經典名方枳實薤白桂枝湯的古今文獻研究

陳志強,張意林,陳仁壽,3△

(1.南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所,南京 210046;2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院,合肥 230012;3.江蘇省經典名方工程研究中心,南京 210023)

2018年國家中醫藥管理局公布了《古代經典名方目錄(第一批)》(以下簡稱《目錄》)以來,各地對經典名方進行了較為積極的研究,并取得了一系列的成果,尤其在經典名方的基礎性工作文獻研究領域更是取得了較為突出的成績。經典名方的文獻考證對于了解該方的歷史源流、藥物基原、功效主治、方義衍變、藥物劑量、炮制要求以及煎服方法等具有重要的參考價值,為經典名方的研發提供基礎性的參考。另外,通過經典名方的現代文獻研究,可以有效地了解該方的研究進展以及應用范圍。本文以枳實薤白桂枝湯為例,對該方古今文獻的相關知識進行分析。

枳實薤白桂枝湯,出自漢代著名醫家張仲景的《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》[1],是一首用于治療胸痹的名方。通過以“枳實薤白桂枝湯”為主題檢索中國知網等數據庫的現代文獻可知,有關枳實薤白桂枝湯的研究多集中在臨床研究(心絞痛[2-4]、心肌梗死[5]、竇性心動過緩[6-7]、反流性食管炎[8]、慢性支氣管炎[9]、冠心病[10])和動物實驗研究(心肌缺血[11-12]、高脂血癥[13-14])以及化學成分研究等方面[15-16]。盡管近年來有學者對枳實薤白桂枝湯進行了有關顆粒劑方面的探討[17],但對該方的歷史源流、組成、方義、劑量、煎服等方面的考證缺乏系統的梳理。有鑒于此,本文通過查閱古今文獻,對枳實薤白桂枝湯的源流、組成、方義、主治、劑量、炮制、制法與煎服法等進行研究,以期為枳實薤白桂枝湯的研發和申報提供文獻支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

古代文獻檢索,以現有的中醫古籍數據庫及知識庫為平臺。如中華醫典數據庫、中醫智庫、國醫典藏數據庫以及其他網絡古籍庫等。以“枳實薤白桂枝湯”為關鍵詞進行全文檢索,同時檢索枳實薤白的異名,如“枳實湯”“栝蔞子湯”等。必要時查閱古籍原版內容進行資料收集與內容審校。現代文獻檢索,以中國知網、萬方、維普醫學等網絡數據平臺,以“枳實薤白桂枝湯”為主題或關鍵詞進行檢索。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 明確記載枳實薤白桂枝湯的組成、主治證候、用量等信息;1911年以前的中醫古籍;方名不同但組成與枳實薤白桂枝湯基本相同。

1.2.2 排除標準 只有方名而無其他信息者;對枳實薤白桂枝湯原方加減超出兩味藥以上者;與枳實薤白桂枝湯、枳實湯、栝蔞子湯等方名一致,但組成、功效、主治等完全不同者。

1.3 數據規范

入選的文獻資料以原文為準,同一種古籍若有多個版本的,以較早版本為準,文獻內容原則上不作修改和轉換;東漢以后的古代文獻所載條文內容明確說明或注明條文內容來源于《金匱要略》,且條文內容、組成、劑量與《金匱要略》枳實薤白桂枝湯完全一致,默認為枳實薤白桂枝湯的原文,不作單獨的條文數據予以分析;按照規范的設定格式錄入檢索到的枳實薤白桂枝湯的相關信息,所提取的知識字段包括方名、成書年代、出處、主治、組成、用量、炮制方法、煎服法等信息。

2 結果與分析

經數據庫檢索并篩選,獲取枳實薤白桂枝湯相關有效文獻70條,來源于57部古籍(其中包括日本古籍11部),內容涉及《傷寒論》《金匱要略》、內科、方書、本草、醫話、醫案等。按照朝代對古籍進行劃分,其中漢代1部,晉代1部,唐代2部,宋代3部,明代8部,清代42部(含日本11部)。由此可見,這些古籍的分布多集中于明清時期。現代文獻的檢索時間跨度為1985年至2022年,檢索所得相關文獻共239條。

