太平洋島國(guó)地區(qū)非傳染性疾病負(fù)擔(dān)分析

李 浩，王寶秦，蒲漪然，李 珍，金紫陽(yáng)，蔣 祎

重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心，公共衛(wèi)生安全研究中心，重慶，401331

太平洋島國(guó)地區(qū),又稱南太平洋地區(qū),主要由大洋洲除澳大利亞、新西蘭之外14個(gè)主權(quán)國(guó)家和8個(gè)領(lǐng)地共同組成[1]。其中主權(quán)國(guó)家包括庫(kù)克群島、斐濟(jì)、基里巴斯、馬紹爾群島、密克羅尼西亞聯(lián)邦、瑙魯、紐埃、帕勞、巴布亞新幾內(nèi)亞、薩摩亞、所羅門群島、湯加、圖瓦盧和瓦努阿圖,領(lǐng)地包括美屬薩摩亞、關(guān)島、北馬里亞納群島、托克勞、法屬波利尼西亞、 瓦利斯和富圖納群島、皮特凱恩群島和新喀里多尼亞。與全球大多數(shù)中低收入國(guó)家一樣,該地區(qū)正在經(jīng)歷流行病學(xué)轉(zhuǎn)變,非傳染性疾病(non-communicable diseases,NCDs)已經(jīng)成為過(guò)早死亡和殘疾的主要原因,NCDs致死人數(shù)約占每年總死亡人數(shù)的75%[2]。由于NCDs不斷增長(zhǎng)的疾病負(fù)擔(dān),太平洋島國(guó)地區(qū)正處于“人類、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)危機(jī)”,對(duì)實(shí)現(xiàn)“健康島嶼”愿景和可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)具有挑戰(zhàn)性。作為“21世紀(jì)海上絲綢之路”南線終點(diǎn)和自然延伸的太平洋島國(guó)地區(qū),其衛(wèi)生合作需求理應(yīng)成為“一帶一路”框架下的關(guān)注重點(diǎn)。目前國(guó)外對(duì)于太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs的研究主要集中于政策和立法、干預(yù)措施評(píng)估以及危險(xiǎn)因素等方面[3-5],而國(guó)內(nèi)研究多以國(guó)際關(guān)系、地緣政治、經(jīng)貿(mào)合作為主[6-7],二者都少有針對(duì)該地區(qū)NCDs疾病負(fù)擔(dān)的研究。本研究基于2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究(Global Burden of Disease Study 2019,GBD 2019)結(jié)果,分析太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs疾病負(fù)擔(dān)情況及變化趨勢(shì),為我國(guó)制定相關(guān)衛(wèi)生合作政策提供參考依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

研究數(shù)據(jù)來(lái)源于GBD 2019,該項(xiàng)目全面評(píng)估了204個(gè)國(guó)家或地區(qū)的369種疾病和傷害所造成的疾病發(fā)生、死亡及疾病負(fù)擔(dān)情況,相關(guān)數(shù)據(jù)主要來(lái)自每一國(guó)家或地區(qū)的疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、死因登記報(bào)告系統(tǒng)和傷害監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等[8],其結(jié)果數(shù)據(jù)是目前疾病負(fù)擔(dān)研究的最新數(shù)據(jù)。GBD 2019包含了太平洋島國(guó)地區(qū)18個(gè)國(guó)家和領(lǐng)地的NCDs疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)指標(biāo)。社會(huì)人口指數(shù)(socio-demographic index,SDI)由GBD提出,綜合反映了國(guó)家或地區(qū)社會(huì)和人口發(fā)展水平。SDI取值范圍為0-1,取值越高代表發(fā)展水平越高。

1.2 研究方法

選取發(fā)病率、死亡率、傷殘損失壽命年(years lived with disability,YLD)、早死損失壽命年(years of life lost,YLL)、傷殘調(diào)整壽命年(disability adjusted life years,DALY)等指標(biāo),對(duì)太平洋島國(guó)地區(qū)不同性別、年齡、病種、國(guó)家和領(lǐng)地NCDs疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行描述性分析。為消除不同國(guó)家人口年齡結(jié)構(gòu)不同的影響,GBD 2019使用世界標(biāo)準(zhǔn)人口對(duì)指標(biāo)進(jìn)行年齡標(biāo)準(zhǔn)化。利用平均年度變化百分比(average annual percent change,AAPC)分析NCDs疾病負(fù)擔(dān)各指標(biāo)的變化趨勢(shì)。最后,為探索標(biāo)化DALY率與SDI之間的關(guān)系,在國(guó)家和領(lǐng)地層面采用散點(diǎn)圖和秩相關(guān)分析,在地區(qū)層面采用局部加權(quán)回歸散點(diǎn)平滑法(locally weighted scatter plot smoothing,LOWESS)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2019、GraphPad Prism 9進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和可視化。采用SPSS 26.0進(jìn)行秩相關(guān)分析,采用Joinpoint Regression Program 4.9.1.0進(jìn)行趨勢(shì)分析,計(jì)算NCDs疾病負(fù)擔(dān)各指標(biāo)的AAPC。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2019年太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs疾病負(fù)擔(dān)情況

