殘疾狀況對(duì)我國(guó)老年人抑郁癥狀的影響

劉 艷，宋新明

北京大學(xué)人口研究所，北京，100871

抑郁癥狀是老年人中常見(jiàn)的精神健康問(wèn)題。我國(guó)老年人抑郁癥的患病率呈現(xiàn)隨時(shí)間逐漸升高的趨勢(shì)[1]。晚年抑郁會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果,對(duì)家庭和社會(huì)也會(huì)造成巨大的疾病負(fù)擔(dān)[2]。已有研究發(fā)現(xiàn),殘疾狀況與老年人抑郁癥狀的關(guān)系密切,但學(xué)者們大多更關(guān)注抑郁癥狀對(duì)殘疾的影響,相對(duì)而言,很少關(guān)注殘疾狀況對(duì)抑郁癥狀的影響。實(shí)際上,殘疾發(fā)生過(guò)程理論與壓力過(guò)程模型均表明,殘疾會(huì)引起抑郁癥狀的出現(xiàn),這一關(guān)聯(lián)需要得到進(jìn)一步的實(shí)證檢驗(yàn)[3-5]。而關(guān)于殘疾對(duì)抑郁癥狀的影響,絕大多數(shù)現(xiàn)有文獻(xiàn)來(lái)自于美國(guó)等西方國(guó)家[6-8],且關(guān)注的殘疾主要聚焦于某一殘疾類型,如聽(tīng)力和視力殘疾、軀體殘疾等[6,8-9]。就我國(guó)而言,涉及老年人殘疾對(duì)抑郁癥狀影響的研究十分有限,其在殘疾類型和研究人群上存在一定局限性。比如,有的研究只關(guān)注軀體殘疾或聽(tīng)力殘疾[10-11],有的研究?jī)H針對(duì)中風(fēng)的特殊老年人[12],或某一省份的農(nóng)村老年人等[18],對(duì)全國(guó)老年人的特征缺乏代表性。據(jù)悉,目前僅一項(xiàng)2015年針對(duì)全國(guó)中老年人的研究,但仍只關(guān)注了聽(tīng)力殘疾,且缺乏對(duì)殘疾與抑郁癥狀關(guān)系機(jī)制的深入探討[11]。根據(jù)以往的研究可知,患有殘疾的人群可能會(huì)面臨社會(huì)活動(dòng)受限和日常生活活動(dòng)能力受阻等情況[13],導(dǎo)致較低的社會(huì)融入[6],而這些情況的出現(xiàn)容易引發(fā)心理或精神健康方面的問(wèn)題[6,14]。

因此,本研究利用全國(guó)代表性數(shù)據(jù),對(duì)我國(guó)老年人殘疾狀況與抑郁癥狀的關(guān)系進(jìn)行研究,并探索社會(huì)活動(dòng)參與和日常生活活動(dòng)能力在二者中的作用,以彌補(bǔ)該領(lǐng)域的不足,以期引起人們的重視,預(yù)防殘疾所導(dǎo)致的抑郁癥狀。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)自2018年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China health and retirement longitudinal study, CHARLS)數(shù)據(jù)。CHARLS調(diào)查在老年健康領(lǐng)域中應(yīng)用極為廣泛,數(shù)據(jù)權(quán)威,其訪問(wèn)應(yīng)答率和數(shù)據(jù)質(zhì)量在世界同類項(xiàng)目中位居前列。2018年的數(shù)據(jù)不僅是CHARLS可公開(kāi)獲取的最新數(shù)據(jù),也是中國(guó)老年健康領(lǐng)域中可應(yīng)用的、針對(duì)全國(guó)老年人范圍的、大型公開(kāi)社會(huì)調(diào)查中的最新數(shù)據(jù),在老年健康研究領(lǐng)域具有時(shí)效性。調(diào)查對(duì)象為45歲及以上的中老年人家庭和個(gè)人[15]。該調(diào)查采用多階段概率抽樣(multistage probability sampling),通過(guò)4個(gè)階段抽取研究樣本,分別為縣級(jí)抽樣、村、居抽樣、家戶抽樣、個(gè)人抽樣[16]。為分析老年人殘疾狀況對(duì)抑郁癥狀的影響,選擇60歲及以上的老年人共10829人,排除了抑郁癥狀有缺失、回答為“不知道”或拒絕回答的樣本(1501人),也排除了殘疾與自評(píng)健康等關(guān)鍵變量有缺失或因代答不符合要求的樣本(1592人),最終共納入7736位老人。

1.2 研究變量

1.2.1 抑郁癥狀。使用簡(jiǎn)版抑郁水平評(píng)定量表(center for epidemiological studies depression scale,CES-D 10)測(cè)量,量表共有10個(gè)問(wèn)題[17]。總分為0-30分,大于10界定為“抑郁癥狀”,否則為“非抑郁癥狀”[11]。以往研究通過(guò)因子分析模型已證明了該量表具有良好的信效度[18],Cronbach's alpha為0.815,計(jì)算了CES-D 10量表的Cronbach's alpha為0.835,表明信度較好。

