天津市急救中心績效評價指標體系構建

孫華君，徐雅萱，白宇璇，李方石，林 姍，張琪昊，杜 汋

1天津醫科大學公共衛生學院，天津，300070；2天津市基本公共衛生服務質量控制中心，天津，300070；3天津醫科大學護理學院，天津，300070；4天津醫科大學基礎醫學院，天津，300070

隨著醫療衛生事業的發展和院前急救相關知識在社會中的普及,如何提升急救中心的社會責任心、建設有效的績效評價指標體系、促進急救中心職工充分發揮能動性、提高效率逐漸成為一個難點[1-2]。一方面,國際上已經形成了較為完善的院前急救績效評價指標體系。當前國外績效體系主要有兩種典型模式,即“英美模式”和“法德模式”[3-4]。前者重在快速轉運,后者則重在醫療救治,這兩種模式均具有法律制度完善、體系完整等特點。但由于二者側重點不同,“美英模式”在現場急救方面尚有不足,“法德模式”則往往因現場配套設施不夠完善導致患者錯過最佳治療時間[5]。另一方面,國內的急救體系可以分為6個類型:獨立型、指揮型、院前型、依托型、聯動型和消防結合型[6]。目前我國各個城市基本上都有設立急救醫療機構,形成了院前急救-院內急診-急診重癥監護室的生命綠色通道,但由于未能形成統一的模式,存在急救工作開展不規范、標準不統一、不能及時開展救助、急救資源調度、配置不合理的問題[7]。就天津市而言,已形成統一規劃、統一接報、統一質控的運行模式,院前急救基礎較過去得到較大提升,院前急救服務能力得到明顯改善[8]。但因城鄉差距較大,遠郊急救人員匱乏,存在急救站點建設規劃不合理、責任義務不明確、人員業務能力不足等問題[9-10]。2021年《天津市院前醫療急救服務條例》明確了政府加強院前醫療急救服務體系建設的責任,市衛生健康主管部門根據區域服務人口、服務半徑、地理環境、交通狀況、醫療急救需求等因素,合理布局院前醫療急救機構和急救站點,為天津市完善急救中心績效體系提供了有力保障。

通過查閱文獻,團隊發現有關急救中心績效考核體系的研究多采用平衡記分卡或RBRVS評估系統進行體系構建[11]。平衡記分卡主要包括4個維度的評估框架,即財務、客戶、內部運營、學習與成長。它可以進行組織及其人員行為強度的量化,通過量化指標評價員工績效。在構建框架時多采用訪談的方式,對患者、工作人員、內部管理人員進行信息采集,從而確定評估指標。此指標框架構建較為粗略,過于模式化、專業化,不能完全滿足社會發展需要。而RBRVS評估系統是美國用來合理支付醫師服務費用的考評體系,能夠較為直觀地展現職工工作價值。但這種模式無法充分反映工作人員的勞動技術價值、急救工作的質量和難易程度, 也無法反映急救工作的相對風險程度,容易打擊員工的積極程度。曾有學者將輔助決策功能與智能分析相結合,從而納入績效考核體系[12],但此想法仍處于探索階段,缺乏應用實例,因此也相對缺少可行性。因此,本研究結合實際構建天津市急救中心績效評價指標體系,為提高急救中心工作效率,促進資源合理配置提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 指標體系框架構建

通過系統閱讀相關文獻、分析研究當前國家實施政策及制作問卷并邀請有關專家進行訪談,同時對各大緊急醫療救援中心的歷史績效考核數據進行研讀,參考了有關專家對急救中心的分數評定,對天津市急救中心現有績效與目標路徑進行了科學的分解與精細優化,試圖重新構建天津市急救中心績效評價指標體系框架。初次構建的指標體系框架包含4項一級指標、8項二級指標和40項三級指標。團隊于2022年8-9月完成專家函詢。在團隊進行第二次專家函詢后,以初次構建的天津市急救中心績效評價指標體系框架為基礎,修訂得到了最終的指標框架。最終得到的天津市急救中心績效評價指標體系框架,包含4項一級指標(預算、產出、效益、滿意度),8項二級指標(預算、數量、質量、時效、成本、社會效益、可持續影響、服務對象滿意度)和38項三級指標。其中三級指標中“車輛更新費用”指標與“設備更新費用”指標相合并為“車輛及設備更新費用”,“現場救治率”指標與“現場重癥監護率”指標相合并為“危急重癥現場醫療監護或搶救措施實施率”,剩余38項三級指標。

