階梯式耳穴貼壓鎮痛模式在急性腎絞痛重度疼痛患者中的應用

周海芳,朱小可,余丹妮,范明娜

杭州市中醫院,浙江杭州 310007

中國腎結石的患病率高達6.4%[1],有起病急、癥狀重、發作時疼痛難忍的特點。腎絞痛是輸尿管結石引起的常見并發癥[2],表現為上腹部或下背部急性、劇烈的陣發性疼痛,是急診科常見的急腹癥之一,屬中醫學“石淋”范疇。急性腎絞痛疼痛程度甚至可超過分娩、骨折、手術[3],因此快速、有效緩解疼痛是其管理的主要目標。臨床中重度疼痛者仍普遍以阿片類藥物鎮痛為主,但因阿片類藥物具有鎮靜作用、存在成癮特性等而被提倡限制使用[4]。因此歐洲泌尿外科協會指南[5]推薦使用非甾體類抗炎藥作為急性腎絞痛的首選藥物。但既往研究[6-7]表明,非甾體類藥物起效時間在30 min內,37.5%的患者在15 min時仍經歷中重度疼痛,因此,仍需要采取安全有效的輔助療法,以加速緩解疼痛。在非藥物干預中,中醫療法因其不良反應少,輔助鎮痛效果明顯而逐漸成為多模式鎮痛策略之一,其中耳穴貼壓對痛癥的干預較為成熟,其基于中醫臟腑經絡理論、皮膚-內臟反射理論和全息生物學等理論,通過刺激耳部相應穴位,抑制神經元興奮性,或介導炎癥細胞因子和神經肽的表達,降低疼痛強度,從而緩解疼痛[8-10]。同時,耳穴貼壓時給予針對性穴位按壓,可更有效緩解疼痛程度[11]。疼痛數字分級評分法(Numerical Rating Scale, NRS)可作為疼痛評估的金標準,具有準確度高、評估便捷等特點[12]。為此,本研究設計基于NRS的階梯式耳穴貼壓鎮痛模式,并在急性腎絞痛重度疼痛患者中應用,效果較好,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經醫院倫理委員會審查和批準,審批編號:2019SQ046,研究對象均知情同意并自愿加入本研究。采用便利抽樣法,選擇杭州市中醫院急診科2020年1月至2022 年12月收治的急性腎絞痛重度疼痛患者為研究對象。根據公式N=2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2估算各組樣本量,本研究中S和δ分別由預試驗中干預后30 min評估的NRS評分確定,分別為1.9和1.3,查表得出tα/2=1.282、tβ/2=1.960,經過計算,每組樣本量為45例,考慮10%的脫落率增加樣本量,最終兩組樣本量各取50例,共100例。

1.1.1納入標準

參照2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[13],符合腎絞痛診斷標準且NRS≥7分者[14];年齡在18～65周歲者;無非甾體類抗炎藥變態反應史、長期服用鎮痛藥史及嚴重出血性疾病;發病24 h內,未使用鎮痛藥物。

1.1.2排除標準

既往有嚴重心臟疾病或嚴重肺、腎功能不全,輸尿管腫瘤等;證實合并引起腰背部疼痛的其他疾病病史,如急性胰腺炎等;尿道狹窄、嚴重的輸尿管狹窄者;嚴重尿路感染者;妊娠或哺乳期者;不能準確描述病情者,如精神病患者;因該病正在接受其他治療或參與其他研究者;耳廓上有濕疹、潰瘍、凍瘡破潰者或對耳穴貼壓膠布有變態反應、藥物變態反應者。

1.1.3脫落標準

因任何原因中途退出研究者;失訪;在干預期間出現膠布變態反應、嚴重不良反應或干預相關并發癥,無法繼續試驗,由研究者評估后終止者。

1.1.4兩組患者的一般資料

符合納入標準和排除標準患者100例,由SPSS程序產生100個隨機數,選用統一不透光的信封進行隨機分配隱藏,由不參與本研究的人員將100個隨機數裝進信封內,并將信封分給參與研究的患者,根據信封中隨機數字分為對照組和試驗組各50例。干預過程,對照組中1例患者中途轉院治療、1例患者失訪脫落,最終納入48例;試驗組中2例患者中途退出研究、1例患者失訪、1例患者發生膠布變態反應脫落,最終納入46例。本次納入研究的病例均為輸尿管結石患者,兩組患者的性別、年齡等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1對照組