2.1 枳實薤白桂枝湯的歷史源流考證

枳實薤白桂枝湯出自我國現存最早的雜病專著《金匱要略》,該書來源于東漢醫家張仲景所著《傷寒雜病論》。《傷寒雜病論》一書完成后,即遭受戰火的影響而散佚。晉代太醫令王叔和搜集仲景有關傷寒之說為《傷寒論》十卷,而雜病部分的內容雖被晉唐時期的醫家所引用,卻未能獨立編輯成書。直至北宋時期,翰林院學士王洙無意間于蠧簡中發現了《金匱玉函要略方》三卷。后宋臣林億等又將此書重新校訂,刪去了上卷有關傷寒的部分,并將中下兩卷拾遺補闕,成二百六十二方、二十五篇,重新編纂為上、中、下三卷,命名為《金匱要略方論》,此即“大字本”的《金匱要略》。因“大字本”的《金匱要略方論》造價昂貴,不利于傳播,北宋國子監又奉命刊訂了該書的“小字本”,以便于傳播。南宋以降,受戰亂影響,“大字本”“小字本”均告亡佚。至元六年,鄧珍發現一“大字本”傳本,遂重新校訂刊行成《新編金匱方論》。此后明代流傳的4種版本,即趙開美本、俞橋本、徐镕本、無名本等,皆源于鄧珍本。另外,明洪武年間吳遷手抄古本《金匱要略方》經段逸山等考證,源于宋紹圣三年所刊行的“小字本”[18]。由此可見,現存版本均為宋改本,并包含了“大字本”與“小字本”不同的版本。本文研究以“大字本”版本代表鄧珍本[19],“小字本”版本代表吳遷本[20]以及流傳較廣的趙開美本[21]為研究對象。經對比可知,三個版本在條文、主治、藥物組成、藥量上均無差異。其區別在于吳遷本注明了藥物的炮制方式,如枳實、厚樸需“炙”,薤白需“切”,桂枝需“去皮”;在藥物的處理上,吳遷本多了“咀”“去滓”;在方藥的煎制上,吳遷本注明為“煮三沸”。相比較而言,吳遷本所載的文獻更為豐富,盡管《目錄》中未引用吳遷本的條文,然而在進行經典名方文獻考證時,仍須將其作為處方來源以作參考。

枳實薤白桂枝湯在不同的時期以不同的名稱出現,其藥物組成與劑量與原方相同或略有出入,其主治、功效與原方大致相同。枳實薤白桂枝湯的異名包括栝蔞子湯、枳實湯、枳實薤白湯、枳實瓜蔞薤白桂枝湯等。其按照年代的劃分如下(表1)。栝蔞子湯出現于《小品方》[22],其主治為胸痹。和《金匱要略》中枳實薤白桂枝湯相比,變化較大。在藥物組成上少了一味桂枝,多了一味半夏,瓜蔞易為瓜蔞子;在藥物劑量上枳實由四枚變為三兩,薤白由半斤變為三斤;在藥物的炮制上,瓜蔞去除了“搗”,新增的半夏增添了“洗”;在煎煮方法上,《小品方》無先煎后下之法,將五升水煎取二升變為一斗水煎取四升;在服藥方法上,將分溫三服改為日三夜一的四服。枳實湯之名首先出現在唐代王燾所編纂的《外臺秘要》[23]中,和《金匱要略》相較,其主治增添了“除心氣”,其他無明顯變化;在藥物組成上將桂枝易為桂心,將枳實變為陳枳實,瓜蔞變為瓜蔞實;在煎煮方法上將《金匱要略》中煎取二升、煮數沸變為煎取二升半、煮三兩沸。另外,宋代《圣濟總錄》[24]790中有四條關于枳實湯的記載,然其變化較大。與《金匱要略》相較,《圣濟總錄》中枳實湯的藥物變化主要集中在桂枝、薤白的選用以及劑量方面;在煎服方法上也由直接煎取,分溫三服轉變為挫篩為散劑煎制,空心日晚各一、空心日午臨臥各一。枳實薤白湯之名出現了兩次,一者見于李時珍的《本草綱目》中[25]946。與《金匱要略》相較,在藥物組成上將桂枝改為了桂,其他藥物組成以及功能主治則基本相同。一者見于武之望的《濟陽綱目》[26],與《金匱要略》相比,其病證主治無明顯區別,在藥物的組成上將桂枝改成了肉桂,將瓜蔞改為了瓜蔞仁;在藥物的劑量上,枳實由四枚變為了一枚,厚樸由四兩變為了一兩,薤白由半斤變為了一兩,桂枝一兩、瓜蔞一枚改為肉桂、瓜蔞仁各五錢。另外在煎服方法上也有較大的變化。枳實薤白瓜蔞桂枝湯方名見于陳修園的《金匱方歌括》[27],其與《金匱要略》相較,除服藥方法上改分溫三服為分溫再服外,其他則相同。

