我國老年單純肢體殘疾人的康復服務利用情況與社會經濟地位的關系

王一然，劉運鐸，范韞儀，范亞林，鄭曉瑛

1北京大學APEC健康科學研究院(HeSAY)，北京，100871；2 中國醫學科學院北京協和醫學院，北京，100730；3 首都醫科大學公共衛生學院，北京，100069

伴隨我國人口平均預期壽命的增長,人口帶殘預期壽命占比也在持續擴大,預計從2015年的9.60%增長為2050年的14.54%。老年人殘疾問題更為嚴重,其帶殘預期壽命預計從2015年的5.78年升至2050年的11.45年,如不采取有效的防控措施,老年殘疾人在殘疾總人口中的占比將從2030年的57%增至2050年的70%[1]。老年人急劇的傷殘擴張趨勢對康復服務的可及性和可負擔性提出了緊迫要求。康復服務是針對“康復需要”提供的綜合措施,旨在使廣大殘疾人改善參與社會生活的自身條件[2]。其中,醫療康復是康復服務的重要組成,指的是個體通過醫療手段解決自身功能障礙的行為[3],本研究所指康復服務限定于醫療康復領域,包括醫療服務與救助、輔助器具配備、康復訓練與服務3項。當前,“康復服務利用不足”是一項全球普遍挑戰[4-5]。基于此,社會學、經濟學等領域的一些研究多從社會經濟地位(socioeconomic position,SEP)概念角度探求促進殘疾人康復服務利用的更多可能策略。SEP是一個涵蓋資源與聲望在內的綜合性概念[6],是個體或群體在社會結構中所處地位的社會和經濟因素的集合[7],收入、職業、受教育水平、住房條件等是SEP的常用操作化指標[6]。肢體殘疾是指人體運動系統的結構、功能損傷造成四肢殘缺或四肢、軀干麻痹(癱瘓)、畸形等而致人體運動功能不同程度的喪失以及活動受限或參與的局限[8]。其中,被確診為肢體殘疾且不共患其他類型殘疾的屬于單純肢體殘疾人。根據第二次全國殘疾人抽樣調查結果,肢體殘疾是我國患病率最高、構成比最大的一類殘疾。但當前,國內針對肢體殘疾人康復服務利用情況及其與SEP關聯研究較為少見,尤其是面向老年人的研究。從個體角度看,肢體殘疾這種顯著的外顯缺陷更可能引致外界的異樣眼光,影響老年人生命質量和積極老齡化的充分實現。從人口角度看,基于當前急劇老齡化態勢,對這類高患病率殘疾采取及時、到位的防控手段,是對“在健康老齡化基礎上挖掘老年人潛力、激發老齡健康福利”的重要支持[9]。因此,本研究將基于2006年第二次全國殘疾人抽樣調查資料(簡稱“殘疾人二抽”),以老年單純肢體殘疾人為研究對象,分析其康復服務利用情況及與個體SEP的關系,以期為我國殘疾預防研究做一定補充,為康復策略制定提供一些參考依據。第二次全國殘疾人抽樣調查是迄今為止國內最新且具備全體殘疾人代表性的殘疾人調查,該調查結果揭示了相比持證老年單純肢體殘疾人,未持證群體面臨著康復服務利用與需求的缺口更大且康復服務利用可能性更小的挑戰,而目前,我國仍有大量未持證殘疾人尚未進入殘疾報告制度體系進而實現康復服務銜接[10],因此,本研究使用第二次全國殘疾人抽樣調查作為基礎探索老年單純肢體殘疾人康復服務利用情況與社會經濟地位的關系,仍能夠對我國當前的殘疾人康復服務利用促進起到重要的啟示作用。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究使用的是第二次全國殘疾人抽樣調查(the second China national sample survey on disability,CSSD)資料。該調查于2006年4月1日在我國31個省份實行,采用分層、多階段、整群、概率比例抽樣,共調查771797戶2526145人,抽樣比為0.193%,被調查對象中含60歲及以上老年人354859人,調查結果真實可靠[11]。

研究對象為我國60歲及以上老年單純肢體殘疾人,樣本納入時需滿足如下標準:CSSD中被確診為肢體殘疾且不共患其他類型殘疾;出生年份小于1946年或出生年份等于1946年且出生月份小于4月。最終共納入樣本21470個。