2.1.1 分性別疾病負(fù)擔(dān)情況。2019年太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs的標(biāo)化發(fā)病率為157362.22/10萬(wàn),女性(166546.5/10萬(wàn))高于男性(148568.3/10萬(wàn));標(biāo)化死亡率為925.9/10萬(wàn),男性(1051.5/10萬(wàn))高于女性(802.4/10萬(wàn));標(biāo)化YLD率為8866.4/10萬(wàn),女性(9737.2/10萬(wàn))高于男性(8030.1/10萬(wàn));標(biāo)化YLL率為21931.4/10萬(wàn),男性(24926.7/10萬(wàn))高于女性(18796.0/10萬(wàn));標(biāo)化DALY率為30797.8/10萬(wàn),男性(32956.7/10萬(wàn))高于女性(28533.2/10萬(wàn))。

2.1.2 分年齡組疾病負(fù)擔(dān)情況。2019年太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs的發(fā)病率在1-14歲先上升后下降,在5-9歲達(dá)到峰值(213812.1/10萬(wàn)),25-59歲的發(fā)病率相對(duì)平穩(wěn)(圖1a);死亡率在0-4歲先上升后下降,在7-27天達(dá)到峰值(1238.1/10萬(wàn)),5-49歲的死亡率相對(duì)較低(圖1b);YLD率整體呈持續(xù)上升趨勢(shì)(圖1c);YLL率和DALY率在0-9歲持續(xù)下降,1-44歲的YLL率和DALY率相對(duì)較低(圖1d-e)。自45歲起,太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs的發(fā)病率、死亡率、YLD率、YLL率、DALY率隨著年齡增長(zhǎng)均呈上升趨勢(shì),在≥95歲達(dá)到最高水平。不同性別年齡組疾病負(fù)擔(dān)變化趨勢(shì)基本一致。見(jiàn)圖1。

圖1 2019年太平洋島國(guó)地區(qū)分年齡組NCDs疾病負(fù)擔(dān)情況

2.1.3 分病種疾病負(fù)擔(dān)情況。2019年太平洋島國(guó)地區(qū)各類NCDs的DALY分布存在較大差異。NCDs疾病負(fù)擔(dān)主要來(lái)源于心血管疾病(27.5%)、 糖尿病和腎臟疾病(13.2%)、腫瘤(10.4%)。心血管疾病DALY占比最高的前3位依次為所羅門群島(40.1%)、瓦努阿圖(37.1%)、瑙魯(34.6%);糖尿病和腎臟疾病DALY占比最高的前3位依次為斐濟(jì)(25.9%)、庫(kù)克群島(20.8%)、美屬薩摩亞(20.5%);腫瘤DALY占比最高的前3位依次為北馬里亞納群島(18.4%)、湯加(16.5%)、帕勞(16.1%)。見(jiàn)圖2。

圖2 2019年太平洋島國(guó)地區(qū)分病種NCDs的DALY分布

2.1.4 分國(guó)家和領(lǐng)地疾病負(fù)擔(dān)情況。2019年太平洋島國(guó)地區(qū)各國(guó)家和領(lǐng)地NCDs的標(biāo)化DALY率存在較大差異。NCDs的標(biāo)化DALY率最高的是所羅門群島(44700.5/10萬(wàn)),其次是基里巴斯、瑙魯、密克羅尼西亞聯(lián)邦、馬紹爾群島;標(biāo)化DALY率最低的是關(guān)島(20657.8/10萬(wàn)),其次是庫(kù)克群島、湯加、北馬里亞納群島、托克勞。各國(guó)家和領(lǐng)地內(nèi)部NCDs的標(biāo)化DALY率及其順位也不同,見(jiàn)圖3。

圖3 2019年太平洋島國(guó)地區(qū)分國(guó)家和領(lǐng)地NCDs的標(biāo)化DALY率

2.2 1990-2019年太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs疾病負(fù)擔(dān)變化趨勢(shì)

1990-2019年太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs的標(biāo)化發(fā)病率、標(biāo)化YLD率呈上升趨勢(shì),AAPC分別為0.021%、0.142%,標(biāo)化YLL率呈下降趨勢(shì),AAPC為-0.069%,變化趨勢(shì)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);標(biāo)化死亡率、標(biāo)化DALY率的AAPC分別為-0.039%、-0.009%,變化趨勢(shì)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各類NCDs疾病負(fù)擔(dān)變化趨勢(shì)分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 1990-2019年太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs疾病負(fù)擔(dān)變化趨勢(shì)