表1 枳實薤白桂枝湯及其異名方對比

2.2 枳實薤白桂枝湯的組成和方義分析

據統計,詳細記錄枳實薤白桂枝湯的組成的數據共有47條,其中與《金匱要略》所載枳實薤白桂枝湯的藥物組成一致的數據有30條(約占63%),即由枳實、薤白、桂枝、厚樸、瓜蔞五味藥組成。其余數據主要集中在桂枝和瓜蔞二藥的變化上,共有9條(約占19%)。其中桂枝的變化包括用肉桂不用桂枝如《濟陽綱目》《傷寒瘟疫條辨》[28]等;用桂心替代桂枝如《外臺秘要》等;未明確是桂枝或肉桂,僅標明為桂的數據有4條,包括《本草圖經》[29]《證類本草》[30]383等。瓜蔞的變化則主要體現在用瓜蔞或瓜蔞仁的爭議方面,如武之望、鄭彤園皆認為當用瓜蔞仁。據考證,桂類入藥歷史較為悠久,其形態以及稱謂的記載則變化較大。如《神農本草經》中僅記載了牡桂和菌桂,且認為牡桂偏療重疾,菌桂適宜養生[31]67。桂的名稱首次出現于南北朝的《名醫別錄》一書中,但未對牡桂、菌桂以及桂三者之間的關系作出說明[32]。其后,陶弘景于《本草經集注》中云“按《本經》惟有箘、牡二桂,而桂用體,大同小異。今俗用便有三種,以半卷多脂者,單名桂,入藥最多”[33]215。由此可見,在南朝時期,用桂入藥較為盛行。另外,同時期的《雷公炮炙論》則提出有關桂心的藥名稱謂,即“去上粗皮,取心中味辛者”[34]77。桂枝一詞則最早出現于唐代《新修本草》中,“今按桂有二種,桂皮稍不同。若箘桂,老皮堅板無肉,全不堪用,其小枝皮薄卷及二三重者,或名箘桂,或名筒桂;其牡桂,嫩枝皮,名為肉桂,亦名桂枝”[35]。由此可見,在此時期桂枝為牡桂的嫩枝別名即為“肉桂”,與現代所用的“肉桂”差別較大。宋朝時期,《證類本草》引陳承之說云“今又有一種柳桂,乃桂枝嫩小枝條也,尤宜入治上焦藥用也”[30]341,此桂枝即為后世所用桂枝的前身。同時期的林億等人在校對《傷寒論》《金匱要略》等醫書時,深感桂類藥物名稱混亂,故將桂類統一為桂枝,又因后世流傳的《傷寒論》《金匱要略》等均源于宋改版,故后世所見二書中的桂類藥物均為桂枝。然而有學者考證認為仲景醫方中的桂枝當是桂皮[36]。據王藝涵等[37]考證,金元時期根據功效主治以及藥用部位逐漸分為桂枝和肉桂兩類,并延續至今。2020年版《中華人民共和國藥典》中將桂類藥材僅分為桂枝和肉桂,對其藥用部位及功效主治描述分別為“本品(桂枝)為樟科植物肉桂CinnamomumcassiaPresl的干燥嫩枝。功能與主治:發汗解肌,溫通經脈,助陽化氣,平沖降氣。用于風寒感冒,脘腹冷痛,血寒經閉,關節痹痛,痰飲,水腫,心悸,奔豚”[38]288“本品(肉桂)為樟科植物肉桂CinnamomumcassiaPresl的干燥樹皮。功能與主治:補火助陽,引火歸元,散寒止痛,溫通經脈。用于陽痿宮冷,腰膝冷痛,腎虛作喘,虛陽上浮,眩暈目赤,心腹冷痛,虛寒吐瀉,寒疝腹痛,痛經經閉”[38]142。由此可見,桂枝對于人體的作用部位偏于上焦,肉桂則更偏于下焦。枳實薤白桂枝湯是用于治療胸痹的名方,其病位位于上焦,故當選用桂枝較為恰當;若臨床應用時兼見下焦陽虛等病證時,亦可酌情選用肉桂。但在經典名方的研發過程中,當須尊崇古方原貌,選用桂枝為妥。有關瓜蔞的記載歷史較為悠久,如張山雷于《本草正義》中考證曰“瓜蔞,今之通稱。