1.2 研究方法

主要研究60歲及以上老年單純肢體殘疾人康復服務利用情況(包括醫療服務與救助、輔助器具配備、康復訓練與服務3項)及其與個體SEP相關性。

描述性分析部分,依據性別、年齡、民族、地區、婚姻狀況、城鄉居住地、戶人均年收入、受教育水平等社會人口學變量展開分人群康復服務利用情況描述。根據國家統計局數據,2006年我國城鎮居民年人均可支配收入為11759元,農村居民人均純收入為3587元,本研究將城鎮戶人均年收入等于或高于城鎮居民年人均可支配收入、農村戶人均年收入等于或高于農村居民人均純收入定義為“不低于國家居民年人均收入”,否則為“低于國家居民年人均收入”[12]。地區分布依據國家統計局對東、中、西、東北地區的劃分。

關聯因素分析部分,被解釋變量為“是否使用過康復服務”,即只要在調查時點前曾使用過“醫療服務與救助、輔助器具、康復訓練與服務”中任1項,即認為使用過康復服務。此外,根據安德森衛生服務利用行為模型[13],結合相關實證研究[4,14-15],本研究以殘疾等級、性別、年齡、民族、婚姻狀況、地區、城鄉居住地、是否有醫療保險、是否持有殘疾人證為控制變量。由于老年人受職業影響較小,因此,本研究選擇戶人均年收入和個體受教育水平作為SEP衡量指標,也即核心解釋變量,戶人均年收入或個體受教育水平越高,表示SEP越高。回歸分析部分,除年齡為連續變量外,其他均為分類變量。

1.3 統計學方法

采用Stata 16.0進行數據分析,單因素分析采用卡方檢驗,多因素分析采用二元logit回歸,使用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗模型擬合情況,報告穩健標準誤,顯著性水平設定為0.05。

2 結果

2.1 老年人單純肢體殘疾患病情況及比較

CSSD數據庫覆蓋21470位老年單純肢體殘疾人,老年人中患病率約為605/萬。表1顯示的是不同社會經濟地位老年人單純肢體殘疾患病率對比情況,其中,戶人均年收入低于國家居民年人均收入的老年人的單純肢體殘疾患病率相對較高,約為641/萬,而戶人均年收入不低于國家居民年人均收入的老年人的單純肢體殘疾患病率則相對較低,約為451/萬。從受教育水平看,受教育水平越高的群體,患病率相對越低,從不識字/未上過學到大專/本科及以上,患病率從700/萬逐級降至337/萬。

表1 不同社會經濟地位老年人單純肢體殘疾的患病率比較

2.2 老年單純肢體殘疾人康復服務利用情況

我國老年肢體殘疾人康復服務利用與需求的缺口(以下簡稱“康復服務利用缺口”)較大,服務利用以醫療服務與救助為主,缺口約為34%,輔助器具適配和康復訓練參與的缺口將近68%和63%。分社會人口學特征考察,男性(3類康復服務利用缺口達30.90%-65.31%)、漢族(31.78%-66.97%)、已婚(30.86%-66.40%)、離婚(34.02%-68.75%)、喪偶(36.53%-68.75%)、東部(19.99%-60.24%)和東北地區(13.65%-55.17%)、居住于城鎮(14.65%-53.90%)、戶人均年收入不低于國家居民年人均收入(19.67%-58.13%)的老年單純肢體殘疾人康復服務利用缺口相對更小;從年齡看,60-69歲低齡老年人(35.06%-68.45%)和80歲及以上高齡老年人(33.38%-69.34%)康復服務利用缺口相對更大,70-79歲中齡老年人(31.11%-66.03%)缺口則相對較小;受教育水平相對較高的老年單純肢體殘疾人,康復服務利用缺口總體上相對較小(不識字/未上過學為40.47%-73.07%,小學為29.84%-64.17%,初中為22.10%-56.69%,高中或中專為8.80%-62.16%,大專/本科及以上為0-48.57%)。見表2。

表2 我國老年單純肢體殘疾人康復服務利用缺口

2.3 老年單純肢體殘疾人康復服務利用情況的社會經濟地位關聯因素

以“是否使用過康復服務”為被解釋變量、以殘疾等級和社會人口學因素為控制變量、以社會經濟地位因素為解釋變量(變量賦值見表3)進行二元logit回歸分析,Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果表明,Hosmer-Lemeshowχ2=14.26,P=0.08>0.05,模型擬合較好。