1.2.2 殘疾狀況。CHARLS通過(guò)詢問(wèn)-自報(bào)的方式測(cè)量殘疾,問(wèn)題分別為“是否有軀體殘疾?” “是否有大腦受損/智力缺陷?” “是否有失明或半失明?” “是否有聾或半聾?” “是否有啞或嚴(yán)重口吃?”,回答均為“是”和“不是”。這5個(gè)殘疾問(wèn)題與國(guó)家《殘疾人殘疾分類和分級(jí)》(GB/26341-2010)標(biāo)準(zhǔn)中的殘疾分類基本一致,即肢體殘疾、智力殘疾、視力殘疾(重度)、聽(tīng)力殘疾(重度)、言語(yǔ)殘疾(重度)。此外,研究也另外構(gòu)建了多重殘疾指標(biāo),將具有5種殘疾中2種及以上殘疾的類型定義為多重殘疾。

1.2.3 中介變量。包括社會(huì)活動(dòng)參與和日常生活活動(dòng)能力,社會(huì)活動(dòng)參與是指過(guò)去一個(gè)月是否進(jìn)行了社交活動(dòng),如串門、打麻將、健身、志愿活動(dòng)、上網(wǎng)等,分為“參與”和“未參與”;日常生活活動(dòng)能力由日常生活自理能力(activity of daily living,ADL)和工具性日常生活自理能力(instrumental activity of daily living,IADL)量表構(gòu)成,是個(gè)體水平上的活動(dòng)受限[19],表示個(gè)體是否完成一些日常行為存在困難,ADL量表包括洗澡、穿衣、上廁所、移動(dòng)、控制大小便、吃飯,IADL量表包括做家務(wù)、做飯、購(gòu)物、打電話、財(cái)務(wù)管理、吃藥,只要6項(xiàng)活動(dòng)中任一活動(dòng)存在困難,則定義為ADL失能和IADL失能。

1.2.4 其余變量。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)[20-22],納入了人口學(xué)變量(年齡、性別、婚姻)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素(居住地、教育、經(jīng)濟(jì)支持)、健康狀況(慢性病數(shù)量、自評(píng)健康)、生活滿意度等作為協(xié)變量。婚姻分為已婚和獨(dú)身,教育分為文盲、小學(xué)、初中及以上,經(jīng)濟(jì)支持是指老人是否受到來(lái)自子女的金錢或物品等任一支持,慢性病數(shù)量分為“無(wú)”“1種”“2種及以上”,自評(píng)健康分為“好”和“一般及以下”。

1.2.5 中介分析。由于中介變量和因變量均為二分類變量,因此逐步法中的回歸模型均為二元logistic回歸,構(gòu)建模型1來(lái)反映自變量對(duì)因變量的總效應(yīng),構(gòu)建模型2和3分別反映自變量與兩個(gè)中介變量的關(guān)系,構(gòu)建模型4和5分別反映控制自變量之后兩個(gè)中介變量與因變量的關(guān)系,若模型1、2、4的回歸系數(shù)均顯著,則表示社會(huì)活動(dòng)參與的中介作用存在,若模型1、3、5的回歸系數(shù)均顯著,則表示日常生活活動(dòng)能力的中介作用存在。此外,利用Mplus 8.3構(gòu)建二元logistic回歸模型,通過(guò)1000次重復(fù)抽樣進(jìn)行Boostrap中介效應(yīng)檢驗(yàn)。多因素分析的所有模型均調(diào)整了年齡、性別、婚姻、居住地、教育、經(jīng)濟(jì)支持、慢性病數(shù)量、自評(píng)健康、生活滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Stata 14.0和Mplus 8.3對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。由于研究變量均為分類變量,因此樣本特征采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析;使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析;采用二元logistic回歸進(jìn)行多因素分析,并利用傾向值匹配法(propensity score matching,PSM)檢驗(yàn)穩(wěn)健性,消除可能的樣本選擇和互為因果的偏倚;利用因果模型逐步檢驗(yàn)回歸系數(shù)法進(jìn)行中介效應(yīng)分析和Bootstrap方法進(jìn)行中介效應(yīng)的檢驗(yàn)[23-24]。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況

共納入7736名研究對(duì)象,抑郁癥狀者1774人(22.93%),非抑郁癥狀者5962人(77.07%)。年齡范圍為60-108歲,平均年齡為68.03歲;男性占51.41%;居住地在城鎮(zhèn)的樣本占26.75%;已婚老人占81.51%。抑郁癥狀組的性別、婚姻、居住地、教育、慢性病數(shù)量、自評(píng)健康和生活滿意度與非抑郁癥狀組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。抑郁癥狀組的經(jīng)濟(jì)支持情況與非抑郁癥狀組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.115)。見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.2 老年人殘疾狀況與抑郁癥狀基本情況