2.3 太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs的標(biāo)化DALY率與SDI相關(guān)性

美屬薩摩亞(rs=-0.680)、庫(kù)克群島(rs=-0.984)、斐濟(jì)(rs=-0.811)、關(guān)島(rs=-0.617)、基里巴斯(rs=-0.964)、密克羅尼西亞聯(lián)邦(rs=-0.961)、瑙魯(rs=-0.375)、紐埃(rs=-0.855)、北馬里亞納群島(rs=-0.873)、帕勞(rs=-0.915)、薩摩亞(rs=-0.998)、托克勞(rs=-0.999)、湯加(rs=-0.421)、圖瓦盧(rs=-0.997)NCDs的標(biāo)化DALY率與SDI存在負(fù)相關(guān),而巴布亞新幾內(nèi)亞(rs=0.626)、所羅門群島(rs=0.602)NCDs的標(biāo)化DALY率與SDI存在正相關(guān),Spearman秩相關(guān)系數(shù)rs均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Lowess曲線表明太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs的標(biāo)化DALY率隨著SDI的增加呈整體下降趨勢(shì)。見(jiàn)圖4。

圖4 1990-2019年太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs的標(biāo)化DALY率與SDI散點(diǎn)分布

3 討論

3.1 太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs疾病負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)明顯的性別差異

太平洋島國(guó)地區(qū)男性NCDs的標(biāo)化死亡率、標(biāo)化YLL率和標(biāo)化DALY率均高于女性,這與在印度和撒哈拉以南非洲的研究一致[9-10],可能與不同性別對(duì)NCDs危險(xiǎn)因素的暴露程度存在差異有關(guān)。煙草使用、有害使用酒精、缺乏運(yùn)動(dòng)等可改變的行為危險(xiǎn)因素會(huì)增加罹患NCDs的風(fēng)險(xiǎn)[11]。在太平洋島國(guó)地區(qū),2018年15歲以上成年男性人均年酒精消費(fèi)量為4.1升,成年女性為0.8升[12];2020年成年男性煙草使用率為42%,成年女性為13%[13]。值得注意的是,女性NCDs的標(biāo)化發(fā)病率、標(biāo)化YLD率高于男性,可能歸因于不同性別之間的生物學(xué)和社會(huì)地位的差異[14]。一方面,有證據(jù)表明全球范圍內(nèi)女性比男性更容易超重或肥胖,一些NCDs的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于男性,尤其是糖尿病[15]。另一方面,太平洋島國(guó)地區(qū)是全球性別最不平等的地區(qū)之一,在“男性至上”的傳統(tǒng)性別規(guī)范的影響下,女性獲得衛(wèi)生保健的機(jī)會(huì)受到限制,可能會(huì)加重其NCDs所致傷殘。因此,應(yīng)根據(jù)不同性別NCDs危險(xiǎn)因素,分類制定干預(yù)措施。特別是加強(qiáng)對(duì)女性及其健康的投資,擴(kuò)大初級(jí)衛(wèi)生保健覆蓋范圍,增加女性獲取NCDs篩查、管理、治療和教育的機(jī)會(huì)。

3.2 45歲以上中老年人群和5歲以下兒童是太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs高發(fā)人群

太平洋島國(guó)地區(qū)45歲以上中老年人群NCDs疾病負(fù)擔(dān)隨年齡增長(zhǎng)而持續(xù)上升,可能與該類人群同時(shí)患有兩種及以上NCDs,并更多地受到各種危險(xiǎn)因素的綜合影響有關(guān)[16]。此外,5歲以下兒童NCDs疾病負(fù)擔(dān)較重。聯(lián)合國(guó)的一項(xiàng)研究表明,早產(chǎn)、先天性出生缺陷等是該地區(qū)5歲以下兒童死亡、患慢性疾病和致殘的重要原因[17]。與足月兒相比,早產(chǎn)兒在短期內(nèi)患新生兒呼吸系統(tǒng)疾病、壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[18];在長(zhǎng)期內(nèi),高血壓、心臟代謝疾病、肺功能障礙等終身發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。近親結(jié)婚、孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)狀況、環(huán)境等因素,同樣會(huì)增加胚胎或嬰兒出現(xiàn)先天性出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)[20]。提示45歲以上中老年人群和5歲以下兒童是太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs高發(fā)人群,應(yīng)作為重點(diǎn)防控對(duì)象。

3.3 太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs疾病負(fù)擔(dān)主要來(lái)源于心血管疾病、糖尿病和腎臟疾病、腫瘤