表3 變量賦值

結果顯示,控制殘疾等級、性別、年齡、民族、地區、城鄉居住地、婚姻狀況變量后,戶人均年收入不低于國家年人均收入水平的老年單純肢體殘疾人的康復服務利用發生比是戶人均年收入低于國家年人均收入水平老年單純肢體殘疾人的1.280倍[OR=1.280,95%CI為(1.175,1.395)],小學、初中、高中或中專、大專或本科及以上受教育水平的老年單純肢體殘疾人的康復服務利用發生比分別是不識字或未上過學老年單純肢體殘疾人的1.214倍[OR=1.214,95%CI為(1.133,1.302)]、1.303倍[OR=1.303,95%CI為(1.170,1.451)]、1.471倍[OR=1.471,95%CI為(1.251,1.730)]和1.491倍[OR=1.491,95%CI為(1.165,1.907)]。總結而言,相對戶人均年收入低于國家年人均收入水平的老年單純肢體殘疾人而言,戶人均年收入不低于國家年人均收入水平的老年單純肢體殘疾人的康復服務利用可能性較高;相對不識字或未上過學的老年單純肢體殘疾人而言,小學、初中、高中或中專、大專或本科及以上教育水平的老年單純肢體殘疾人的康復服務利用可能性相對較高,且隨著受教育水平的提升,康復服務利用可能性逐漸增大。見表4。

表4 老年單純肢體殘疾人康復服務利用情況的社會經濟地位相關因素回歸分析

3 討論

3.1 我國老年單純肢體殘疾人康復服務利用與需求的缺口較大

研究結果顯示,我國老年單純肢體殘疾人康復服務利用與需求的缺口較大,導致這種情況的可能因素主要在于康復服務可及性和可負擔性兩個方面。康復服務供給水平是影響康復服務可及性的重要因素。我國自20世紀80年代初引入現代康復醫學,由于起步較晚,康復服務供給水平相對于發達國家水平較低,這是導致我國殘疾人康復服務利用率偏低的直接原因[10]。除供給水平外,供給制度也是影響康復服務可及性的重要因素。直至2008年,我國才首次提出殘疾報告制度,旨在建成面向全人口的殘疾風險監測與康復服務工程,增強殘疾篩查、診斷、評定與康復工作的體系性,但該制度目前尚存部門間聯席聯動、數據共享等機制不完善等問題,康復需求信息的源頭收集、快捷輸送、服務銜接、接續管理等仍未成熟,一定程度上影響了康復服務需求與利用的銜接[16]。可負擔性是導致老年肢體殘疾人康復服務利用少于需求的另一重要原因。除個體經濟能力外,可負擔性的主要影響因素之一在于保險,2006年,我國醫保完備程度不足,城鎮和農村居民醫保尚未全面開展[17],在緩解經濟脆弱老年肢體殘疾人支付困境方面發揮的力量有限。直至當前,我國納入醫保支付的康復服務項目僅29項[18]。

綜合各類調查數據可知,目前康復服務利用率偏低的情況在我國可能仍較顯著。基于殘疾人二抽的2007-2013年中國殘疾人狀況監測調查顯示,我國老年單純肢體殘疾人康復服務利用率呈上升趨勢但總體偏低[19],而可能的制約因素之一即未持證殘疾人的康復服務缺失。殘疾人二抽數據顯示,未持證老年單純肢體殘疾人康復服務利用與需求的缺口相對持證群體而言更大,且未持證群體更有可能不利用康復服務。根據2021年中國殘疾人聯合會發布的《中國殘疾人事業統計年鑒(2021)》,截至2020年底,我國共有持證殘疾人3781萬,按照2020年我國約有1.08億殘疾人測算,目前我國殘疾人持證率約為35%,而2/3的未持證殘疾人尚未被納入殘疾報告制度體系進而實現康復服務銜接,這其中可能潛藏大規模未實現的康復服務需求[10]。