《本經》《別錄》俱作括樓;《爾雅》則作栝樓;《釋草》:果裸之實,栝樓;《毛詩》:果裸之實;《傳》云:果裸,栝樓也”[39],可見不僅有關瓜蔞的記載較為豐富,且其別稱也較多。又稱為果裸、栝樓、括蔞等,因其為果實,故又稱為栝蔞實、瓜蔞實等。有關瓜蔞在醫學典籍的最早記載出現于《黃帝內經·素問·五藏生成篇》。“生于脾,如以縞裹栝樓實”[40],雖然并未涉及瓜蔞的藥用部位、功效主治等等,但這說明在這一時期,瓜蔞已經作為藥物而被應用。《神農本草經》中雖未記載瓜蔞,卻記載了瓜蔞根,“味苦,寒。主消渴,身熱煩滿,大熱,補虛安中,續絕傷。一名地樓”[31]109。梁代陶弘景于《本草經集注》有關瓜蔞根的記載中提及了瓜蔞實,“味苦,寒,無毒……一名地樓,一名果裸,一名天瓜,一名澤姑。實,名黃瓜,主胸痹,悅澤人面”[33]274。由此可見,瓜蔞實又名“黃瓜”,其功效為“主胸痹,悅澤人面”。后世醫家著作如孫思邈于《千金翼方》[41]、唐慎微于《證類本草》[30]217中皆是沿用陶弘景的觀點。然而在明朝《普濟方》中有關瓜蔞的記載卻發生了變化,“栝蔞,實名黃瓜,果蓏,藥皮,澤姑,天瓜,果裸,地樓”[42]534。這里不僅增添了瓜蔞“果蓏、藥皮”的別稱,更是將“澤姑、天瓜、果裸、地樓”等瓜蔞根的別名與之混為一談。由此可見,在此時期,有關瓜蔞的名稱出現了混亂的情況。明清一些醫家則對有關瓜蔞藥物同名的情況進行了梳理。如李時珍于《本草綱目》中進行了藥名同異的考證,提出黃瓜包括胡瓜和瓜蔞[25]43。張璐更是對胡瓜的來源進行了詳細的考證,以與瓜蔞相鑒別。其于《本經逢原》中云“(胡瓜)今名黃瓜,張騫使西域得種,故名胡瓜。隋時避石勒,名改呼黃瓜,至今因之。甘寒小毒。發明:黃瓜甘寒,故能清熱利水,善解火毒”[43]。有關瓜蔞仁的記載最早出現于張志聰的《本草崇原》中,其曰“后人又分實名瓜蔞,子名瓜蔞仁,功用遂有異同”[44],由此可見張氏認為,瓜蔞仁即瓜蔞的內部的種子。然而汪昂卻認為瓜蔞仁即為瓜蔞,其于《本草備要》中提出“(瓜蔞仁)俗作瓜蔞,瀉火,潤肺,滑腸,止血,治熱痰”[45]。清朝醫家吳儀洛于《本草從新》中對瓜蔞仁進行考證亦贊同此觀點[46]。這顯然與瓜蔞仁即為瓜蔞子的觀點相去甚遠。后章楠于《醫門棒喝》中對此進行了批駁和更正,“按瓜蔞,本名栝樓,甘涼滑潤之品也……且古方所用,皆瓜蔞實,未有單用仁者。為因其仁多油……余竊怪之,推求其故,實由汪讱庵《本草備要》,誤將蔞實作仁,竟不考古方所用是實非仁。又有《本草從新》,其自序云,即取《備要》而重訂之。故亦以實作仁,因訛承訛。此二書為當世所盛行,讀者遵信勿辨,遂相率效用也”[47]。2020版《中華人民共和國藥典》中記載瓜蔞為“葫蘆科植物栝樓TrichosantheskirilowiiMaxim.或雙邊栝樓TrichosanthesrosthorniiHarms的干燥成熟果實”,其功效主治為“清熱滌痰,寬胸散結,潤燥滑腸”[38]116。對于瓜蔞子的記載為“為葫蘆科植物栝樓TrichosantheskirilowiiMaxim.或雙邊栝樓TrichosanthesrosthorniiHarms的干燥成熟種子”其功效主治包括“潤肺化痰,滑腸通便。用于燥咳痰黏,腸燥便秘”[38]117。綜上可知,瓜蔞仁即為瓜蔞子,并不適合用于治療胸痹。故枳實薤白桂枝湯的研發應尊崇原貌,選用全瓜蔞較為合適。