1.2 函詢問卷編制

函詢問卷的整體結構為完全獨立的3部分,根據邏輯順序依次為卷首介紹、函詢專家信息與函詢問卷正文。卷首介紹包含構建天津市急救中心績效評價指標體系的意義,問卷基本情況介紹、問卷提交截止時間等相關信息;函詢專家信息包括函詢專家的姓名、職務與職稱、工作崗位、工作經歷與工作年限等;問卷正文包括且不限于對天津市急救中心績效評價指標體系框架中各級指標的敏感性、可實施性與重要性3個方面的函詢專家評分,評分依據參考函詢專家對于各項指標的定性判斷和熟悉程度,問卷正文最后設置專家意見欄以供修改。

1.3 研究方法

1.3.1 德爾菲法。通過電子郵件與電話訪談形式,在專家庫中選擇19位專家,共進行兩輪專家咨詢,每輪均將問卷發送給全部19名專家,兩輪函詢專家完全相同且專家之間交流完全為匿名狀態。函詢對象主要為衛生行政主管部門、醫學院校以及急救機構的專家。專家選定情況為具有中級及以上職稱、工作年限大于5年的專家,選定情況見表1。第一輪專家函詢后,分別針對第一輪函詢問卷反映出的專家積極程度與所選取專家的權威系數進行統計分析,考慮到評價指標具體內容與篩選標準,保留同時滿足3方面賦值均分不低于3.5分、變異系數不高于0.3分的數據。而后,整理函詢問卷信息并將從專家反饋得到的同類意見進行歸并,對第一輪函詢問卷中的各個指標進行審核與修訂。在確立了第二輪函詢問卷后,發放第二輪專家函詢問卷并回收分析,確保所有來自專家的意見均能基本達成共識,最終形成了系統完善的天津市急救中心績效評價指標體系。

表1 咨詢專家基本情況 n(%)

1.3.2 層次分析法。在經過兩輪德爾菲法形成的天津市急救中心績效評價指標體系基礎上[13],使用“1-9標度法”,從而構建判斷矩陣。首先,使用層次分析法確定急救中心績效考核指標體系各因素的重要程度并構建判斷矩陣;其次,對問卷函詢結論評分實行一致性檢驗;最后,結合函詢專家的建議,確定具體權重。使用Excel 2019錄入數據,使用SPSS 25.0及Yaahp 12.5完成權重分析及數據處理。

2 結果

2.1 專家積極程度

專家的積極程度直接反映其對于本項目的關注程度,使用函詢問卷的回收率作為量化指標表示。第一輪共向專家發放調查問卷19份,收回問卷19份,問卷有效收回率為100%。在對第一輪有效問卷加以梳理匯總后,形成第二輪問卷并發放。第二輪共向專家發放調查問卷19份,收回18份,有效信息調查收集率為94.7%。兩輪問卷調查結果共同表明了函詢專家對本項目的重視。

2.2 專家權威系數

專家的權威程度主要取決于其技術職稱、對本項目的熟悉程度及評判本項目指標的判斷依據。專家的技術職稱根據多維度科學評價而定,是公認技術水平的代表,共設立3個等級,每個等級給予不同賦值:正高職稱1分;副高職稱0.9分;其他0.8分。專家對研究方向熟悉程度的自評也劃分為五個等級并賦分:非常熟悉1分,較為熟悉0.8分,一般0.6分,較不熟悉0.4分,非常不熟悉0.2分。專家判斷依據系數劃分為四個等級:直覺判斷0.2分、同行了解0.4分、理論分析0.6分、實踐經驗0.8分。兩輪評估的統計分析表示,第一輪函詢問卷中反饋得到的專家權威系數為0.830,第二輪函詢問卷中反饋得到的專家權威系數為0.844,在兩輪函詢問卷中反饋得到的專家權威系數均大于0.8,該結果反映出在本項目中專家的反饋具有權威性,本項目的研究結果也具有可靠性。函詢專家的基本情況見表1。

2.3 專家的協調程度

專家的協調程度通過肯德爾系數與變異系數得到反饋。當數據中肯德爾系數越大,變異系數越小,不同專家給予的評價相關度就越高。通過分析兩輪函詢問卷發現,第一輪函詢的變異系數均值為0.176,肯德爾系數重要性分數為0.274,肯德爾系數可行性分數為0.210;第二輪函詢的變異系數均值為0.124,肯德爾系數重要性分數為0.342,肯德爾系數可行性分數為0.302。結果中兩輪各指標的變異系數均低于0.3且P<0.01,具有統計學差異,表明在研究中專家的協調程度好。

