的一個重要原因。至于TAPP 手術時間較長的原因，這可能與TAPP 對技術的要求較高，操作較為復雜，補片在達到理想位置時需要更多時間有關，對此需要術者不斷加強學習，以熟練掌握TAPP 操作技巧，減少手術操作用時。

綜上所述，TAPP 用于腹股溝疝患者的治療近期效果顯著，雖會增加手術時間，但能夠減輕術后疼痛，提高切口滿意度，減輕機體應激反應，整體手術處理效果優于開放手術，值得臨床應用。