抑郁癥狀組的殘疾類型及多重殘疾的構(gòu)成比均高于非抑郁癥狀組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。具體來(lái)說(shuō),患有軀體殘疾(χ2=101.19,P<0.001)、智力殘疾(χ2=115.76,P<0.001)、視力殘疾(χ2=155.99,P<0.001)、聽(tīng)力殘疾(χ2=86.04,P<0.001)、言語(yǔ)殘疾(χ2=16.80,P<0.001)和多重殘疾(χ2=199.72,P<0.001)的老年人具有較高的抑郁癥狀風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)表2。

表2 我國(guó)老年人殘疾狀況與抑郁癥狀基本情況(n=7736)

2.3 老年人殘疾狀況對(duì)抑郁癥狀的影響

分別利用未納入控制變量的模型1和納入控制變量的模型2,研究老年人殘疾狀況對(duì)抑郁癥狀的影響。模型1顯示,殘疾對(duì)抑郁癥狀存在顯著影響,軀體、智力、視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)和多重殘疾均與高抑郁癥狀風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)(P<0.05);模型2顯示,在納入各控制變量后,患有軀體(OR=1.75)、智力(OR=1.75)、視力(OR=1.60)和聽(tīng)力殘疾(OR=1.38)的老年人具有高抑郁癥狀風(fēng)險(xiǎn),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),但言語(yǔ)(P=0.074)和多重殘疾(P=0.080)對(duì)抑郁癥狀的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.4 老年人殘疾狀況與抑郁癥狀的穩(wěn)健性檢驗(yàn)

利用PSM方法分別檢驗(yàn)了軀體、智力、視力、聽(tīng)力和言語(yǔ)殘疾對(duì)抑郁癥狀影響的穩(wěn)健性。5種匹配方法中,除言語(yǔ)殘疾對(duì)抑郁癥狀的處理效應(yīng)(average treatment effect of the treated,ATT)未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)外,其余4項(xiàng)殘疾均通過(guò)了顯著性檢驗(yàn),與匹配前的回歸結(jié)果類似,表明了結(jié)果的可靠性。見(jiàn)表4。

表4 我國(guó)老年人殘疾狀況對(duì)抑郁癥狀影響的PSM檢驗(yàn)

2.5 老年人殘疾狀況與抑郁癥狀的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

在中介效應(yīng)的分析中,模型1、3、5的結(jié)果顯示,日常生活活動(dòng)能力存在顯著的中介作用(P<0.01),模型1、2、4的結(jié)果表明社會(huì)活動(dòng)參與未起到顯著的中介作用。見(jiàn)表5。

表5 社會(huì)活動(dòng)參與和日常生活活動(dòng)能力對(duì)殘疾狀況與抑郁癥狀的中介作用(n=7736)

此外,Boostrap中介檢驗(yàn)結(jié)果也顯示,日常生活活動(dòng)能力存在顯著的中介效應(yīng)(P<0.01), 但社會(huì)活動(dòng)參與的中介效應(yīng)并不顯著。這一結(jié)果與逐步法的檢驗(yàn)結(jié)果一致。見(jiàn)表6。

表6 社會(huì)活動(dòng)參與和日常生活活動(dòng)能力的Bootstrap中介效應(yīng)檢驗(yàn)(n=7736)

3 討論

3.1 殘疾的老年人有更高的抑郁癥狀風(fēng)險(xiǎn)

結(jié)果顯示殘疾對(duì)抑郁癥狀存在顯著影響,這與國(guó)內(nèi)外其他研究結(jié)果一致[8-9,11,25],軀體、智力、視力和聽(tīng)力殘疾的老年人具有更高的抑郁癥狀風(fēng)險(xiǎn),但均低于一項(xiàng)基于美國(guó)老年人的研究結(jié)果[8],結(jié)果顯示聽(tīng)力殘疾對(duì)抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)也可能高于或低于一些西方學(xué)者的研究結(jié)果[9,26]。這或許是由不同的樣本構(gòu)成、研究設(shè)計(jì)、調(diào)查時(shí)間等差異造成的。但是,言語(yǔ)和多重殘疾未對(duì)抑郁癥狀表現(xiàn)出顯著影響,這可能與對(duì)應(yīng)分組的樣本規(guī)模過(guò)小有關(guān),尤其是言語(yǔ)殘疾,其在調(diào)查對(duì)象中僅占1.05%。