2.4 指標體系權重

運用層次分析法計算各指標體系所占權重,使用Yaahp 12.5構建涵蓋所有指標的層次模型。基于兩輪專家函詢問卷所分析出的數據,針對建立的層次模型進行整理與修改,計算各指標所占有的權重并構建判斷矩陣。對各專家反映的評分數據進行一致性檢驗,發現CR<0.01均成立,該結果表示層次分析結果一致性較好。具體指標及所占權重值見表2。

表2 天津市急救中心績效評價指標體系

2.5 指標體系的試應用

將指標體系于天津市急救中心進行試運行,并將整理后的實際效果與預期相比較,給根據評分規則,計算出最終得分。與預期值相比,完成預期值的,記該指標所賦全部分值;對完成值高于指標值較多的,要分析原因,如果是由于預期值設定明顯偏低造成的,要按照偏離度適度調減分值;未完成指標值的,按照完成值與指標值的比例記分。結果顯示,該急救中心績效評價得分為97.878分。

3 討論

3.1 研究構建的急救中心績效評價指標體系對其他城市有借鑒意義

基于前人研究基礎建立的天津市急救中心績效評價指標體系遵循了指標體系建立的科學理論[14-15],在流程上遵循了擬定指標體系框架,選取從事醫學績效評價指標體系相關理論研究和公共衛生管理實踐的資深專家進行咨詢評價,設置了兩輪專家函詢步驟,得到了較高積極度的專家回應,兩輪函詢成果的指標一致性檢驗結果均為CR<0.1,且第二輪結果較第一輪有所改善,最終研究結果經檢驗較為可靠。同時,為更精確構建評價指標體系[16],本文以專家主觀評價為基礎,采用相對客觀的層次分析法確定各指標權重,將具有科學性與合理性的主客觀結合評價法引進指標權重的制定中[17]。

與其他省市相比,北京市參考了急救站歷史數據與專家打分進行績效體系的構建[18];深圳市運用了平衡記分卡的方法進行了體系的構建[19]。二者均具有一定科學性,但構建的指標主要集中于時間方面,對于預算、質量等指標缺乏重視程度。本研究構建的天津市急救中心績效評價指標體系同時考慮財政部印發的《項目支出績效評價管理辦法》與社會需要,對于其他城市具有借鑒意義。朱虹等學者采用平衡記分卡構建了急救中心評價指標體系,具體評價維度包括以工作程序公開程度、服務態度等指標為代表的病人滿意度維度,以平均急救到場時間、急救有效率等指標為代表的內部流程維度,以行政費用、財政撥款等指標為代表的財務平臺維度,以人力資源結構、職業培訓等指標為代表的學習與成長維度[20]。本研究結果與之相似,但結合天津市急救中心的職責范圍,對相關績效評價指標體系進行了進一步拓展與豐富,指標內容更具全面性。

3.2 產出指標和效益指標是急救中心績效評價指標體系的重要組成部分

在我國衛生服務水平不斷提高,人民對衛生服務的需求不斷增加的形勢下,急救中心所提供的院前衛生服務尚存在管理有效性不足、分配不合理、規劃不清晰、發展不平衡等諸多問題[21-22]。當前天津市急救中心績效評價體系通常采用平衡記分卡進行評價,很難以量化指標對員工進行考核。因此,規范急救中心績效指標,形成一定方案并制定評價體系,優化急救中心管理模式,調整績效結構,促進合理資源配置[23],從根源上對急救中心工作進行相關改進,提高其服務能力和服務質量,已成當務之急。為此,本研究基于《項目支出績效評價管理辦法》,結合當前衛生改革背景,同時咨詢了衛生管理、急救中心相關專家,最終建立了預算指標、產出指標、效益指標與滿意度指標4個一級考核指標框架[24-25],8個二級考核指標框架與38個三級考核指標框架。該指標體系能夠量化急救中心及其員工的行為強度,多角度對員工進行績效考核,兼具實用性、創新性。這對完善天津市急救中心績效評價體系,實現急救中心績效評價的具體化、可視化具有重要的現實意義。

針對提到的績效考核打分具有局限性的問題,構建的考核體系不僅突破了質量與效率兩方面固有的局限性,同時也將數量、時效、社會效益、可持續發展、服務對象滿意度等多個方面進行了優化并納入考核范圍。考慮到疫情對我國經濟產生較大影響,我國急救行業也面臨著經費投入不足的問題。且當下,成本及預算成為了制約急救中心發展的兩大問題之一,如何在最大范圍內控制預算成本,提升服務質量也應作為考慮的重點并納入到了天津市績效考核系統。綜上,根據國家績效評價指標有關規定,共設立了8個二級考核指標,并根據專家函詢結果確定了相關權重。