原著《金匱要略》中并未見有關枳實薤白桂枝湯的方義分析。清代醫家徐忠可首次對方中藥物的應用進行了探討,“留氣結在胸,即客氣也……故于薤白、栝樓,又加枳、樸以開其結,桂枝行陽以疏其肝”[48]。其后,后世醫家對此多有發揮。如李彣認為“枳實、厚樸所以去痞泄滿,薤白辛以散之。脅下逆搶心者,肝邪也,肝屬木,木得桂而枯,故用桂枝伐肝”[49]。魏荔彤更是結合方藥的煎煮方法對方義進行分析,“前方以枳實、厚樸開郁溫中,薤白、桂枝升陽益胃,微用栝樓實而不用根,以甘代苦,使作先驅,引陽入陰,猶必先后煮治,以融合其氣味,俾緩緩蕩除其結聚之邪,又治胸痹之一法也”[50]。王子接則從病證的緩急方面對方義進行了闡釋,“若結于胸脅,更加逆氣上搶于心,非但氣結陽微,而陰氣并上逆矣,薤白湯無足稱也。須以枳實、厚樸先破其陰氣,去白酒之醇,加桂枝之辛,助薤白、栝蔞行陽開痹,較前法之從急治標,又兼治本之意焉”[51]。黃元御提出了不同的看法,“枳實薤白桂枝湯,枳、樸、薤白,破壅塞而消痹結,栝蔞、桂枝,滌濁瘀而下沖氣也”[52]。縱觀歷代醫家對枳實薤白桂枝湯的闡釋可知,其對方中枳實、厚樸的認識較為一致,即開結聚、泄痞滿。對于薤白、瓜蔞、桂枝三味藥物的作用則存在較大爭議,大致可分為三種看法:其一,薤白合桂枝以升陽氣;其二,薤白合瓜蔞行陽開痹;其三,桂枝合瓜蔞滌濁降氣。筆者認為,對于方中藥物的功效闡釋,應該結合條文以及煎煮方法進行考量。本條條文為“胸痹,心中痞氣,留氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心”。由此可知,本條主證為胸中痞滿氣結,故先煮枳實、厚樸以消痞滿。胸中痞結之根為胸陽不振,濁陰上凝即“陽微陰弦”,故輕煮薤白、瓜蔞以復胸陽、驅濁陰。桂枝具有平沖降逆之功,可緩“脅下逆搶心”之癥,且輕煮取其氣,可引枳、樸直入上焦,可謂一藥二用。

2.3 主治病證分析

2.3.1 古籍記載 枳實薤白桂枝湯最初用于治療胸痹。后世醫家對該方的應用多在此基礎進行發揮,包括心胸痛、心腹痛、胸脘痞悶等(表2)。

表2 枳實薤白桂枝湯的古籍文獻記載

2.3.2 現代記載 據檢索結果顯示,與枳實薤白桂枝湯相關的數據共239條,其中臨床研究數據為62條。涉及循環系統、消化系統以及呼吸系統。其中循環系統涉及8個病種,包括心絞痛、心肌缺血、心肌梗死、慢性心衰等;消化系統涉及4個病種,包括消化不良、胃痛、反流性食管炎、噫癥等;呼吸系統涉及3個病種,包括肺栓塞、慢性支氣管炎、胸痛等(表3)。