采用非甾體抗炎藥鎮痛聯合解痙治療與護理。遵醫囑采用吲哚美辛栓劑100 mg納肛至直腸2～3 cm、120 mg注射用間苯三酚加入5%葡萄糖注射液100 mL中靜脈滴注。若60 min患者疼痛未緩解(NRS評分≥4分),則采取補救性鎮痛措施,即鹽酸哌替啶50～100 mg(按公斤體重計算)肌內注射,直至患者NRS評分≤3分或患者拒絕進一步鎮痛。患者輸尿管結石較小且無合并疾病予以急診留觀,鎮痛解痙治療后即可離院。

1.2.2試驗組

試驗組在對照組的基礎上予以階梯式耳穴貼壓鎮痛模式。

1.2.2.1 階梯式耳穴貼壓鎮痛模式的制定

通過文獻回顧[8,15-18],結合急性腎絞痛特征,并通過專家小組討論,制定急性腎絞痛重度疼痛患者階梯式耳穴貼壓鎮痛模式,包括疼痛評估以及耳穴貼壓方案。疼痛評估及鎮痛方法:首次常規疼痛評估在患者入急診科后,預檢分診時完成,首次評估NRS≥7分,且臨床診斷為急診腎絞痛者,遵醫囑同對照組用藥方法基礎上給予耳穴貼壓方案后進行追蹤評估。根據腎絞痛相關研究及耳穴貼壓即刻起效的時機[19],設定NRS的追蹤評估節點為10 min、15 min、20 min、30 min、45 min、60 min。根據NRS評估結果,調整對應鎮痛模式,如耳穴貼壓方案A、耳穴貼壓方案B、耳穴貼壓方案C,見圖1。

圖1 階梯式耳穴貼壓方案

1.2.2.2 階梯式耳穴貼壓鎮痛模式的實施

患者剛入組時,NRS≥7分,為重度疼痛,給予耳穴貼壓方案A+鎮痛藥物治療。操作方法:將耳穴貼貼敷于選好的耳穴上,采取對壓手法,用拇指、食指置于耳廓的正面、背面穴位,腎/輸尿管/膀胱穴(根據結石部位選穴,本研究為輸尿管結石患者)、神門穴、皮質下穴、交感穴、三焦穴、內分泌穴,交感穴采用直壓手法,指尖垂直按壓耳穴使患者產生熱、麻、脹、痛的感覺。實施方法和頻率等按照圖1進行。

1.3 觀察指標與評價方法

1.3.1治療后腎絞痛持續時間

指患者腎絞痛用藥或/和耳穴貼壓治療開始時間至疼痛顯著緩解(NRS評分<4分),2 h內(吲哚美辛平均游離血漿濃度在2 h左右達到峰值[20])無疼痛復發且不需增加鎮痛藥物這一過程所需的時間。由研究小組成員評估患者NRS評分,當NRS評分<4時為疼痛顯著緩解,并停止收集。采用統一的計時器進行治療后腎絞痛持續時間監測。

1.3.2腎絞痛疼痛程度

采用NRS評估患者腎絞痛疼痛程度。NRS:0～10評分法,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。由研究小組成員統計患者NRS評分,收集干預前,干預10 min、15 min、20 min、30 min、45 min、60 min的NRS評分。

1.3.360 min補救性鎮痛率

指患者腎絞痛用藥或/和耳穴貼壓治療60 min內疼痛未緩解,NRS評分≥4分,需要采取鹽酸哌替啶補救鎮痛的患者例數與總患者例數的比值。由研究小組成員在腎絞痛用藥或/和耳穴貼壓治療60 min時,詢問患者的NRS評分,并報告醫生,遵醫囑采取補救性鎮痛措施,并記錄。

1.3.424 h內不良反應發生率

指患者腎絞痛用藥或/和耳穴貼壓治療24 h內發生不良反應(惡心、嘔吐、頭暈)患者例數與總患者例數的比值?；颊唠x院后,囑患者進行不良反應自我監測,提供24 h隨診電話,告知患者出現惡心、嘔吐、頭暈等不良反應,及時電話告知或來院復診,研究小組成員在24 h內進行電話隨訪,記錄患者不良反應癥狀,以例計數,1例患者發生多次不同不良反應均計為1例。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件對研究數據進行統計學處理,治療后腎絞痛持續時間、腎絞痛疼痛程度評分采用均數±標準差進行描述,持續時間進行兩獨立樣本t檢驗;腎絞痛疼痛程度組間差異比較采用重復測量方差分析;60 min補救性鎮痛率及不良反應發生率以例(%)描述,采用2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后腎絞痛持續時間比較