3.3 保障急救車組配備與落實現場醫療監護與搶救措施是當前急救工作的迫切需求

根據目前的績效考核體系與當前社會主要需求,在綜合考慮專家意見后,課題組細化并補充完善了績效考核體系的三級指標共38個。將二級指標中每個部分細化到三級指標來看,數量指標中的白、夜班急救車組數量占了較大權重。在處理緊急、突發事件時,急救車組的數量很大程度上影響了急救執行的速度與效率[26-27]。社會經濟的發展,國內人口老齡化進程的加快,使得社會對于救護車的需求不斷提升,而當前救護車已經實現從運輸型向監護型的職能轉變,即實現ICU前移的過渡。城市人口的增加,給救護車的運輸帶來了不小的壓力,救護車的數量、配比與急救專線數量逐漸成為人們關注的重點之一。為應對突發事件的產生,公共場所可用AED除顫儀數量與急救專線及授權數量也成為急救中心需要重視的方面。對此,本研究也將二者納入了三級指標。《天津市院前醫療急救服務條例》提及,區人民政府應當按照本市院前醫療急救服務發展規劃,建設區級院前醫療急救機構、急救站點。拆除或者遷移急救站點的,應當報經市衛生健康主管部門同意,并按照本市院前醫療急救服務發展規劃予以補建。因此,指標體系中也涵蓋了有關急救站點服務半徑公里數這一指標。

質量指標中,危急重癥患者在事故現場對于醫療監護及搶救措施的實施所占權重較大,這恰恰反應了危急重癥往往由于病情嚴重、容易威脅生命而需要現場醫療監護與搶救。對于情況較為嚴重的患者,院前急救能夠極大緩解患者病情,提高存活率。對此,設置了院前急救質控中心數量、危重患者院前告知信息發送率、院前急救病歷書寫率、院前急救病歷一次性合格率、院前急救任務回訪率等指標以提高急救人員工作效率。

時效指標中的3個三級指標均占有較大權重且三者之間相差不大。確保急救救助的時效性是對急救中心的首要要求,因此只有及時接聽急救電話,快速到達現場實施急救才能最大程度上保證病人安全,減少死亡率[28]。成本指標中車輛及設備更新費用所占權重較大,表明隨著社會經濟的發展,醫療技術隨之進步,急救車輛與設備也要定期或不定期進行更新,以提高工作效率,改進當前薄弱環節。社會效益指標中急救人次占有較大權重,表明以救人為根本是急救中心的一大準則,要時刻根據患者情況進行調整,一切以患者為根本。可持續影響指標中的3個指標所占權重相等且都占有相當大的權重,表明為了更好的提高急救中心服務能力和質量,可持續發展是必要的。2020年天津市應急管理局、天津市公安局、天津市交通運輸委三部門聯合制定簽署《天津市突發事件應急處置車輛通行保障工作協議》,協議提及市公安交管局負責為應急處置車輛開辟綠色通道及道路交通疏導工作。規范了因現場處置需要而產生的道路交通違法行為處理等問題。建立胸痛救治、卒中救治、創傷救治、危重癥產孕婦救治、危重兒童及新生兒救治綠色通道對于保障弱勢群體健康具有重要意義,因此要在原有工作基礎上進行改良創新,優化服務管理模式。

為了更好服務于人民群眾的院前急救需求,保障人民健康,提出以下幾點建議。一是,結合各地急救中心實際情況,參考本文中提及的天津市急救中心績效考核指標體系,制定績效考核管理計劃,對每個員工的責任進行重新劃分與確定。在對新體系進行試運行期間,收集員工反饋的問題與建議,并對績效考核體系進行細微調整。總結每位員工工作期間的工作責任、工作范圍以及工作中遇到的困難,做好相應記錄。二是,針對提及的績效指標體系,為員工做出良好的輔導。包括但不限于概括總結該指標體系涉及內容的想法構思、建立過程;解釋績效考核的基本知識及目標,推動急救中心更好的推廣應用績效評價考核體系。輔導工作主要涉及以下幾個方面,如管理層要了解員工在績效考核過程中遇到的困難,同時員工自己也要積極反應困難與問題。針對績效考核結果,急救中心要有針對性地制定并安排相關培訓課程,以達到提升員工工作績效的目的。培訓課程包括但不限于宣傳急救中心的工作宗旨,普及救死扶傷的基本內涵;鍛煉員工急救工作的熟練程度,提高急救工作的高效性與高質量性。此外,急救中心可以定期,如以自然周為周期,對員工的績效考核結果進行公示,以提高員工對績效考核的重視程度。