表3 枳實薤白桂枝湯的現代臨床應用

綜上可知,古籍記載多用于胸痹、胸中痞結等證;并認為胸中痹痛、痞結是由于“胸陽不振、濁陰上逆”所致。現代臨床研究多將該方用于循環系統中的心絞痛、心肌梗死、心肌缺血、慢性心衰等病證,另外消化系統胃脘痛、呼吸系統肺栓塞等病證也略有涉及。通過分析古今文獻可知,枳實薤白桂枝湯涉及的病證雖多,但離不開“陽虛陰逆”的總病機。

2.4 枳實薤白桂枝湯的劑量分析

《金匱要略》中記載枳實薤白桂枝湯的劑量組成為“枳實四枚、厚樸四兩、薤白半斤、桂枝一兩、栝蔞一枚”。后世醫家多以此為基礎,在臨證時或稍有出入。然漢代距今時間久遠,其劑量換算古今醫家多有考證,然差別較大,難以統一。如柯雪帆等[74]通過對出土的東漢“光和大司農銅權”進行考證后提出,漢代的一兩約為現在的15.63 g;吳承洛[75]則根據漢代貨幣的考證得出,漢代的一兩約為13.92 g;邱光明等[76]通過考證并結合現代統計學分析得出,漢代一兩為13.75 g,這一結論獲得了較高的認可。宋代醫家龐安時于《傷寒總病論》中云“古之三兩準今之一兩”[77]159。以邱光明等人的考證可得出宋代的一兩為40 g,則漢代的一兩約為13.33 g。這一結論與邱光明等人考證較為吻合。明代醫藥學家李時珍于《本草綱目》中提出“古之一兩,今之一錢可也”[25]25,即一兩約為3 g。此觀點影響較大,現代醫家以及教科書多采用此觀點。據對現代臨床文獻考證可知,對于枳實薤白桂枝湯的臨床研究,多是以此劑量為基礎,且具有統計學意義。另外,原方中枳實為四枚,瓜蔞為一枚。趙佳琛等[78]考證指出,唐以前所用枳實與后世所用枳殼較為相似,皆為枳屬枸橘的成熟果實,去核或去核及中瓤取用。李宇銘[79]通過綜合現代學者對枳實、瓜蔞的實測稱重數據得出,枳實一枚重量平均為18 g,瓜蔞為70 g。然而藥物的劑量不能僅考慮不同時代的度量衡之間的換算,更要考慮對藥物干濕品的選用、炮制等方面的因素。如清代醫家徐靈胎認為“自三代至漢、晉,升斗權衡,異同,以今較之,不過十分之二……況古時之藥,醫者自備,俱用鮮者,分兩以鮮者為準,干則折算”[80]。通過邱光明等人的考證,并結合徐靈胎等人的觀點,可以得出經典名方枳實薤白桂枝湯的藥物劑量應為:枳實14 g,厚樸11 g,薤白22 g,桂枝3 g,瓜蔞14 g。該劑量除枳實用量偏大外,其余藥物均與現代醫家臨床用藥劑量以及《中醫方劑學》中推薦藥物劑量相吻合。枳實具有“破氣消積,化痰散痞”的功效,筆者認為,枳實應為方中君藥,是為“心中痞,氣結在胸,胸滿”等主證而設,其劑量不宜過小。后世因枳實破氣較峻,恐有傷正之嫌,故減少用量。然經典名方的研發,仍須遵循原方的劑量為佳。

2.5 枳實薤白桂枝湯中藥物的炮制

原方中涉及藥物的炮制僅有瓜蔞一味,這與東漢時期生產力低下,本草學以及藥物炮制發展不完善有較大關系。隨著藥物學的發展以及炮制學的改進,本方中的藥物炮制亦具有多樣性(表4)。關于方中藥物的炮制方式,應結合炮制后藥物的功效進行確定。