干預后,試驗組患者治療后腎絞痛持續時間短于對照組,經比較差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者腎絞痛持續時間比較

2.2 兩組患者干預60 min內不同時間的NRS評分比較

兩組患者隨著干預時間推進,NRS評分呈現下降趨勢,試驗組下降速度更快,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者干預60 min內不同時間的NRS評分比較

2.3 兩組患者60 min補救性鎮痛率的比較

對照組60 min補救性鎮痛率高于試驗組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者60 min補救性鎮痛率的比較 例(%)

2.4 兩組患者干預24 h內不良反應發生率

干預后,試驗組2例患者出現惡心,發生率為4.35%;對照組6例出現惡心、3例頭暈,發生率為18.75%,經比較,2=4.715,P=0.030,差異有統計學意義?；颊甙Y狀輕微,均未進行特殊處理,在自行休息后好轉。

3 討論

3.1 急性腎絞痛重度疼痛患者藥物治療的局限性

泌尿系統結石疼痛的主要原因多由于輸尿管梗阻后尿流不暢,導致輸尿管蠕動加強和擴張,引發平滑肌急性痙攣所致,急性發作時通常表現為腎絞痛,疼痛程度劇烈,需在短時間內給予有效鎮痛,因此快速緩解疼痛是腎絞痛患者的管理目標之一[21]。根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[13],針對泌尿系統結石腎絞痛的治療,主要包括3類藥物,即非甾體抗炎藥、阿片類鎮痛藥和解痙藥,首選非甾體抗炎藥,其中吲哚美辛是一種常用的非甾體抗炎藥;解痙藥是泌尿系統結石伴腎絞痛急癥期的基本治療藥物之一,其作用為擴張內臟平滑肌,促進結石排出,其中間苯三酚較其他解痙藥物安全有效[22-24]。但上述藥物應用中,起效時間在用藥30 min內,導致重度疼痛患者短時間內不能緩解疼痛程度,因此患者短時間疼痛緩解效果不佳。

3.2 階梯式耳穴貼壓鎮痛模式在急性腎絞痛患者重度疼痛鎮痛中起到輔助效果

耳穴貼壓療法可以作為多模式治療(包括鎮痛藥物和輔助措施[11])的一部分來治療急性疼痛,以便更好地緩解急性疼痛。《靈樞》《證治準繩》中記載耳與十二經絡、臟腑聯系密切,耳廓的血管壁內含豐富的交感神經、副交感神經及迷走神經等,刺激耳穴可通過上行于耳的經絡對人體五臟六腑起到一定調節作用,一方面通過調整肌張力,促進痙攣的肌肉松弛;另一方面能緩解因炎性介質刺激而引起的疼痛[8],達到快速解痙止痛的的目的?；诖?本研究試驗組在采用吲哚美辛和間苯三酚解痙止痛的基礎上,聯合應用階梯式耳穴貼壓鎮痛模式,結果發現,患者治療后腎絞痛持續時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.001);兩組患者的NRS評分在時間和組間存在交互作用,隨著干預時間推進,NRS評分呈現下降趨勢,試驗組下降速度更快,差異有統計學意義(P<0.001);60 min補救性鎮痛率試驗組低于對照組,差異有統計學意義(P=0.040);試驗組患者干預24 h內不良反應發生率低于對照組,差異有統計學意義(P=0.030)。說明階梯式耳穴貼壓鎮痛模式在急性腎絞痛患者重度疼痛鎮痛中起到輔助效果。分析可能原因,在急性腎絞痛患者治療過程中根據不同時間給予NRS評估,并根據NRS評分行階梯式耳穴貼壓鎮痛,在藥物短時間內未起效前,耳穴貼壓輔助鎮痛,選用直壓和對壓泄法的按壓手法,刺激神門、交感、皮質下等疼痛要穴,影響腦垂體-腎上腺皮質系統,以快速防止神經系統對隨后可能放大疼痛刺激的敏感化,從而有效緩解疼痛程度,在疼痛緩解同時,藥物鎮痛開始起效,疼痛程度進一步有效緩解;當NRS<6分后,藥物鎮痛仍然有效基礎上,僅給予耳穴貼壓輔助鎮痛后,有利于鎮痛效果維持,從而降低了60 min補救性鎮痛率;同時耳穴貼壓神門穴具有安神鎮靜止嘔之效,交感穴可緩解因迷走神經興奮而產生的惡心嘔吐,皮質下具有調節高級神經中樞功能的功效[25],進而緩解疼痛引起不良反應。