3.2 我國老年單純肢體殘疾人康復服務利用情況受其社會經濟地位影響

研究結果顯示,以收入和教育衡量個體社會經濟地位時,老年人的社會經濟地位、單純肢體殘疾患病率、康復服務利用三者間存在“高-低-高”和“低-高-低”兩種關系模式,即較高社會經濟地位的老年人,具有較低的單純肢體殘疾患病率,但具有較高的康復服務利用可能性;反之,較低社會經濟地位的老年人患病率相對較高但康復服務利用可能性較小。既有研究表明,個體健康狀況具有基于社會經濟地位分層的特征[20],即社會經濟地位越低,健康狀況越差[21],這種分層特征解釋了我國老年人社會經濟地位與單純肢體殘疾患病率之間的反向組合模式。當前,國內針對肢體殘疾人康復服務利用與社會經濟地位相關性的研究相對較少。一項基于2007-2013年我國殘疾人狀況監測調查的研究揭示了社會經濟地位較高的老年單純肢體殘疾人康復服務利用率相應較高的特征[19]。針對我國成年肢體殘疾人的研究表明,教育程度和收入水平均為肢體殘疾人康復訓練與服務的促進因素[22]。圍繞我國精神殘疾老年人的近似研究也顯示,受教育水平較高或家庭人均年收入較高的老年精神殘疾人利用健康服務的幾率較高[14]。此外,關于其他病種與衛生服務利用的研究也為本研究提供了啟示,例如,低教育水平人群更有可能不使用產前保健服務[23],低收入婦女的兩癌篩查服務使用頻率較低等[24]。上述思路相近的研究對本研究的結論起到了一定的支持作用。

受教育水平和收入水平是影響個體衛生服務利用的重要因素[25-26]。從受教育水平角度看,導致受教育水平和殘疾人衛生服務利用正向關聯的可能機制之一是健康信念,教育通過改善個體健康信念(個體對某一行動能夠預防和改善疾病的信念)而作用于衛生服務利用行為[27]。健康信念近似于社會心理學家Icek Ajzen計劃行為理論中的意向維度,一般來說,個體從事某一行為的意向越強,這種行為就越有可能發生[28]。另一可能的中介因素是低教育水平導致的疾病認知局限[29],反之,高教育水平則釋放了正確的健康認知對個體采取衛生服務的驅力。此外,個體健康水平也可能發揮了重要的調節作用,在健康水平相對較差的群體中,受教育水平與個體就診和住院服務利用幾率呈正相關[30],從這一層面理解,本研究中肢體殘疾這一脆弱性健康狀態也可能增加了受教育水平較高的老年人肢體殘疾人利用康復服務的可能性。從收入水平角度看,低收入是導致衛生服務利用不足的主要風險[31]。消費者選擇理論認為,消費者的選擇除取決于個體偏好以外,還取決于預算約束[32]。這種預算約束被安德森衛生服務利用行為模型視為影響個體衛生服務利用行為的使能資源[13],其通過提升個體衛生服務負擔能力將需要轉化為需求:個體通過對負擔能力的判斷,清晰評估采取實際行動的難易程度,這種機制路徑也被Icek Ajzen總結為“感知行為控制”[28]。綜上,低收入主要通過削弱負擔能力,阻礙了老年肢體殘疾人的康復服務利用。

針對殘疾人康復服務的供需問題,2021年國務院辦公廳發布的《國家殘疾預防行動計劃(2021-2025年)》提出了包括“殘疾預防知識普及”在內的5項行動,基于2007-2013年中國殘疾人狀況監測調查的研究揭示了康復知識普及對于老年單純肢體殘疾人康復服務利用的正向效應,以及其對不同收入群體康復服務利用的差異化作用效果[19],即康復知識普及對康復服務利用的正向效應在低收入老年肢體殘疾人中更強,尤其是對中重度或中高齡的低戶人均年收入老年肢體殘疾人的康復服務利用起到顯著的促進作用。相關研究者將康復知識普及對低收入老年肢體殘疾人更強的促進作用歸因于康復知識普及對低收入群體所產生的“補償性利用”心理效應[19]。研究還發現,社會經濟地位越高的群體,“不知道需要使用康復服務”的可能性越低,而“知道需要使用康復服務”的群體使用康復服務的可能性非常高[19]。這提示了康復知識普及對低社會經濟地位老年單純肢體殘疾人潛在的強有力促進作用,為受教育水平較低且固化以及信息資源相對匱乏的低社會經濟地位老年殘疾人突破“信息圍籠”從而提高健康素養提供了思路。由此可知,促進老年殘疾人康復服務利用,客觀層面,需要不斷優化康復服務資源可及性和可負擔性;主觀層面,則需持續推進面向低社會經濟地位老年殘疾人的殘疾預防科普,應對由于信息和認知缺失導致的服務利用困境。