表4 枳實薤白桂枝湯中藥物的炮制方式

2.5.1 枳實炮制 枳實的炮制方式最早見于南北朝的《雷公炮炙論》中,“凡用時先去瓤,以麩炒過,待麩焦黑遂出,用布拭上焦黑,然后單搗如粉用”[35]96。去瓤麩炒是最早出現的炮制方式之一,具有增療效、健脾胃、緩峻效的作用,后世對枳實的炮制多沿用此種炮制方式。《本草經集注》中率先提出“除中核,微炙令香”[34]283,即去除果核,而后炙香。明清時期對枳實的炮制則更加細化,如《本草蒙筌》中記載,“剜凈內瓤,切片麩炒”[81]。2020版《中華人民共和國藥典》中所載的枳實炮制方法包括“除去雜質,洗凈,潤透,切薄片,干燥”和“取枳實片,麩炒至色變深”[38]258。其中麩炒枳實的功效為“破氣消積,化痰散痞”,此正與該方中枳實“破氣消痞”的功用相符合。因此,枳實薤白桂枝湯中枳實應為“麩炒枳實”。

2.5.2 厚樸炮制 厚樸炮制最早見于《雷公炮炙論》[35]84中,包括去粗皮、酥炙、細挫、姜汁炙等。后世對于厚樸的炮制多在此基礎上進行發展。宋代時期《本草衍義》中記載“厚樸,味苦,不以姜制,則棘人口舌”[82],說明當時已經認識到通過姜制的方式可減輕厚樸對咽喉的刺激。金元醫家李東垣于《用藥心法》中提出“腹脹,用姜制厚樸”[83],說明該時期已經認識到姜厚樸可增強消腹脹、除痞滿的功效。明清時期多沿用前人的經驗,并有所創新。如《本草綱目》中提出用甘草、干姜和棗肉、干姜對厚樸進行炮制[25]902;《本草備要》中提出用醋炒用等方法,皆是對厚樸炮制方式的創新[45]。2020版《中華人民共和國藥典》中收錄的有關厚樸的炮制方式包括“刮去粗皮,洗凈,潤透,切絲,干燥”和“取厚樸絲,用姜汁炙法炒干”[38]263,其中姜厚樸的功效為“燥濕消痰,下氣除滿”,對于枳實薤白桂枝湯證“心中痞結”的主證以及“濁陰上逆”的病機都極為適用。故枳實薤白桂枝湯中厚樸應為“姜厚樸”。

2.5.3 薤白炮制 薤白的炮制最早見于《外臺秘要》中,其方式較為簡單,僅為“一把寸切”。后世對薤白炮制的記載較少,方式也較為單一,包括寸切、洗凈去土、細切等。如明代《奇效良方》曰“去青細切”[84]。2020版《中華人民共和國藥典》中收錄的薤白的炮制方法為“洗凈,除去須根,蒸透或置沸水中燙透,曬干”[38]392。較之古代的炮制方法,現代的炮制方式更加細膩。枳實薤白桂枝湯中的薤白應采取“蒸制”或“燙制”法。

2.5.4 桂枝炮制 桂枝的炮制記載最早見于《雷公炮炙論》,“凡使,勿薄者,要紫色濃者,去上粗皮”[34]77。后世對桂枝的炮制較為簡單類似。如《本草品匯精要》中記載“枝【制】去粗皮”[85]。清代《本草害利》中對桂枝的炮制增添了蜜炙一法[86],然后世應用較少。2020版《中華人民共和國藥典》中收錄的桂枝的炮制方式為 “除去雜質,洗凈,潤透,切厚片,干燥”[38]288。枳實薤白桂枝湯中的桂枝應采用現代的炮制方式為佳。

2.5.5 瓜蔞炮制 有關瓜蔞的炮制方式最早見于《金匱要略》中,其炮制方式為“搗”。此方式沿用至唐代。宋朝時期,有關瓜蔞的炮制方式開始豐富。如《傷寒總病論》中提出“焙”[77]172;《圣濟總錄》提出“蛤粉炒”“燒存性”等炮制方式[24]1127。明清時期則出現了更為豐富的炮制方式;如《壽世保元》中提出“紙包煨”[87];《得配本草》中提出“明鞏制”等炮制方式[88]。然枳實薤白桂枝湯中的瓜蔞應遵守原方的炮制方式,即2020版《中華人民共和國藥典》中收錄的“壓扁,切絲或切塊”[38]116的炮制方式更為合適。