與既往研究一致,本研究發(fā)現(xiàn)太平洋島國(guó)地區(qū)心血管疾病、糖尿病和腎臟疾病、腫瘤造成的疾病負(fù)擔(dān)最為嚴(yán)重[21]。在變化趨勢(shì)方面,1990-2019年心血管疾病負(fù)擔(dān)呈明顯下降趨勢(shì),這可能與2014年太平洋島國(guó)地區(qū)實(shí)施的“非傳染性疾病路線圖”有關(guān)。該戰(zhàn)略在地區(qū)和國(guó)家層面對(duì)心血管疾病采取預(yù)防控制行動(dòng),包括加強(qiáng)煙草控制,減少不健康食物和飲料的消費(fèi)、提高衛(wèi)生部門預(yù)防和早期治療能力等[22]。與之相反,糖尿病和腎臟疾病、腫瘤疾病負(fù)擔(dān)呈明顯上升趨勢(shì),尤其是糖尿病已經(jīng)成為該地區(qū)的公共衛(wèi)生問(wèn)題。全球糖尿病發(fā)病率最高的10個(gè)國(guó)家中,有7個(gè)位于太平洋島國(guó)地區(qū)[23]。研究表明,太平洋島國(guó)地區(qū)糖尿病發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,而目前的人口老齡化正在加劇這一趨勢(shì)[24]。除此之外,該地區(qū)糖尿病危險(xiǎn)因素的高流行與近幾十年來(lái)城市化的快速發(fā)展以及隨之而來(lái)的能量密集飲食、久坐工作和休閑行為等生活方式的改變密切相關(guān)[25]。因此,應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)人群的健康宣教,以倡導(dǎo)健康生活方式的干預(yù)措施降低主要疾病的危險(xiǎn)因素。

3.4 社會(huì)和人口發(fā)展水平較低的國(guó)家和領(lǐng)地面臨更嚴(yán)重的NCDs疾病負(fù)擔(dān)

根據(jù)秩相關(guān)分析結(jié)果,絕大多數(shù)國(guó)家和領(lǐng)地NCDs疾病負(fù)擔(dān)與SDI之間有負(fù)相關(guān)關(guān)系,即社會(huì)和人口發(fā)展水平越低,其NCDs疾病負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。研究表明,低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位或生活在中低收入國(guó)家會(huì)增加NCDs發(fā)病或死亡風(fēng)險(xiǎn)[26]。一方面,NCDs及其危險(xiǎn)因素已從高收入國(guó)家擴(kuò)大到中低收入國(guó)家,貧困人群更容易暴露于物質(zhì)匱乏、社會(huì)心理壓力、不健康的飲食習(xí)慣等環(huán)境,心血管疾病、肺癌和胃癌、2型糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨之增加[27]。在太平洋島國(guó)地區(qū),超過(guò)80%的成年人每日水果和蔬菜食用量低于400g;基里巴斯、巴布亞新幾內(nèi)亞、所羅門群島和湯加是全球吸煙率最高的國(guó)家;基里巴斯、密克羅尼西亞聯(lián)邦、湯加和薩摩亞超過(guò)一半的成年人肥胖[22]?，F(xiàn)有危險(xiǎn)因素表明,在全球化創(chuàng)造不健康環(huán)境和加快生活方式改變步伐的復(fù)雜背景下,NCDs將給太平洋島國(guó)地區(qū)帶來(lái)更大的健康威脅。另一方面,相較于高收入國(guó)家,中低收入國(guó)家同時(shí)面臨傳染病、生殖和兒童健康以及傷害等多重疾病負(fù)擔(dān),衛(wèi)生系統(tǒng)相對(duì)脆弱,在診斷、大規(guī)模干預(yù)和管理可預(yù)防并發(fā)癥方面的能力較差[28]。同時(shí),過(guò)早死亡、殘疾和生產(chǎn)力損失所造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)后果,將阻礙社會(huì)和人口發(fā)展水平較低的國(guó)家和領(lǐng)地對(duì)于NCDs防控的投資,從而進(jìn)一步加重其疾病負(fù)擔(dān)。

綜上所述,現(xiàn)階段太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重,尤其是社會(huì)和人口發(fā)展水平較低的國(guó)家和領(lǐng)地。心血管疾病、糖尿病和腎臟疾病、腫瘤是該地區(qū)疾病負(fù)擔(dān)主要來(lái)源,其中糖尿病和腎臟疾病、腫瘤疾病負(fù)擔(dān)呈上升趨勢(shì)。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為,國(guó)際合作與支持對(duì)減少小島嶼發(fā)展中國(guó)家NCDs疾病負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。對(duì)于中國(guó)而言,應(yīng)關(guān)注到太平洋島國(guó)地區(qū)NCDs防控的重大需求,不斷拓展衛(wèi)生合作領(lǐng)域,基于該地區(qū)NCDs疾病負(fù)擔(dān)的分布特點(diǎn)及變化趨勢(shì),積極探索參與NCDs治理。