這一研究結(jié)論符合殘疾發(fā)生過(guò)程理論與壓力過(guò)程模型的觀點(diǎn)[3-5]。殘疾發(fā)生過(guò)程理論認(rèn)為,殘疾是一種連續(xù)的過(guò)程,而非某個(gè)狀態(tài),殘疾過(guò)程符合從病理、損傷、功能受限到殘疾的發(fā)展路徑,但同時(shí),殘疾的反饋效應(yīng)也非常值得關(guān)注和警惕,如殘疾向抑郁的發(fā)展,這是由于個(gè)人能力與周邊環(huán)境的相互作用導(dǎo)致的[3]。此外,根據(jù)壓力過(guò)程模型可知,殘疾作為個(gè)體的一種慢性壓力源,它的出現(xiàn)會(huì)限制人們的日常活動(dòng)、移動(dòng)功能和社會(huì)活動(dòng)的參與等,導(dǎo)致人們較低的社會(huì)融入感、減少自我控制和自尊感,以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的惡化[13],從而導(dǎo)致抑郁癥狀等負(fù)面情緒[6]。

3.2 日常生活活動(dòng)能力在殘疾狀況與抑郁癥狀關(guān)系間起中介作用

結(jié)果顯示日常生活活動(dòng)能力對(duì)殘疾與抑郁癥狀關(guān)系存在中介效應(yīng),這一發(fā)現(xiàn)與以往研究結(jié)論一致[11],也進(jìn)一步支撐了殘疾發(fā)生過(guò)程理論與壓力過(guò)程模型[3-5]。具體的中介機(jī)制可能在于,殘疾意味著軀體功能的殘損和下降,繼而影響個(gè)體水平的活動(dòng)受限,即ADL和IADL日常生活活動(dòng)能力受限,尤其是智力和軀體殘疾,直接影響個(gè)體的獨(dú)立生活能力,除了個(gè)體水平的活動(dòng)受限,聽(tīng)力和視力方面的功能下降也會(huì)影響社會(huì)水平的活動(dòng)受限,如為個(gè)體帶來(lái)信息交換和社會(huì)融入的障礙,因而損傷IADL等日常生活活動(dòng)能力[11]。日常生活活動(dòng)能力的受損容易進(jìn)一步導(dǎo)致人們出現(xiàn)抑郁等心理或精神健康問(wèn)題[6]。

日常生活活動(dòng)能力的中介效應(yīng)提示,雖然控制殘疾對(duì)抑郁癥狀的直接效應(yīng)可能有限,但通過(guò)改善日常生活活動(dòng)能力、降低殘疾對(duì)抑郁癥狀的間接效應(yīng)是實(shí)際可行的。由殘疾發(fā)生過(guò)程理論可知,ADL和IADL功能水平取決于個(gè)體能力與個(gè)體對(duì)環(huán)境需求之間的差異[3],除了識(shí)別和抑制影響個(gè)體能力的誘發(fā)性因素外,更應(yīng)該大力完善殘疾人的生活環(huán)境,降低其對(duì)周邊環(huán)境的需求,保障殘疾人的健康權(quán)利,整體上提高軀體功能水平,預(yù)防和降低抑郁癥狀的發(fā)生,改善老年人的生活質(zhì)量[25]。同時(shí),壓力過(guò)程模型也指出,抗逆力和社會(huì)支持是減少壓力源不利影響的一個(gè)內(nèi)在心理資源[4-5,10],因此,提高殘疾人群的心理抗逆力、完善殘疾人群的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)等措施,也可以大力減少殘疾相關(guān)的壓力對(duì)老年人抑郁癥狀帶來(lái)的負(fù)面影響。

但社會(huì)活動(dòng)參與的中介效應(yīng)未通過(guò)檢驗(yàn),這可能與研究直接整合了社會(huì)活動(dòng)參與變量使其構(gòu)建過(guò)于簡(jiǎn)單有關(guān),如有研究只聚焦于某一社會(huì)活動(dòng),認(rèn)為網(wǎng)上視頻聊天的老年人抑郁癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低于不用視頻聊天的老人,通過(guò)降低主觀社會(huì)疏離感來(lái)作用[27],然而,也有研究認(rèn)為,社會(huì)活動(dòng)并不是殘疾和抑郁癥狀的中間變量,如聽(tīng)力喪失,實(shí)際上可能是聽(tīng)力喪失導(dǎo)致抑郁癥狀,從而限制了社會(huì)活動(dòng)[28]。

抑郁癥狀嚴(yán)重威脅著公共健康,不僅對(duì)個(gè)人帶來(lái)巨大的負(fù)面影響,如較差的生活質(zhì)量、疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加等[2],也會(huì)造成家庭、社區(qū)和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。本研究對(duì)殘疾與抑郁癥狀關(guān)聯(lián)的研究,對(duì)重視和預(yù)防老年人的抑郁癥狀具有參考價(jià)值。