2.6 煎服方法

《金匱要略》中記載枳實薤白桂枝湯的煎制方法為“以水五升,先煮枳實、厚樸取二升,去滓,內諸藥,煮數沸”。后世記載有關枳實薤白桂枝湯的煎制方式包括“以水一斗,煮取四升”“以水七升煮取二升”“先以水五升煮枳實厚樸,取二升半,去滓。納余藥又煎三兩沸,去滓”“水一盞半,煎至八分”“用水二鐘,先煮枳樸減半,入諸藥煎濃”等等,總體差異較大。對于經典名方的開發,應遵循原方的煎制方法,即“以水五升,先煎枳實、厚樸,取二升,去滓,內諸藥,煮數沸”。據邱光明等[76]考證,東漢時期,一升約為200 mL。關于“煮數沸”的探討,徐靜等[89]通過考證認為,“煮數沸”是通過“離火控溫”的方式實現的,即大火煮沸,藥罐離火,使其冷卻液面停止沸騰,再上火加熱煮沸,如此重復數次。民國醫家張錫純對仲景之法極為推崇,其對 “煮數沸”的煎煮方法進行了發展,姚鑫等[90]對其著作考證后探明,“一沸”的時間約在1～2 min,“數沸”的時間約為6～12 min。綜上,枳實薤白桂枝湯的煎制方法為:以水1 000 mL,先煎枳實、厚樸取400 mL,去滓后,納余藥,以離火控溫的方式,煎煮數沸,約6～12 min。

原方中記載枳實薤白桂枝湯的服藥方法為“分溫三服”,后世提出該方的服藥方法包括“分四服,日三夜一”“空心日午臨臥,各一服”“食遠服”“分二服,連進”等等。胸痹患者,病程多纏綿漫長,建議采用原方記載的服用方式,以保持藥力,即早中晚飯后溫服。

3 總結與討論

本文通過對經典名方枳實薤白桂枝湯的古代以及現代文獻的梳理挖掘,考證其歷史變革、方藥組成、方義衍變、功能主治、方藥劑量、藥物炮制、煎制法及服法。結果表明枳實薤白桂枝湯首見于張仲景的《金匱要略》,在歷代醫籍記載以栝蔞子湯、枳實湯、枳實薤白湯、枳實瓜蔞薤白桂枝湯等異名出現,后世醫家在原方劑組成、制法與煎服法的基礎上偶有變通發揮;在方義分析上,后世醫家對方中枳實、厚樸二藥的作用觀點較為一致,對于薤白、瓜蔞、桂枝三藥的作用,則存在不同的解讀。從枳實薤白桂枝湯主治病證相關文獻梳理結果來看,古代醫家未脫離其治療“胸痹”的范圍;現代臨床應用則擴大了該方的應用范圍,通過梳理現代文獻可知,該方除循環系統外,還用于呼吸系統和消化系統疾病。從劑量換算結果來看,綜合考察該方不同時期醫家的觀點及現代臨床實際有效劑量后可知,枳實薤白桂枝湯藥用劑量可折算為:枳實14 g,厚樸11 g,薤白22 g,桂枝3 g,瓜蔞14 g。通過梳理枳實薤白桂枝湯中各藥不同時期的炮制方式,并結合方中的具體功效,可確定枳實薤白桂枝湯中枳實應選擇“麩炒枳實”、厚樸為“姜厚樸”,其余藥物炮制方式遵從2020年版《中華人民共和國藥典》。

本研究還存在著一些不足之處。如數據獲取來源渠道不夠全面;對于藥材基源以及道地性等未作考證;對于其他加減多于兩味藥材的變方未作詳細分析;對于其主治病證,未予詳細的分析;對于劑量考證未對歷代度量衡變化進行詳細分析等等。因此,在后期研究中,須針對以上問題進行補充處理,以期為經典名方枳實薤白桂枝湯的開發提供更為充足的依據。